Spalla congelata (capsulite adesiva): sintomi e rimedi

Introduzione

Per “spalla congelata” (in inglese “frozen shoulder”) s’intende una condizione di dolore alla spalla che si associa a rigidità e, conseguentemente, alla difficoltà di movimento.

In ambito medico si parla più correttamente di capsulite adesiva e si tratta di una patologia che tende a colpire circa il 2% degli individui adulti tra i 40 e i 60 anni, con una predilezione per il sesso femminile rispetto a quello maschile.

I movimenti limitati della spalla si manifestano inizialmente durante l’abduzione, ovvero l’allontanamento dell’arto dal tronco, e persistono sia in fase attiva (quando il soggetto prova a muoverla volontariamente) che in fase passiva (quando il soggetto tiene l’arto in riposo e se lo lascia mobilizzare). Col passare del tempo la spalla sembrerà tuttavia “congelata”, poiché verranno ad essere limitati quasi tutti i movimenti possibili della spalla, con l’arto che rimane lasciato lungo il corpo senza riuscire a muoverlo.

Dolore durante il movimento di abduzione (Shutterstock/Pepermpro)n

Nonostante esista la possibilità che la patologia interessi entrambe le spalle, nella maggior parte dei casi ad essere colpita è la spalla non dominante, ovvero la sinistra in un destrimane e la destra in un individuo mancino.

Le cause che portano allo sviluppo della spalla congelata non sono ancora state identificate con certezza, ma sono stati individuati alcuni specifici fattori di rischio:

• Pregresso trauma agli arti superiori
• Immobilizzazione post-intervento chirurgico
• Diabete mellito e ipertiroidismo
• Artrite
• Malattie reumatologiche o autoimmuni
• Morbo di Parkinson
• Malattie polmonari croniche e coronaropatie

Qualunque sia la causa che ha portato alla sviluppo della patologia, ciò che si osserva è un processo infiammatorio che coinvolge principalmente la capsula articolare, che diventa più fibrotica, retraente e che riduce lo spazio articolare al suo interno. Compaiono in seguito anche diverse aderenze connettivali e del tessuto cicatriziale, che diventano i principali responsabili della ridotta mobilità articolare di tutto il cingolo scapolare.

Il quadro clinico della spalla congelata prevede la presenza di sintomi che si sviluppano molto lentamente, nel corso di diversi mesi o anni, e principalmente si osservano:

• Dolore, presente soprattutto nella fase iniziale acuta, che si presenta soprattutto al mattino e viene esacerbato dal movimento;
• Limitazione funzionale e riduzione dei movimenti del braccio, che inizialmente coinvolgono l’abduzione e l’extrarotazione, ma che progressivamente porta al blocco totale della spalla e del braccio (da qui il l’aggettivo “congelata”).

La diagnosi è essenzialmente clinica e si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo del medico, che dimostra la limitazione funzionale dell’arto coinvolto. Eventuali esami radiologici strumentali, come la radiografia o la risonanza magnetica nucleare, possono confermare la patologia o escluderla, in base alle eventuali alterazioni riscontrate.

Il trattamento della spalla congelata ha come obiettivi principali quelli di:

• Ridurre il dolore e i sintomi più fastidiosi
• Recuperare il più possibile la mobilità perduta.

Dal punto di vista terapeutico ci si avvale di una terapia farmacologica antidolorifica e antinfiammatoria e della fisioterapia con mobilizzazione della spalla che cerca di migliore il range del movimento articolare e di conservare il normale tono muscolare.

Nei casi più gravi e ormai cronicizzati che non rispondono più alla terapia medica è possibile una terapia chirurgica, che si avvale di manipolazioni “vigorose” sotto anestesia o veri e propri interventi in artroscopia mininvasiva che consentono il rilasciamento capsulare.

Se il trattamento viene perpetuato correttamente è possibile il recupero funzionale quasi completo della spalla nel corso di 1 o 2 anni.

Cenni di anatomia

La spalla, o più precisamente il “cingolo scapolare”, è una articolazione “a sfera” (enartrosi) che collega l’arto superiore, il braccio, al tronco, con il quale si articola.

La spalla è costituita da 3 ossa:

• scapola
• clavicola
• omero (con la sua parte superiore, chiamata testa omerale).

Shutterstock/Pepermpron

Queste ossa si articolano tra di loro mediante legamenti, tendini e altre strutture di sostegno, costituendo le seguenti articolazioni:

• Scapolo-omerale (anche detta gleno-omerale, dal nome della cavità glenoidea della scapola che si articola con la testa dell’omero);
• Sotto-deltoidea;
• Scapolo-toracica;
• Sterno-costo-clavicolare;
• Acromion-clavicolare.

Grazie alla sua anatomia, la spalla può compiere 3 principali movimenti nello spazio:

• Adduzione, ovvero l’avvicinamento dell’arto superiore al tronco;
• Abduzione, ovvero l’allontanamento dell’arto dal tronco;
• Rotazione dell’arto attorno al proprio asse.

Cause

La capsulite adesiva può avere un’origine:

• Primitiva, e quindi dipendere dall’alterazione di strutture proprie della spalla;
• Secondaria, quando si sviluppa in associazione e conseguentemente ad altre patologie, come:
  • Tubercolosi infettiva
  • Pregresso trauma agli arti superiori
  • Immobilizzazione post-intervento chirurgico
  • Diabete mellito
  • Condizione di ipertiroidismo
  • Artrite o artrosi
  • Malattie reumatologiche o autoimmuni, come il Lupus o l’artrite reumatoide
  • Alterazioni patologiche della colonna vertebrale cervicale
  • Morbo di Parkinson e altre malattie neurologiche
  • Malattie polmonari croniche
  • Malattie cardiache croniche e coronaropatie.

La teoria eziopatogenetica più condivisa ad oggi ipotizza che alla base della spalla congelata possa esserci

• un’iniziale infiammazione del cingolo scapolare
• a cui segue nel tempo la deposizione di tessuto cicatriziale a livello delle articolazioni della spalla,
• che progressivamente ne blocca ogni movimento nello spazio.

La capsula articolare risente dell’infiammazione acuta e poi cronica cui va incontro, iniziando a retrarsi e a diventare sempre più spessa, riducendo in ultimo lo spazio al suo interno.

Sempre a livello anatomico si osserva la comparsa di tenaci banderelle di tessuto connettivale (aderenze) e la riduzione del liquido sinoviale che normalmente permette la lubrificazione dei capi articolari e il loro corretto scorrimento senza attrito.

Sintomi

Il quadro clinico della spalla congelata è caratterizzato da una serie di sintomi più o meno specifici, quali ad esempio:

• Dolore acuto, trafittivo e particolarmente violento, che si presenta posteriormente alla spalla e tende ad irradiarsi anteriormente e lungo il braccio sino all’avambraccio omolaterale. Sono possibili riacutizzazioni durante la giornata che rendono mal sopportabile anche il riposo notturno se non si assume una qualche terapia antidolorifica o se si tende a riposare sul lato interessato;
• Edema e tumefazione (ovvero gonfiore) con arrossamento della spalla;
• Ematoma e lividi che si rendono evidenti per lo stravaso di sangue nel pannicolo sottocutaneo e nella cute (nei casi più gravi);
• Limitazione funzionale della spalla e dell’arto superiore, principalmente con l’incapacità di poter abdurre il braccio, ovvero poterlo allontanare dall’asse sagittale del corpo; nei casi particolarmente gravi è possibile che si sovrapponga una limitazione anche negli altri movimenti con l’arto che viene portato quasi a penzoloni di fianco al corpo, anche per una sovrapponibile perdita di forza e di tono muscolare;
• Deformazione della spalla che perde la sua fisiologica rotondità.
• Intorpidimento e parestesie (senso di formicolio) lungo il braccio e l’avambraccio che può irradiarsi sino alle dita della mano.

Decorso

Lo sviluppo di questi sintomi progredisce in genere molto lentamente nel corso di qualche settimana o addirittura di qualche mese.

In generale tutto il quadro clinico della spalla congelata passa attraverso diverse fasi:

1. Fase iniziale algica, che prevede la presenza di dolore acuto, ma con ancora la possibilità di movimento.
2. Fase adesiva, in cui il processo infiammatorio della capsulite raggiunge l’apice. Si assiste ad una progressiva perdita della capacità di movimento articolare sia in fase attiva che passiva nei riguardi dell’abduzione ed in parte dell’extra-rotazione del braccio rispetto al corpo; questa fase può svilupparsi nel corso di diversi mesi.
3. Fase di congelamento, in cui il dolore comincia a calare di intensità per il progressivo spegnimento dell’infiammazione, ma si giunge ad un blocco totale della capacità articolare di movimento della spalla (da qui il termine “congelata”); questa fase tende a persistere dai 6 ai 12 mesi e con l’assenza di movimento i muscoli coinvolti perdono tono muscolare e si indeboliscono rendendo più ardua l’effettiva ripresa funzionale.
4. Fase di scongelamento, ultima fase in cui la spalla recupera lentamente ma spesso completamente la normale mobilità articolare della spalla. Questa fase può durare da 12 mesi ai 3 anni.

Può guarire da sola?

In alcuni pazienti i sintomi tendono ad alleviarsi e addirittura a scomparire autonomamente, ma richiedendo talvolta anche 2-3 anni.

Complicazioni

Essendo la spalla un’articolazione fondamentale nella fisiologia di tutto l’arto superiore, i sintomi di una capsulite adesiva possono interferire notevolmente con l’attività lavorativa e con le normali attività quotidiane come mangiare, vestirsi, guidare o eseguire le faccende domestiche.

Diagnosi

La condizione di spalla congelata, nella maggior parte dei casi, è diagnosticabile sulla base dell’anamnesi e dell’osservazione clinica.

L’anamnesi consiste nella formulazione da parte del medico, di una serie di domande che mirano alla ricostruzione dell’intera storia clinica del paziente. In caso si sospetti la presenza di una spalla congelata sarà dirimente risalire a:

• Quando è insorto il dolore e con quali caratteristiche si presenta e soprattutto se inizialmente si associava ad una mobilità articolare conservata;
• Se si è associato un qualche trauma locale e qual è stata la sua dinamica;
• Presenza di pregressi interventi chirurgici di natura ortopedica a livello della spalla colpita;
• Presenza di una qualche patologia di tipo osteo-artro-muscolare;
• Presenza di patologie sottostanti;
• Assunzione di eventuali farmaci.

L’esame obiettivo permette il riconoscimento di tutti i sintomi riferiti dal paziente ed i segni clinici oggettivabili. Piuttosto importante sarà la verifica, da parte del medico, della capacità di movimento articolare del braccio, dimostrandone la riduzione sia in fase attiva che passiva.

Dal punto di vista strumentale si possono eseguire diversi esami radiologici, che permettono di confermare il sospetto clinico di spalla congelata o di escluderlo a favore di altre condizioni patologiche.

Nella maggior parte dei casi sarà possibile eseguire:

• Radiografia della spalla in più proiezioni: esame di primo livello che può rivelare una riduzione del volume articolare oltre ad altri reperti patologici.
• Risonanza magnetica: esame di secondo livello molto specifica nell’individuare eventuali lesioni dei tessuti molli che partecipano all’anatomia dell’articolazione (tendini, muscoli, legamenti, vasi sanguigni, nervi, …).

Cura

Il trattamento della spalla congelata prevede inizialmente una terapia medica farmacologica mirata ad alleviare e a risolvere i sintomi più fastidiosi come il dolore, che si basa sull’utilizzo di antinfiammatori e antidolorifici, quali:

• Antinfiammatori di tipo FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) come:
  • Ibuprofene (Brufen, Moment);
  • Ketoprofene;
  • Acido acetilsalicilico (Aspirina, Vivin C);
• Analgesici come il Paracetamolo (nome commerciale “Tachipirina” o “Pefalgan”) o Ketorolac (Toradol);
• Analgesici oppiacei in caso di dolore intenso;
• Infiltrazione intra-articolare di corticosteroidi, che permette un’azione locale antinfiammatoria altamente efficace; attenzione ad evitarne l’abuso poiché nel tempo può presentarsi una temibile complicanza come la necrosi avascolare ossea.

Oltre al controllo del dolore è opportuno mettere in atto anche altri accorgimenti terapeutici, quali

• Riposo assoluto per alcuni giorni della spalla e dell’arto coinvolto;
• Applicazione di borsa di acqua calda o acqua fredda sulle zone più doloranti, soprattutto nelle fasi acute;
• Fisioterapia: eseguita da personale specializzato (fisioterapista, fisiatra, ortopedico) permette di recuperare il tono muscolare e la corretta mobilità della spalla una volta terminata la fase acuta col dolore.

Nei casi più seri saranno certamente utili alcuni trattamenti fisici riabilitativi come la TENS, che rappresenta una metodica moderna utilizzata nella terapia del dolore, molto valida soprattutto nel trattare il dolore cronico che può svilupparsi nel corso del tempo e che non risponde più alla terapia farmacologica. La TENS fa uso di piccole scariche elettriche che stimolano le terminazioni nervose attraverso la cute, riducendo così la percezione del dolore da parte del soggetto.

Il ricorso alla chirurgia nel tentativo di risoluzione del problema è un’evenienza da considerare solo nei casi più gravi, quando nonostante anni di terapia medica e fisioterapia non si è riusciti ad arrivare ad una risoluzione della malattia.

Dal punto di vista chirurgico sarà possibile eseguire:

• Manipolazioni della spalla in anestesia (quasi sempre locale), per cercare di “forzare” l’eventuale tessuto cicatriziale che blocca le articolazioni e riacquisire una sufficiente mobilità articolare;
• Intervento in artroscopia mininvasivo, in cui si tenta un rilasciamento della capsula ormai retratta e fibrotica dopo un lungo periodo di infiammazione cronica.

Dopo un eventuale intervento chirurgico è assolutamente indispensabile continuare la terapia conservativa come la fisioterapia per poter arrivare ad un recupero funzionale completo.

Durante tutto il periodo di recupero andranno evitati i movimenti bruschi della spalla coinvolta e alcune attività lavorative che prevedono ad esempio il sollevamento di carichi pesanti (lo stesso vale per le attività sportive come il sollevamento dei pesi).

Nella maggior parte dei casi il ripristino pressochè completo della mobilità articolare della spalla avviene nel corso di 2 anni.

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier;
• MedScape