Tenosinovite (mano, spalla, piede, polso, …): sintomi e rimedi

Introduzione

La tenosinovite è un processo infiammatorio o irritativo della guaina sinoviale che riveste alcuni tendini e ne facilita lo scorrimento. In alcune forme, come il dito a scatto e la tenosinovite di De Quervain, prevalgono l’ispessimento e il restringimento del canale in cui decorre il tendine.

Come emerge dal termine stesso, la tenosinovite viene distinta dalla tendinite vera e propria, condizione in cui è interessato soprattutto il tendine e non la relativa guaina. I due problemi possono tuttavia coesistere e produrre un quadro clinico simile.

La tenosinovite può insorgere in modo:

• acuto e improvviso, per esempio in seguito a un trauma o a un’infezione;
• graduale, in relazione a sovraccarico, malattie infiammatorie o restringimento della guaina tendinea.

Le cause più frequenti o rilevanti di tenosinovite sono:

• stress meccanico acuto in seguito a un trauma;
• sollecitazioni meccaniche eccessive o ripetute nel tempo, durante alcune attività lavorative, sportive o quotidiane;
• patologie come infezioni, malattie reumatologiche, autoimmuni o metaboliche;
• forme idiopatiche, nelle quali non viene identificata una causa precisa.

Le sedi più spesso colpite comprendono:

• mano;
• polso;
• caviglia e piede.

Nella spalla una vera tenosinovite può interessare soprattutto la porzione del tendine del capo lungo del bicipite dotata di guaina sinoviale. I disturbi della cuffia dei rotatori sono invece più correttamente definiti tendinopatie.

Shutterstock/Jo Panuwat D

Il quadro clinico può essere caratterizzato da:

• dolore che aumenta con i movimenti che coinvolgono il tendine;
• gonfiore della zona interessata;
• arrossamento e calore locale, soprattutto nelle forme acute o infettive;
• limitazione funzionale;
• sensazione di debolezza e, se sono coinvolti o compressi nervi vicini, formicolio.

Altri sintomi più specifici possono emergere in base alla zona anatomica colpita.

La diagnosi è spesso clinica, basata su anamnesi ed esame obiettivo. L’ecografia e altri accertamenti vengono utilizzati quando il quadro non è chiaro, i sintomi persistono o si sospettano complicanze, lesioni associate o una causa sistemica.

La cura dipende dalla sede e dalla causa. Nelle forme non infettive può comprendere riduzione temporanea delle attività dolorose, tutore in casi selezionati, farmaci analgesici o FANS, riabilitazione e, per alcune tenosinoviti, corticosteroidi locali. La chirurgia è riservata soprattutto ai casi persistenti con restringimento meccanico o danno tendineo. Le forme infettive richiedono invece una valutazione urgente, antibiotici e spesso un drenaggio chirurgico.

Cenni di anatomia

Il tendine è una struttura anatomica formata da tessuto connettivo di tipo fibroso che, continuandosi alle fibre muscolari, ne permette l’inserzione a livello di un capo osseo: in altre parole funge da collegamento tra muscolo e osso.

Esempio di tenosinovite nella mano (Shutterstock/VectorMine)

Grazie alla sua funzione permette alla forza che si sviluppa con la contrazione muscolare di esercitare una trazione su un capo osseo e consentire un determinato movimento.

Volendo descrivere un esempio, si pensi al tendine del muscolo bicipite del braccio, che contribuisce alla flessione dell’avambraccio.

La guaina sinoviale è una struttura connettivale protettiva presente attorno ad alcuni tendini. Attraverso il liquido sinoviale ne facilita lo scorrimento durante il movimento.

Questo liquido riduce l’attrito e contribuisce alla nutrizione delle strutture tendinee. Non tutti i tendini possiedono però una vera guaina sinoviale: alcuni, come il tendine d’Achille, sono circondati da tessuti di scorrimento differenti.

Cause

La tenosinovite è un processo relativamente frequente alla cui base possono esservi diverse cause. Tra le più importanti si ritrovano:

• stress meccanico del tendine, soprattutto se ripetuto nel tempo, oppure traumi acuti; questo tipo di sollecitazione può essere associato ad alcune attività sportive, lavorative o quotidiane;
• patologie i cui processi infiammatori coinvolgono secondariamente la guaina sinoviale di alcuni tendini, come:
  • infezioni, soprattutto batteriche e, più raramente, micobatteriche o fungine;
  • malattie reumatiche o autoimmuni come l’artrite reumatoide, il lupus, l’artrite psoriasica, la polimialgia reumatica e altre patologie infiammatorie;
  • condizioni associate a una maggiore probabilità di disturbi tendinei, come il diabete, la gotta e l’artrosi;
• cause idiopatiche, quando non è possibile riconoscere un fattore preciso alla base del problema.

Sintomi

Il quadro clinico di una tenosinovite è dominato dai sintomi tipici di un processo infiammatorio muscolo-scheletrico e tende a coinvolgere soprattutto alcune sedi, quali:

• mano;
• polso;
• caviglia e piede.

Una tenosinovite può svilupparsi anche a livello di altri tendini dotati di guaina sinoviale, per esempio nell’avambraccio o attorno alla caviglia. Nella spalla può interessare la guaina del capo lungo del bicipite.

Dal punto di vista generale, i sintomi possibili sono:

• dolore:
  • in genere si accentua durante i movimenti che richiedono l’attivazione del tendine colpito;
  • può essere accompagnato da rigidità, talvolta più evidente al mattino nelle forme associate a una malattia infiammatoria;
  • può essere lieve a riposo e comparire o peggiorare quando il tendine viene sollecitato o sottoposto a pressione;
• tumefazione ed edema della zona coinvolta;
• arrossamento e calore della cute soprastante, più comuni nelle forme acute e infettive;
• limitazione funzionale, con difficoltà a svolgere movimenti e attività quotidiane come afferrare un oggetto, camminare o salire le scale;
• sensazione di debolezza muscolare, spesso dovuta al dolore e alla ridotta capacità di utilizzare normalmente il tendine;
• formicolio o alterazioni della sensibilità, che non sono sintomi tipici della sola tenosinovite e possono indicare irritazione o compressione di un nervo vicino.

Tenosinovite della mano

La tenosinovite stenosante della mano coinvolge in particolare i tendini flessori delle dita e prende anche il nome di “dito a scatto”. L’ispessimento del tendine e il restringimento della puleggia attraverso cui scorre possono causare uno scatto o un blocco durante la flessione e l’estensione del dito.

Possono presentarsi:

• dolore e tumefazione alla base del dito;
• un piccolo nodulo sensibile lungo il percorso del tendine;
• difficoltà a piegare o raddrizzare il dito;
• blocco del dito in posizione flessa, talvolta da correggere con l’altra mano;
• rigidità più evidente al risveglio.

Il dito a scatto può presentarsi insieme alla sindrome del tunnel carpale ed è più frequente nelle persone con diabete o alcune malattie reumatiche.

Tenosinovite del polso

Una delle forme più note che interessano il polso è la tenosinovite stenosante di De Quervain, localizzata sul lato del pollice.

I tendini coinvolti sono quelli dei muscoli:

• abduttore lungo del pollice, che contribuisce ad allontanare il pollice dalle altre dita;
• estensore breve del pollice, che contribuisce alla sua estensione.

In questa condizione il canale fibroso in cui scorrono i tendini si restringe e i tessuti possono ispessirsi, rendendo dolorosi i movimenti del pollice e del polso.

Il dolore si concentra in genere alla base del pollice e può aumentare afferrando, strizzando, ruotando il polso o sollevando un peso. Può inoltre comparire gonfiore locale e risultare più difficile svolgere le normali azioni di presa.

La condizione può limitare le attività quotidiane, ma nella maggior parte dei casi può essere trattata senza conseguenze permanenti. Una valutazione medica è indicata se il dolore persiste, peggiora o impedisce l’uso della mano.

Tenosinovite della spalla

Nella spalla una vera tenosinovite può interessare soprattutto la guaina sinoviale del tendine del capo lungo del bicipite. Può provocare dolore nella parte anteriore della spalla, accentuato dal sollevamento del braccio, dalla flessione del gomito o dalla rotazione dell’avambraccio.

I tendini della cuffia dei rotatori sono:

• tendine del muscolo sovraspinato;
• tendine del muscolo infraspinato;
• tendine del muscolo piccolo rotondo;
• tendine del muscolo sottoscapolare.

Questi tendini non sono normalmente circondati da una guaina sinoviale paragonabile a quella della mano. Quando sono coinvolti, si parla quindi più correttamente di tendinopatia della cuffia dei rotatori, talvolta associata a borsite, calcificazioni o lesioni tendinee.

Poiché dolore e limitazione della spalla possono dipendere da numerose condizioni, la diagnosi deve distinguere la tenosinovite del bicipite dalle tendinopatie della cuffia, dalle lesioni traumatiche e dai problemi articolari. L’intervento chirurgico viene preso in considerazione soltanto in casi selezionati, per esempio in presenza di lesioni importanti o sintomi persistenti nonostante un trattamento conservativo adeguato.

Tenosinovite del piede

Nel piede e nella caviglia la tenosinovite può coinvolgere diversi tendini dotati di guaina sinoviale, tra cui:

• i tendini dei muscoli flessori ed estensori delle dita;
• il tendine del muscolo tibiale posteriore;
• il tendine del tibiale anteriore;
• i tendini dei muscoli peronieri.

Il tendine d’Achille non possiede una vera guaina sinoviale. Il suo disturbo viene pertanto definito tendinopatia achillea o, quando è interessato il tessuto circostante, paratendinopatia, anziché tenosinovite.

Questi problemi possono comparire in presenza di sovraccarico, traumi, alterazioni dell’appoggio del piede, malattie reumatiche o calzature non adatte.

I sintomi sono perlopiù sovrapponibili a quelli delle altre tenosinoviti, ma la limitazione funzionale coinvolge il piede o la caviglia e può tradursi in difficoltà nel camminare, correre, saltare o mantenersi sulle punte.

Quando rivolgersi al medico

È opportuno consultare il Medico di Medicina Generale se il dolore non migliora dopo alcuni giorni di riduzione delle attività, tende a ripresentarsi, limita i movimenti oppure è accompagnato da gonfiore persistente. In base alla sede e alla causa sospettata può essere indicata una valutazione ortopedica, fisiatrica, reumatologica o da parte di uno specialista della mano.

È invece necessaria una valutazione urgente in presenza di:

• dolore intenso, gonfiore, arrossamento o calore comparsi rapidamente;
• febbre, brividi o malessere generale;
• ferita, puntura, morso o iniezione recente nella zona interessata;
• dito diffusamente gonfio, mantenuto piegato e molto doloroso quando si tenta di raddrizzarlo;
• impossibilità improvvisa a muovere una parte del corpo dopo un trauma;
• perdita di forza, sensibilità o alterazioni del colore della mano o del piede.

Questi segni possono indicare un’infezione, una rottura tendinea, una frattura o un problema neurologico o vascolare che non deve essere trattato soltanto con rimedi domestici.

Diagnosi

La diagnosi di tenosinovite parte dalla valutazione clinica. Non esiste un unico esame valido per tutte le sedi e per tutte le cause: gli accertamenti vengono scelti in base ai sintomi, alla durata del problema e all’eventuale sospetto di infezione, trauma o malattia sistemica.

Anamnesi ed esame obiettivo

Durante l’anamnesi il medico ricostruisce l’inizio e l’andamento dei disturbi. In particolare può chiedere informazioni su:

• traumi, ferite, punture, morsi o interventi recenti;
• movimenti ripetitivi e attività lavorative, sportive o domestiche;
• sede, intensità e durata del dolore;
• presenza di scatti, blocchi, rigidità o gonfiore;
• febbre, malessere o altri sintomi generali;
• diabete, gotta, malattie reumatiche o autoimmuni;
• farmaci assunti e precedenti trattamenti.

L’esame obiettivo comprende l’ispezione della zona, la palpazione lungo il percorso del tendine e la valutazione dei movimenti attivi e passivi. Il medico verifica inoltre forza, sensibilità, circolazione e presenza di eventuali noduli, scatti o blocchi meccanici.

Alcune manovre possono sostenere il sospetto di forme specifiche, come il dito a scatto o la tenosinovite di De Quervain, ma il loro risultato deve essere interpretato insieme agli altri reperti e non è sufficiente, da solo, per formulare la diagnosi.

Nel sospetto di tenosinovite infettiva dei flessori della mano assumono particolare importanza il gonfiore diffuso del dito, la posizione semiflessa, il dolore lungo la guaina e il dolore marcato quando il dito viene esteso passivamente. La presenza di questi segni richiede una valutazione specialistica urgente.

Esami strumentali

Nelle forme tipiche e non complicate gli esami strumentali possono non essere necessari.

• L’ecografia è utile quando la diagnosi clinica è incerta o i sintomi persistono. Permette di osservare il tendine durante il movimento e può evidenziare liquido nella guaina, ispessimento dei tessuti, alterazioni del tendine o aumento della vascolarizzazione. Può inoltre guidare un’eventuale infiltrazione, soprattutto nelle sedi anatomiche più complesse.
• La radiografia non mostra bene la guaina tendinea e non è un esame di routine per confermare la tenosinovite. Può però essere indicata dopo un trauma o per ricercare una frattura, corpi estranei, calcificazioni, artrosi o altre alterazioni ossee e articolari.
• La risonanza magnetica è riservata soprattutto ai casi dubbi, profondi o complessi, quando si sospettano lesioni tendinee associate, quando occorre valutare l’estensione di un processo o prima di alcuni interventi chirurgici. Di norma non è necessaria nelle forme tipiche di dito a scatto o tenosinovite di De Quervain.

Esami di laboratorio e sospetto di infezione

Gli esami del sangue non sono richiesti di routine nelle forme da sovraccarico o stenosanti.

Se si sospetta un’infezione possono essere prescritti emocromo, leucociti, PCR e altri indici di infiammazione. Risultati normali, soprattutto nelle fasi iniziali, non escludono però con certezza un’infezione della guaina.

Quando sono presenti liquido, pus o tessuti sospetti, il prelievo per coltura e antibiogramma aiuta a identificare il microrganismo e a scegliere l’antibiotico. Questi accertamenti vengono eseguiti in ambiente specialistico e non devono ritardare l’inizio delle cure urgenti quando il sospetto clinico è elevato.

Se il quadro suggerisce una malattia reumatica, autoimmune o da deposito di cristalli, il medico può richiedere esami mirati. Non è invece indicato eseguire indiscriminatamente pannelli di autoanticorpi in assenza di sintomi compatibili.

Diagnosi differenziale

La valutazione serve anche a distinguere la tenosinovite da condizioni che possono produrre sintomi simili, tra cui:

• tendinopatie prive di coinvolgimento della guaina;
• artrosi o artrite;
• borsite, distorsione o lesione di muscoli e legamenti;
• compressione di un nervo, come nella sindrome del tunnel carpale;
• fratture e microfratture;
• gotta e altre malattie da deposito di cristalli;
• cellulite, ascessi, osteomielite o miosite;
• rottura parziale o completa del tendine.

Una tenosinovite può anche essere una manifestazione di un’altra malattia, per esempio un’artrite infiammatoria. In questi casi la diagnosi deve comprendere sia il problema locale sia la condizione che lo ha provocato.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre dolore e gonfiore, recuperare lo scorrimento del tendine e la funzione della parte interessata, correggere i fattori che mantengono il disturbo e prevenire rigidità, recidive o danni tendinei. Il trattamento varia in base alla sede, alla causa, alla gravità e alla presenza di infezione o di una malattia sistemica.

Riduzione del carico e tutori

Nelle forme non infettive il primo passo consiste di solito nel ridurre temporaneamente i movimenti che provocano dolore. Si parla di riposo relativo: non è sempre necessario interrompere ogni attività e un’immobilizzazione prolungata può favorire rigidità e perdita di forza.

Un tutore può essere utile per periodi limitati in alcune condizioni. Nella tenosinovite di De Quervain, per esempio, può mantenere a riposo polso e pollice; nel dito a scatto può limitare i movimenti che causano il blocco. Il modello e la durata di utilizzo devono essere adattati al singolo caso, perché un tutore non adeguato o troppo stretto può aumentare dolore, gonfiore o compressione dei nervi.

Il ghiaccio, avvolto in un panno e applicato per brevi periodi, può offrire un sollievo temporaneo nelle fasi dolorose. Non deve essere applicato direttamente sulla pelle né utilizzato in presenza di sensibilità o circolazione ridotte.

Farmaci per il dolore

I FANS, sotto forma di gel o compresse, possono ridurre il dolore nel breve periodo. Non risolvono però da soli un restringimento meccanico della guaina e non sono adatti a tutti.

I prodotti locali possono essere preferibili quando la zona è superficiale e circoscritta, perché comportano in genere una minore esposizione dell’intero organismo. I FANS per bocca devono essere utilizzati alla dose minima efficace e per il periodo più breve possibile, dopo aver considerato il rischio di irritazione o sanguinamento gastrointestinale, danno renale, ritenzione di liquidi ed eventi cardiovascolari.

È necessario chiedere consiglio al medico o al farmacista soprattutto in caso di ulcera, malattie renali, cardiache o epatiche, terapia anticoagulante, gravidanza, età avanzata o assunzione di altri FANS. Non bisogna associare più antinfiammatori senza indicazione medica.

Il paracetamolo può essere preso in considerazione come analgesico quando i FANS non sono indicati, anche se non agisce direttamente sull’infiammazione. Deve essere usato rispettando le dosi raccomandate, con particolare cautela nelle persone con malattie del fegato o consumo elevato di alcol.

Infiltrazioni di corticosteroidi

Le infiltrazioni di corticosteroidi nella guaina o nel compartimento tendineo sono un trattamento consolidato per alcune forme, in particolare il dito a scatto e la tenosinovite di De Quervain. Possono ridurre dolore e ispessimento e, in molti pazienti, evitare l’intervento chirurgico. La risposta non è tuttavia garantita e il disturbo può ripresentarsi.

L’iniezione deve essere eseguita da un professionista esperto evitando di introdurre il farmaco direttamente nel tendine. L’ecografia può essere utile se l’anatomia è complessa, se una precedente infiltrazione non ha funzionato o se è necessario aumentare la precisione della procedura.

I possibili effetti indesiderati comprendono aumento transitorio del dolore, lividi, assottigliamento o variazione di colore della pelle, perdita di tessuto adiposo locale e temporaneo aumento della glicemia nelle persone con diabete. Infezione e rottura tendinea sono rare, ma il rischio può crescere con infiltrazioni ripetute o tecnicamente inappropriate.

Le infiltrazioni non devono essere eseguite in presenza di un’infezione sospetta o accertata. Occorre inoltre informare il medico in caso di diabete non controllato, terapia anticoagulante, gravidanza o allergie ai farmaci utilizzati.

I corticosteroidi sistemici, come il prednisone, non rappresentano un trattamento di routine per le comuni tenosinoviti da sovraccarico o stenosanti. Possono trovare indicazione quando la tenosinovite fa parte di una malattia infiammatoria sistemica, secondo il piano terapeutico dello specialista.

Fisioterapia e recupero funzionale

La fisioterapia o la terapia della mano possono essere utili quando persistono rigidità, debolezza o difficoltà nelle attività quotidiane. Il programma può comprendere esercizi graduali di mobilità, recupero della forza, educazione al carico e correzione dei gesti che mantengono il problema.

Gli esercizi devono essere adattati alla fase clinica. Forzare un tendine molto doloroso o infiammato può peggiorare i sintomi, mentre un’immobilità eccessiva può favorire rigidità e perdita di funzione. Nelle forme infettive gli esercizi vengono iniziati soltanto dopo il controllo dell’infezione e secondo le indicazioni del chirurgo e del fisioterapista.

Trattamento della causa

Quando la tenosinovite è associata ad artrite reumatoide, artrite psoriasica, gotta o un’altra malattia sistemica, è necessario trattare anche la patologia di base. La sola terapia locale può infatti offrire un beneficio incompleto o temporaneo. La gestione viene concordata con il medico di famiglia e, quando necessario, con il reumatologo.

In caso di diabete, un buon controllo della glicemia può contribuire alla salute dei tessuti e ridurre il rischio di complicanze, pur non garantendo da solo la risoluzione della tenosinovite.

Tenosinovite infettiva

La tenosinovite infettiva, soprattutto quella dei flessori delle dita, è un’urgenza. Non deve essere trattata con il solo riposo, con FANS o con infiltrazioni.

La cura prevede una rapida valutazione in ospedale, antibiotici somministrati inizialmente per via endovenosa e una consulenza chirurgica. Nella maggior parte dei casi è necessario irrigare e drenare la guaina tendinea per rimuovere il materiale infetto. Solo alcune forme molto iniziali e lievi possono essere osservate con antibiotici e stretto monitoraggio specialistico.

Ritardare il trattamento può causare aderenze, rigidità, necrosi, rottura del tendine e diffusione dell’infezione. La scelta dell’antibiotico viene adattata alla causa probabile, alle colture e alle condizioni del paziente.

Chirurgia

L’intervento chirurgico viene preso in considerazione nelle forme stenosanti quando dolore, scatto o blocco persistono nonostante un adeguato trattamento conservativo, oppure quando la limitazione funzionale è marcata.

Nel dito a scatto e nella tenosinovite di De Quervain l’obiettivo è aprire il tratto ristretto che ostacola lo scorrimento del tendine. In altre sedi può essere necessario rimuovere tessuto sinoviale patologico, riparare una lesione o liberare il tendine da aderenze.

La chirurgia offre spesso un miglioramento significativo, ma comporta rischi quali infezione, cicatrice dolorosa, rigidità, lesione dei nervi vicini, instabilità o persistenza dei sintomi. La scelta dipende dall’impatto del disturbo, dalla risposta alle cure precedenti e dalle condizioni generali della persona.

Trattamenti non standard

Le iniezioni di plasma ricco di piastrine, cellule staminali e altre terapie biologiche non sono trattamenti standard per le comuni tenosinoviti. Le evidenze disponibili non permettono di raccomandarle di routine e non devono sostituire opzioni meglio validate o la cura urgente di un’infezione.

Stile di vita e prevenzione delle recidive

Può essere utile distribuire meglio i carichi, alternare le attività, inserire pause e correggere impugnature, postura o tecnica sportiva. Gli strumenti di lavoro e le calzature devono essere adeguati alla persona e all’attività svolta.

Una volta ridotto il dolore, il ritorno alle attività dovrebbe avvenire gradualmente. Non esiste un unico esercizio preventivo adatto a tutti: il programma dipende dal tendine coinvolto e dovrebbe essere personalizzato se il disturbo tende a ripresentarsi.

È opportuno ricontattare il medico se i sintomi peggiorano, non migliorano con il trattamento concordato, ricompaiono frequentemente o compaiono febbre, arrossamento crescente, perdita di sensibilità, debolezza marcata o impossibilità a muovere la parte interessata.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill);
• MedScape