Introduzione
Il lattato è una sostanza normalmente prodotta dall’organismo umano. La sua concentrazione nel sangue può tuttavia aumentare in occasione di esercizio fisico intenso, specifiche malattie, alterazioni metaboliche o assunzione di alcuni farmaci e sostanze.
Si parla generalmente di iperlattatemia quando il lattato supera circa 2 mmol/L. L’acidosi lattica è invece caratterizzata dall’associazione tra un aumento significativo del lattato, spesso pari o superiore a 4-5 mmol/L, e un’acidosi metabolica. I criteri numerici possono variare leggermente tra laboratori e contesti clinici.
Un pH del sangue inferiore a 7,35 indica acidemia, cioè una riduzione del pH, ma non è sufficiente da solo per diagnosticare un’acidosi lattica. Allo stesso modo, un lattato elevato non implica necessariamente che il sangue sia già diventato acido.
Le forme di tipo A e di tipo B non sono distinte dalla concentrazione del lattato, ma dal meccanismo prevalente:
- nel tipo A è presente una ridotta ossigenazione o perfusione dei tessuti;
- nel tipo B l’accumulo avviene senza una chiara ipossia generalizzata, per esempio a causa di farmaci, malattie del fegato, tumori o disturbi metabolici.
Le forme severe possono essere fatali. Il rischio dipende soprattutto dalla causa, dalle condizioni generali del paziente, dalla compromissione degli organi e dall’andamento del lattato nel tempo, non soltanto dal singolo valore misurato.
Cause
Il lattato è un normale prodotto del metabolismo e, in condizioni fisiologiche, viene utilizzato e trasformato principalmente attraverso il fegato e, in misura minore, i reni. Il fegato può impiegarlo per produrre nuovamente glucosio attraverso il processo di gluconeogenesi.
Il lattato viene prodotto da numerosi tessuti e cellule, tra cui:
- pelle,
- globuli rossi,
- cervello,
- muscoli,
- tratto gastrointestinale.
L’attività fisica intensa causa, per esempio, un aumento temporaneo della produzione muscolare di lattato, senza provocare difficoltà in un organismo sano. La produzione di lattato non avviene soltanto quando manca ossigeno: può aumentare anche in presenza di ossigenazione adeguata, quando la glicolisi e la richiesta energetica sono particolarmente elevate.
Un’eccessiva quantità di lattato circolante può derivare da due condizioni, che possono coesistere:
- aumento della produzione;
- diminuzione dello smaltimento, detta anche riduzione della clearance.
L’accumulo si verifica quando la produzione supera la capacità dell’organismo, soprattutto del fegato, di utilizzare il lattato. Può essere osservato, per esempio, in caso di:
- gravi convulsioni, che aumentano temporaneamente la produzione, soprattutto se associate a una ridotta capacità di smaltimento dovuta a condizioni come:
- effetti di farmaci, sostanze o intossicazioni, tra cui:
- alcol, soprattutto in presenza di malnutrizione o malattie del fegato,
- paracetamolo in particolari condizioni di uso prolungato o intossicazione, per esempio Tachipirina,
- metformina, soprattutto in caso di accumulo dovuto a insufficienza renale acuta o sovradosaggio,
- cocaina e altre sostanze stimolanti,
- alcuni anestetici e farmaci sedativi,
- isoniazide,
- acido valproico,
- sulfasalazina.
L’acidosi lattica di tipo A è dovuta prevalentemente a un apporto di ossigeno insufficiente rispetto alle necessità dei tessuti, spesso per un ridotto afflusso di sangue o per una grave compromissione respiratoria. Gli esempi comprendono:
- gli stati di shock, come lo shock settico, cardiogeno, ipovolemico od ostruttivo;
- grave carenza di ossigeno nel sangue;
- ischemia regionale, quando un’ostruzione o un altro problema vascolare impedisce al sangue di raggiungere un tessuto, come nell’ischemia intestinale o di un arto;
- arresto cardiaco;
- convulsioni prolungate e intensa attività muscolare, comprese alcune forme gravi di brividi da ipotermia.
L’acidosi lattica di tipo B si sviluppa senza una chiara ipoperfusione generalizzata. Può essere associata a:
- gravi malattie del fegato,
- tumori maligni, soprattutto alcune neoplasie ematologiche,
- farmaci e sostanze, tra cui metformina, epinefrina, altri farmaci beta-adrenergici e alcol,
- nutrizione parenterale in presenza di specifiche carenze nutrizionali,
- HIV o alcuni farmaci impiegati nel suo trattamento,
- carenza di tiamina,
- malattie mitocondriali e altri rari disturbi congeniti del metabolismo,
- gravi traumi,
- esercizio fisico molto intenso, con aumento solitamente transitorio del lattato,
- chetoacidosi diabetica.
La sepsi può determinare un aumento del lattato attraverso più meccanismi e non sempre rientra nettamente in una sola categoria.
Esiste infine la rara acidosi D-lattica, osservata soprattutto nelle persone con sindrome dell’intestino corto e colon ancora funzionante, per esempio dopo estese resezioni o alcuni bypass intestinali. I carboidrati non assorbiti vengono fermentati dai batteri del colon, che producono D-lattato. Questa sostanza può accumularsi e causare acidosi ed episodi neurologici, come confusione, difficoltà nel parlare e andatura instabile. I comuni esami del lattato misurano prevalentemente la forma L e possono quindi non rilevarla.
Shutterstock/Bacsica
Acidosi lattica da metformina
La metformina è un farmaco antidiabetico efficace e ampiamente utilizzato. Può essere prescritta come trattamento iniziale o insieme ad altri medicinali nel diabete di tipo 2, in base alle caratteristiche del paziente, alle malattie cardiovascolari o renali associate e agli obiettivi terapeutici. Trova inoltre impiego in alcune persone con insulino-resistenza o sindrome dell’ovaio policistico, ma non è un farmaco dimagrante destinato all’uso indiscriminato.
L’acidosi lattica associata alla metformina è estremamente rara, ma potenzialmente grave. Si verifica soprattutto quando il farmaco si accumula a causa di insufficienza renale acuta o sovradosaggio, oppure in presenza di altri fattori come disidratazione importante, sepsi, shock, grave carenza di ossigeno, insufficienza epatica o consumo eccessivo di alcol.
La funzione renale deve essere controllata prima e durante la terapia. La metformina è controindicata in caso di funzionalità renale gravemente ridotta e può richiedere una riduzione della dose o una sospensione temporanea in altre situazioni a rischio, secondo le indicazioni del medico.
Una persona che assume metformina e sviluppa marcata debolezza, vomito persistente, dolore addominale, difficoltà respiratoria, sonnolenza, confusione o un improvviso peggioramento delle condizioni generali deve richiedere rapidamente assistenza medica, soprattutto se è disidratata o presenta una malattia acuta.
Sintomi
L’insorgenza dell’acidosi può essere rapida oppure svilupparsi progressivamente nell’arco di ore o giorni. Non esistono sintomi specifici, perché le manifestazioni dipendono soprattutto dalla causa e dalla gravità.
Le forme severe si osservano spesso in pazienti in condizioni critiche e possono essere caratterizzate da:
- valori di pressione del sangue estremamente bassi,
- stato mentale alterato,
- ridotta o assente produzione di urina, detta oliguria,
- respiro accelerato, detto tachipnea, spesso anche profondo,
- febbre o temperatura corporea bassa in caso di infezione,
- confusione, sonnolenza o perdita di coscienza.
Diagnosi
La diagnosi di acidosi lattica richiede due passaggi: dimostrare l’aumento del lattato e dell’acidità del sangue e, contemporaneamente, individuarne rapidamente la causa. Un valore elevato non deve essere interpretato da solo: può comparire temporaneamente dopo uno sforzo intenso, una convulsione o la somministrazione di alcuni farmaci, mentre un’acidosi grave può dipendere anche da meccanismi diversi dal lattato.
Valutazione clinica
Il medico valuta innanzitutto respirazione, pressione, frequenza cardiaca, temperatura, stato di coscienza, produzione di urina e segni di ridotta perfusione, come estremità fredde o alterazione del colorito cutaneo. L’anamnesi ricerca possibili infezioni, emorragie, malattie cardiache, respiratorie, renali o epatiche, diabete, convulsioni, esercizio estremo, interventi intestinali e possibili esposizioni a farmaci, alcol o sostanze tossiche.
È importante riferire tutti i medicinali assunti, compresi metformina, farmaci per l’HIV, salicilati, acido valproico, isoniazide e prodotti acquistati senza ricetta. Quando il paziente non è cosciente o non riesce a rispondere, queste informazioni vengono raccolte dai familiari, dai soccorritori o dalla documentazione disponibile.
Esami normalmente necessari
Gli accertamenti principali comprendono:
- misurazione del lattato nel sangue;
- emogasanalisi, arteriosa o venosa a seconda del contesto, per valutare pH, bicarbonato e compenso respiratorio;
- elettroliti, glucosio, funzionalità renale ed epatica;
- calcolo del gap anionico, preferibilmente corretto in base all’albumina, per inquadrare il tipo di acidosi metabolica;
- emocromo e altri esami scelti in base alla possibile causa.
Un lattato venoso normale rende improbabile un’iperlattatemia significativa. Se il valore venoso è elevato o il quadro clinico è grave, può essere indicata una conferma arteriosa. Il campione deve essere raccolto e analizzato correttamente, perché attività muscolare, ripetuta chiusura del pugno, stasi prolungata con il laccio o ritardi nell’analisi possono alterare il risultato.
La misurazione viene spesso ripetuta nelle prime ore. L’andamento del lattato, del pH e delle condizioni cliniche aiuta a capire se il trattamento sta correggendo la causa. Non è però necessario ottenere una rapida normalizzazione del lattato in ogni situazione, né il dato deve essere usato come unico indicatore della risposta terapeutica.
Accertamenti per individuare la causa
Gli altri esami dipendono dai sintomi e dal contesto. Possono comprendere emocolture e altri test microbiologici se si sospetta un’infezione, chetoni nel sangue in caso di possibile chetoacidosi diabetica, elettrocardiogramma e marcatori cardiaci, esami tossicologici o dosaggio di specifici farmaci.
Radiografie, ecografia, tomografia computerizzata o altre indagini di imaging non sono esami di routine per il lattato elevato. Vengono richiesti quando servono a identificare condizioni come polmonite, emorragia interna, embolia, ischemia intestinale, ostruzione vascolare o un focolaio infettivo da trattare urgentemente.
La diagnosi differenziale comprende altre cause di acidosi metabolica, tra cui chetoacidosi, insufficienza renale, perdita di bicarbonato dall’intestino o dai reni e intossicazioni. Possono inoltre coesistere più disturbi acido-base, rendendo il pH apparentemente meno alterato del previsto.
Nei pazienti con intestino corto, episodi neurologici e acidosi inspiegata, può essere necessario un esame specifico per il D-lattato. Questo test è riservato a casi selezionati, perché il comune dosaggio del lattato rileva soprattutto la forma L.
Quando serve una valutazione urgente o specialistica
Un lattato elevato associato a pressione molto bassa, difficoltà respiratoria, alterazione dello stato di coscienza, riduzione dell’urina, dolore intenso, sospetta sepsi, ischemia, intossicazione o grave acidemia richiede valutazione immediata in pronto soccorso. Le forme più severe vengono gestite da un’équipe multidisciplinare e possono richiedere il ricovero in terapia intensiva, con il coinvolgimento di rianimatore, nefrologo, tossicologo, infettivologo, chirurgo o altri specialisti in base alla causa.
Cura
Gli obiettivi della cura sono ripristinare un’adeguata ossigenazione e circolazione, correggere la causa dell’accumulo di lattato, sostenere gli organi compromessi e controllare nel tempo pH e lattato. Non esiste un farmaco unico capace di curare tutte le forme di acidosi lattica: il trattamento varia in base al meccanismo responsabile.
L’acidosi lattica clinicamente significativa è generalmente un problema ospedaliero e le forme severe rappresentano un’emergenza. Il trattamento viene iniziato senza attendere il risultato di ogni esame quando sono presenti shock, sepsi, ischemia, insufficienza respiratoria o sospetta intossicazione.
Stabilizzazione e trattamento della causa
La priorità è sostenere le funzioni vitali. L’ossigenazione viene somministrata quando è presente ipossiemia; nei casi più gravi può essere necessaria la ventilazione assistita. In presenza di disidratazione, emorragia o shock possono essere somministrati liquidi per via endovenosa, sangue o emoderivati. Un eccesso di liquidi può tuttavia peggiorare l’insufficienza cardiaca, respiratoria o renale, perciò la quantità viene adattata alla risposta del paziente.
Se la pressione resta troppo bassa nonostante un’adeguata somministrazione di liquidi, possono essere necessari farmaci vasopressori per mantenere la perfusione degli organi. Questi medicinali richiedono monitoraggio intensivo.
Il trattamento specifico può comprendere:
- antibiotici e controllo del focolaio infettivo nella sepsi;
- arresto dell’emorragia e trasfusioni quando indicate;
- ripristino urgente del flusso sanguigno in caso di ischemia intestinale o di un arto;
- trattamento di arresto cardiaco, insufficienza cardiaca o respiratoria;
- interruzione delle convulsioni prolungate;
- sospensione del farmaco o della sostanza responsabile e impiego di eventuali antidoti;
- somministrazione di tiamina quando una sua carenza è sospetta, per esempio in presenza di grave malnutrizione o consumo cronico eccessivo di alcol.
I trattamenti vengono rivalutati attraverso pressione, stato di coscienza, diuresi, perfusione periferica e misurazioni ripetute di lattato, pH ed elettroliti.
Bicarbonato di sodio
Il sodio bicarbonato non elimina la causa dell’acidosi lattica e non viene somministrato di routine. Nello shock settico con acidosi dovuta a ipoperfusione non ha dimostrato di migliorare stabilmente la circolazione o di ridurre la necessità di vasopressori.
Può essere preso in considerazione in situazioni selezionate, come un’acidemia metabolica molto grave associata a insufficienza renale acuta, specifiche intossicazioni o condizioni nelle quali gli effetti dell’acidità minacciano la funzione cardiaca. La decisione spetta ai medici che gestiscono il paziente in ambiente monitorato.
Un uso non appropriato può causare sovraccarico di sodio e liquidi, aumento dell’anidride carbonica, riduzione del calcio ionizzato, alterazioni del potassio e una correzione eccessiva del pH.
Dialisi e trattamenti extracorporei
La dialisi non viene impiegata di routine con il solo obiettivo di rimuovere il lattato, perché è essenziale bloccarne la produzione trattando la causa. Può però essere necessaria in presenza di grave insufficienza renale, acidemia refrattaria, sovraccarico di liquidi o alcune intossicazioni.
Rappresenta un trattamento importante nell’intossicazione grave o nell’accumulo di metformina, soprattutto in presenza di shock, insufficienza renale, alterazione della coscienza, pH estremamente basso, lattato molto elevato o mancata risposta alle misure di supporto. Quando possibile, l’emodialisi intermittente è spesso la tecnica iniziale preferita perché rimuove efficacemente la metformina e corregge l’acidosi; nei pazienti troppo instabili possono essere utilizzate tecniche continue. Dopo il trattamento è necessario continuare a controllare lattato e pH, perché può verificarsi una nuova alterazione.
Acidosi D-lattica
Nell’acidosi D-lattica il trattamento acuto può includere liquidi, correzione prudente dell’acidosi e temporanea riduzione dei carboidrati assunti per bocca. Nei casi ricorrenti, un’équipe esperta in nutrizione clinica può adattare la dieta e valutare antibiotici intestinali per modificare la flora responsabile della produzione di D-lattato. Le prove disponibili sono limitate e la terapia deve essere personalizzata, perché un’eccessiva restrizione alimentare può favorire malnutrizione e carenze.
Stile di vita e prevenzione
Lo stile di vita non può correggere un episodio acuto e non deve ritardare il ricorso alle cure. Per ridurre il rischio è utile mantenere un’idratazione adeguata, evitare l’abuso di alcol e assumere i farmaci esattamente come prescritti.
Chi utilizza metformina dovrebbe effettuare i controlli della funzione renale indicati dal medico e chiedere istruzioni su come comportarsi durante vomito, diarrea, febbre, disidratazione o altre malattie acute. Non bisogna modificare autonomamente la terapia abituale, ma in presenza di sintomi compatibili con acidosi o di un grave peggioramento è necessario richiedere assistenza urgente e comunicare subito l’assunzione del farmaco.
L’aumento transitorio del lattato dopo un esercizio intenso è fisiologico e si risolve generalmente con il recupero. Debolezza sproporzionata, svenimento, dolore toracico, difficoltà respiratoria, confusione o malessere persistente durante o dopo lo sforzo richiedono invece una valutazione medica.
Prognosi e controlli
La prognosi dipende soprattutto dalla causa, dalla rapidità con cui può essere corretta e dalla presenza di shock o insufficienza degli organi. Anche la persistenza o l’aumento del lattato durante il trattamento può segnalare che il problema non è ancora sotto controllo, ma nessun singolo valore consente da solo di prevedere l’esito.
Dopo la stabilizzazione possono essere necessari controlli della funzione renale, epatica, cardiaca o respiratoria e una revisione della terapia farmacologica. Chi ha avuto un episodio associato a metformina, una malattia metabolica o un’acidosi D-lattica dovrebbe essere seguito dallo specialista appropriato prima di riprendere o modificare i trattamenti.
Fonti e bibliografia
- Lactic Acidosis – Christopher D. Foucher; Robert E. Tubben
Tutti gli aggiornamenti su salute, alimentazione e benessere.
