Spalla congelata (capsulite adesiva): sintomi e rimedi

Introduzione

Per “spalla congelata” (in inglese “frozen shoulder”) s’intende una condizione di dolore alla spalla che si associa a rigidità e, conseguentemente, alla difficoltà di movimento.

In ambito medico si parla più correttamente di capsulite adesiva. Si stima che interessi circa il 2-5% della popolazione, soprattutto tra i 40 e i 65 anni, con una maggiore frequenza nel sesso femminile.

La limitazione riguarda sia i movimenti attivi, eseguiti volontariamente, sia quelli passivi, nei quali il braccio viene mobilizzato dal medico. Uno dei segni più caratteristici è la marcata riduzione della rotazione esterna della spalla; con il tempo possono diventare difficili anche l’abduzione, cioè l’allontanamento del braccio dal tronco, e gli altri movimenti.

Dolore durante il movimento di abduzione (Shutterstock/Pepermpro)n

La condizione può interessare entrambe le spalle, in genere in momenti diversi, ma più spesso coinvolge un solo lato. La dominanza del braccio non è un elemento utile per formulare la diagnosi.

Le cause non sono ancora state identificate con certezza. Sono tuttavia riconosciuti alcuni fattori associati a un aumento del rischio:

• pregresso trauma, frattura o intervento chirurgico agli arti superiori;
• immobilizzazione prolungata della spalla;
• diabete mellito;
• malattie della tiroide, compresi ipertiroidismo e ipotiroidismo;
• morbo di Parkinson e alcune altre malattie neurologiche;
• alcune malattie cardiovascolari e alterazioni dei grassi nel sangue.

Nella capsula che avvolge l’articolazione gleno-omerale si sviluppano alterazioni infiammatorie e fibrotiche. La capsula diventa più spessa, rigida e retratta, limitando progressivamente la mobilità. I meccanismi precisi non sono però ancora completamente chiariti.

Il quadro clinico si sviluppa di solito gradualmente nell’arco di settimane o mesi. I sintomi principali sono:

• dolore, spesso più intenso durante la notte e nei movimenti improvvisi;
• progressiva limitazione della mobilità, particolarmente evidente nella rotazione esterna e nell’elevazione del braccio.

La diagnosi è soprattutto clinica e si basa sulla storia dei sintomi e sull’esame della spalla. La radiografia può essere utile per escludere artrosi, calcificazioni, fratture o altre cause di rigidità. Ecografia e risonanza magnetica non sono generalmente necessarie nei casi tipici, ma possono essere richieste quando la diagnosi è incerta o si sospetta un’altra patologia.

Il trattamento mira a controllare il dolore, conservare o recuperare il movimento e ridurre l’impatto sulle attività quotidiane. Può comprendere esercizi e fisioterapia, farmaci analgesici e, soprattutto nelle fasi iniziali dolorose, infiltrazioni articolari di corticosteroidi. Le procedure invasive sono riservate ai casi persistenti che non rispondono a un adeguato trattamento conservativo.

La maggior parte delle persone migliora nel tempo, ma il recupero può richiedere mesi o anni e non è sempre completo. Una parte dei pazienti conserva una certa rigidità o un lieve dolore residuo.

Cenni di anatomia

La spalla è un complesso articolare che collega l’arto superiore al tronco. La sua articolazione principale, chiamata gleno-omerale, è un’enartrosi, cioè un’articolazione “a sfera”, formata dalla testa dell’omero e dalla cavità glenoidea della scapola.

Il complesso della spalla comprende 3 ossa:

• scapola;
• clavicola;
• omero, con la sua parte superiore chiamata testa omerale.

Shutterstock/Pepermpron

Ossa, legamenti, tendini, muscoli e superfici di scorrimento collaborano a formare il complesso della spalla, che comprende:

• articolazione scapolo-omerale, detta anche gleno-omerale;
• articolazione scapolo-toracica, cioè lo scorrimento funzionale della scapola sulla parete toracica;
• articolazione sterno-clavicolare;
• articolazione acromion-clavicolare;
• spazio di scorrimento sotto-deltoideo e sotto-acromiale.

Grazie alla sua anatomia, la spalla può compiere numerosi movimenti nello spazio, tra cui:

• adduzione, ovvero l’avvicinamento dell’arto superiore al tronco;
• abduzione, ovvero l’allontanamento dell’arto dal tronco;
• flessione ed estensione;
• rotazione interna ed esterna.

Cause

La capsulite adesiva può avere un’origine:

• primaria o idiopatica, quando compare senza una causa locale chiaramente identificabile;
• secondaria, quando segue un trauma, una frattura, un intervento chirurgico, un periodo di immobilizzazione o un’altra patologia della spalla.

Alcune condizioni sistemiche aumentano inoltre il rischio di svilupparla o possono associarsi a un decorso più prolungato:

• diabete mellito;
• ipertiroidismo o ipotiroidismo;
• morbo di Parkinson e alcune altre malattie neurologiche;
• alcune malattie cardiovascolari.

Artrite, artrosi, malattie della colonna cervicale e malattie autoimmuni, come il lupus o l’artrite reumatoide, possono causare dolore e rigidità simili e devono quindi essere considerate nella diagnosi differenziale.

Il meccanismo più condiviso prevede una fase infiammatoria della capsula articolare, seguita da un processo di fibrosi e retrazione. La capsula diventa progressivamente più spessa e meno elastica, riducendo la possibilità di movimento dell’articolazione. Il termine “adesiva” è tradizionale, ma la rigidità non dipende necessariamente dalla presenza di vere aderenze diffuse.

Sintomi

Il quadro clinico della spalla congelata è caratterizzato soprattutto da:

• dolore profondo alla spalla, spesso percepito nella parte esterna del braccio e generalmente non esteso oltre il gomito; può peggiorare durante la notte, quando ci si appoggia sul lato interessato o in seguito a movimenti improvvisi;
• limitazione funzionale progressiva, che rende difficili gesti come pettinarsi, vestirsi, allacciare il reggiseno, prendere un oggetto da uno scaffale o portare la mano dietro la schiena;
• riduzione dei movimenti attivi e passivi, particolarmente evidente nella rotazione esterna e successivamente nell’elevazione e nell’abduzione del braccio;
• possibile riduzione della forza dovuta soprattutto al dolore e al minor utilizzo dell’arto.

Gonfiore marcato, arrossamento, lividi, deformità della spalla, formicolio persistente o perdita di sensibilità non sono manifestazioni tipiche della capsulite adesiva. Se compaiono, soprattutto dopo un trauma o insieme a febbre e malessere, è necessaria una valutazione medica per escludere altre cause.

Decorso

I sintomi progrediscono in genere lentamente e le diverse fasi possono sovrapporsi. Il decorso viene tradizionalmente descritto in tre periodi:

1. Fase dolorosa o di congelamento: il dolore aumenta gradualmente, spesso disturba il sonno e la mobilità comincia a ridursi.
2. Fase rigida: il dolore può attenuarsi, ma la limitazione dei movimenti diventa più evidente e interferisce con le normali attività.
3. Fase di recupero o scongelamento: la mobilità migliora lentamente, anche se tempi ed entità del recupero variano molto da persona a persona.

Non tutti i pazienti attraversano fasi nettamente distinguibili e le durate non possono essere previste con precisione.

Può guarire da sola?

In molti pazienti dolore e rigidità migliorano spontaneamente, ma il processo può richiedere diversi mesi o alcuni anni. La guarigione completa non è garantita: una parte delle persone conserva una limitazione del movimento o sintomi lievi. Un trattamento tempestivo può aiutare a controllare il dolore e a recuperare più rapidamente le attività quotidiane.

Complicazioni

Essendo la spalla un’articolazione fondamentale nella fisiologia di tutto l’arto superiore, i sintomi di una capsulite adesiva possono interferire notevolmente con l’attività lavorativa e con le normali attività quotidiane come mangiare, vestirsi, guidare o eseguire le faccende domestiche.

Diagnosi

La diagnosi di spalla congelata è principalmente clinica. Non esiste un singolo esame di laboratorio o di imaging capace, da solo, di confermare la condizione. Il medico deve riconoscere il caratteristico insieme di dolore progressivo e rigidità, verificando contemporaneamente che non vi siano spiegazioni alternative.

Anamnesi ed esame della spalla

Durante l’anamnesi il medico chiede quando sono iniziati i sintomi, come si sono evoluti e quali attività risultano difficili. Vengono inoltre valutati eventuali traumi, interventi chirurgici, periodi di immobilizzazione, precedenti problemi alla spalla e condizioni associate, come diabete e malattie della tiroide.

L’esame obiettivo comprende l’osservazione di entrambe le spalle e la valutazione dei movimenti:

• attivi, compiuti direttamente dal paziente;
• passivi, eseguiti dal medico mentre il paziente rilassa il braccio.

Nella capsulite adesiva entrambi risultano limitati. La perdita sproporzionata della rotazione esterna passiva è uno dei reperti più caratteristici. Il medico valuta anche la forza, nei limiti consentiti dal dolore, la mobilità della scapola, la colonna cervicale, i riflessi, la sensibilità e la circolazione dell’arto.

Esami strumentali

La radiografia non mostra direttamente la capsulite e non permette di misurare in modo affidabile il volume dell’articolazione. Può però essere richiesta, soprattutto se il quadro non è tipico, per escludere artrosi gleno-omerale, fratture, lussazioni, calcificazioni, necrosi della testa omerale e altre alterazioni ossee.

L’ecografia può valutare i tendini della cuffia dei rotatori e identificare condizioni come borsiti o tendinopatie. La risonanza magnetica può mostrare alterazioni compatibili con la capsulite, ma né l’ecografia né la risonanza devono essere usate da sole per formulare la diagnosi. Nei casi tipici non sono esami di routine e vengono riservate soprattutto a dubbi diagnostici, sintomi atipici, traumi o sospette lesioni associate.

Esami del sangue

Gli esami del sangue non diagnosticano la capsulite adesiva e non sono necessari di routine. Il medico può richiedere glicemia o emoglobina glicata per verificare la presenza o il controllo del diabete e gli esami della funzione tiroidea quando anamnesi, sintomi o fattori di rischio lo rendono opportuno. Altri accertamenti sono indicati solo se si sospettano infezioni, malattie infiammatorie o altre condizioni sistemiche.

Diagnosi differenziale e invio allo specialista

Il medico deve distinguere la spalla congelata da artrosi, lesioni o tendinopatie della cuffia dei rotatori, tendinite calcifica, patologie cervicali, conseguenze di traumi e malattie infiammatorie. Una lesione isolata della cuffia limita spesso soprattutto il movimento attivo, mentre quello passivo rimane relativamente conservato: nella capsulite, invece, sono ridotti entrambi.

Una valutazione ortopedica o fisiatrica è indicata quando la diagnosi è incerta, il dolore o la disabilità sono importanti, non si osserva un miglioramento con il trattamento iniziale oppure si stanno considerando infiltrazioni o procedure invasive. È necessaria una valutazione rapida in presenza di febbre, spalla rossa e gonfia, deformità o dolore dopo un trauma, massa, dimagrimento inspiegato, precedente tumore, debolezza progressiva, perdita di sensibilità o dolore continuo non influenzato dai movimenti.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono ridurre il dolore, preservare o recuperare la mobilità e consentire il ritorno alle normali attività. La terapia viene adattata alla fase della malattia, all’intensità dei sintomi, alle condizioni generali e alle esigenze del paziente. Nella maggior parte dei casi si inizia con misure conservative; infiltrazioni e procedure invasive vengono valutate in modo graduale.

Informazione, esercizio e fisioterapia

Comprendere che il decorso può essere lento aiuta a definire aspettative realistiche. L’immobilità completa non è raccomandata, perché può favorire ulteriore rigidità. È invece utile continuare a muovere delicatamente il braccio entro limiti tollerabili.

La fisioterapia può comprendere esercizi terapeutici, stretching, mobilizzazioni articolari e lavoro sui muscoli della scapola e della cuffia dei rotatori. L’intensità deve essere adeguata alla fase clinica:

• quando il dolore è elevato si privilegiano movimenti dolci, evitando stiramenti vigorosi;
• quando il dolore diminuisce si può aumentare gradualmente il lavoro sulla mobilità;
• gli esercizi di rinforzo vengono introdotti progressivamente, senza provocare riacutizzazioni persistenti.

La fisioterapia può migliorare funzione e movimento, soprattutto se associata a un programma domiciliare ben spiegato. Forzare ripetutamente la spalla oltre il dolore non accelera necessariamente il recupero e può aggravare temporaneamente i sintomi. Dopo un’infiltrazione o una procedura invasiva, la riabilitazione viene spesso utilizzata per mantenere il movimento ottenuto.

Farmaci per il dolore

Il paracetamolo può essere impiegato per alleviare il dolore, rispettando dosi e intervalli indicati dal medico o nel foglio illustrativo. Occorre particolare cautela in presenza di malattie del fegato, consumo elevato di alcol o assunzione contemporanea di altri medicinali contenenti paracetamolo.

I FANS, come ibuprofene o ketoprofene, possono ridurre temporaneamente dolore e infiammazione, ma non modificano con certezza la durata della malattia. Devono essere usati alla dose minima efficace e per il tempo più breve possibile. Possono causare problemi gastrici, renali e cardiovascolari e interagire con anticoagulanti e altri farmaci. Non sono adatti a tutti, in particolare in caso di ulcera, insufficienza renale, alcune cardiopatie o gravidanza.

I corticosteroidi assunti per bocca non sono un trattamento abituale: possono offrire un beneficio temporaneo, ma comportano effetti indesiderati sistemici e risultano generalmente meno favorevoli rispetto all’infiltrazione locale. Gli analgesici oppioidi non sono raccomandati di routine e, se eccezionalmente necessari, devono essere prescritti per periodi brevi a causa del rischio di sonnolenza, stipsi, tolleranza e dipendenza.

Infiltrazioni di corticosteroidi

Le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi possono essere proposte soprattutto nella fase iniziale dolorosa. In media riducono il dolore e migliorano la funzione più rapidamente rispetto alla sola attesa o alla sola fisioterapia, ma il vantaggio tende a essere maggiore nei primi mesi e non garantisce una guarigione definitiva.

L’infiltrazione può essere eseguita da un professionista formato utilizzando riferimenti anatomici oppure, in casi selezionati, con guida ecografica. La guida ecografica aumenta la precisione, ma non è dimostrato che migliori sempre il risultato clinico.

Gli effetti indesiderati comprendono dolore transitorio dopo l’iniezione, arrossamento del volto e, raramente, infezione o danno ai tessuti. Nelle persone con diabete la glicemia può aumentare temporaneamente e deve essere controllata secondo le indicazioni del medico. Il numero e la frequenza delle infiltrazioni devono essere valutati individualmente, evitando ripetizioni non necessarie.

Idrodilatazione e altri trattamenti

L’idrodilatazione consiste nell’iniettare nell’articolazione un volume di liquido, generalmente insieme a corticosteroide e anestetico locale, per distendere la capsula. Può offrire un ulteriore miglioramento a breve termine del dolore e della mobilità, ma le tecniche utilizzate variano e non esiste un consenso univoco sulla sua superiorità rispetto a un’infiltrazione di volume ridotto. È quindi una possibilità per casi selezionati, da discutere con lo specialista.

Il blocco del nervo sovrascapolare può essere considerato da personale esperto quando il dolore rimane importante nonostante le misure iniziali. Offre soprattutto un controllo sintomatico e non elimina direttamente la retrazione della capsula.

TENS, laser, onde d’urto e altre terapie fisiche possono produrre in alcuni pazienti un sollievo temporaneo, ma le evidenze sono variabili e non sostituiscono esercizio, fisioterapia e trattamenti medici appropriati. Le infiltrazioni di acido ialuronico o plasma ricco di piastrine non sono considerate trattamenti standard di prima scelta, perché non è stata dimostrata una superiorità affidabile rispetto alle opzioni consolidate.

Manipolazione e chirurgia

Le procedure invasive non costituiscono la prima scelta. Possono essere valutate quando dolore e rigidità continuano a limitare gravemente la vita quotidiana nonostante alcuni mesi di trattamento conservativo adeguato. La decisione deve essere condivisa con un ortopedico esperto, tenendo conto anche del fatto che il vantaggio a lungo termine rispetto alle cure non chirurgiche non è sempre evidente.

• Manipolazione sotto anestesia: la spalla viene mobilizzata in modo controllato mentre il paziente è sottoposto ad anestesia, generalmente generale. Può accelerare il recupero in alcuni casi, ma comporta rischi come fratture, lussazioni e lesioni di tendini, nervi o cartilagine.
• Rilasciamento capsulare artroscopico: attraverso piccoli accessi chirurgici vengono incise le parti retratte della capsula. Permette un trattamento controllato e la valutazione diretta dell’articolazione, ma comporta i rischi dell’anestesia e della chirurgia, tra cui infezione, sanguinamento, lesioni nervose e rigidità persistente.

Dopo queste procedure è necessaria una riabilitazione tempestiva e personalizzata per mantenere la mobilità ottenuta. L’intervento non garantisce un recupero completo e deve essere riservato ai casi nei quali i potenziali benefici superano i rischi.

Stile di vita e gestione quotidiana

È consigliabile mantenere le normali attività compatibili con il dolore, evitando temporaneamente movimenti bruschi, lavori ripetuti sopra la testa e sollevamento di carichi pesanti. Durante il sonno può aiutare sostenere il braccio con un cuscino ed evitare di coricarsi sulla spalla dolorante.

Impacchi caldi prima degli esercizi possono facilitare il rilassamento e il movimento; il freddo può invece ridurre temporaneamente il dolore dopo un’attività. Il beneficio è soggettivo e occorre proteggere la pelle, limitando ogni applicazione a brevi periodi. Massaggi o manipolazioni casalinghe energiche non sono raccomandati.

Nelle persone con diabete è importante curare il controllo della glicemia, anche perché la capsulite può essere più resistente e le infiltrazioni di corticosteroidi possono aumentare temporaneamente i valori. Nessun rimedio casalingo o integratore ha dimostrato di poter sciogliere la capsula o sostituire la valutazione medica e la riabilitazione.

Follow-up e quando rivolgersi al medico

Il recupero deve essere controllato periodicamente valutando dolore, sonno, autonomia e mobilità. È opportuno rivolgersi nuovamente al medico se i sintomi peggiorano, gli esercizi provocano una riacutizzazione duratura, compaiono effetti indesiderati dei farmaci oppure non si osserva alcun progresso dopo un periodo ragionevole di trattamento.

Una valutazione urgente è necessaria in presenza di febbre, arrossamento e gonfiore della spalla, dolore intenso dopo un trauma, deformità, improvvisa perdita di forza, alterazioni persistenti della sensibilità o dolore associato a sintomi toracici. Nella maggior parte dei casi si osserva un miglioramento significativo, ma il recupero può richiedere molto tempo e una certa rigidità residua è possibile.

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier;
• MedScape