Lussazione alla spalla: cause, sintomi e cura

Introduzione

Una lussazione della spalla consiste nella fuoriuscita della testa dell’omero dalla cavità glenoidea della scapola, sua sede naturale (come si vede in figura).

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In caso di traumi più o meno violenti si verifica la lussazione nonostante i numerosi sistemi protettivi presenti in forma di di tendini, muscoli e legamenti, struttura che nel complesso prende il nome di cuffia dei rotatori.

La spalla è la sede di lussazione più frequente in caso di trauma e viene classificata in 4 diverse tipologie:

• Completa
• Parziale (chiamata sublussazione)
• Anteriore (la tipologia più frequente)
• Posteriore

Le cause di lussazione sono principalmente i traumi, tipicamente in forma di

• incidente stradale
• investimento
• caduta
• incidente sul lavoro
• aggressione o colluttazione
• pratica di sport di contatto quali lotta, arti marziali, calcio, rugby, basket, …
• lussazione “spontanea” su predisposizione legata a lussazioni pregresse.

In caso di lussazione alla spalla i sintomi caratteristici consistono in

• Dolore acuto e violento,
• Tumefazione con arrossamento locale
• Ematoma
• Limitazione dei movimenti della spalla e del braccio.

La diagnosi e la cura della lussazione sono momenti critici per prevenire l’instabilità cronica; un approccio tempestivo e basato sulle più recenti evidenze cliniche permette un recupero funzionale completo nella maggior parte dei pazienti.

La prognosi dipende essenzialmente dalla gravità del trauma occorso alla spalla e dal tipo di lussazione; nella maggior parte dei casi, col giusto e tempestivo trattamento, si recupera la completa funzionalità dell’articolazione senza complicazioni nel giro di 1 o 2 mesi.

Nelle forme più gravi, con lacerazioni delle strutture articolari o fratture ossee, o nelle forme che non guariscono perfettamente per trattamenti inadeguati, esiste la possibilità di soffrire di un’instabilità cronica dell’articolazione che può favorire lo sviluppo di recidive nel tempo. I soggetti al di sotto dei 30 anni sono più a rischio di recidiva rispetto ai soggetti anziani e spesso vengono sottoposti ad intervento chirurgico in un secondo momento proprio allo scopo di stabilizzare in modo definitivo l’articolazione della spalla.

Anatomia della spalla

La spalla viene più propriamente chiamata in medicina “cingolo scapolare” ed è una articolazione “a sfera” (enartrosi). Permette di unire l’arto superiore, e nello specifico il braccio, al tronco con il quale si articola.

La spalla è costituita da 3 ossa:

• scapola
• clavicola
• omero (con la sua parte superiore, chiamata testa).

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Queste ossa si articolano tra di loro mediante legamenti, tendini e altre strutture anatomiche, costituendo le seguenti articolazioni:

• Scapolo – omerale (anche detta gleno – omerale, dal nome della cavità glenoidea della scapola che si articola con la testa dell’omero)
• Sotto – deltoidea
• Scapolo – toracica
• Sterno – costo – clavicolare
• Acromion – clavicolare

Grazie alla sofisticata anatomia la spalla è in grado di muoversi nelle tre direzione dello spazio:

• Adduzione, ovvero l’avvicinamento dell’arto superiore al tronco
• Abduzione, ovvero l’allontanamento dell’arto dal tronco
• Rotazione dell’arto attorno al proprio asse

Cause

La lussazione della spalla si classifica in diverse tipologie:

• Completa: quando i capi ossei articolari perdono ogni contatto tra di loro
• Parziale: anche detta “sublussazione”, rappresenta la tipologia più frequente e si verifica quando i capi ossei articolari presentano tra di loro un contatto parziale
• Anteriore: quando la testa dell’omero lussata si sposta in avanti rispetto alla cavità glenoidea.
• Posteriore: rappresenta la tipologia più rara e più grave e si verifica quando la testa dell’omero si sposta posteriormente rispetto alla scapola

Tra tutte queste tipologie, la più frequente è rappresentata dalla forma parziale e anteriore che si presenta in quasi il 90% dei casi.

La principale e quasi unica causa di lussazione della spalla è il trauma, la cui dinamica prevede quasi invariabilmente una caduta con il braccio che si trova in extra-rotazione e più raramente in intra-rotazione; meno comunemente può essere conseguenza di un colpo diretto che proviene anteriormente o posteriormente rispetto alla spalla, ad esempio in caso di incidenti stradali, investimenti, cadute, incidente sul lavoro, aggressione o colluttazione.

Questi tipi di trauma possono verificarsi molto frequentemente durante la pratica di alcuni sport, soprattutto a scopo agonistico; tra quelli considerati a maggior rischio si annoverano:

• Lotta, arti marziali e altri sport di contatto
• Calcio
• Sci
• Rugby
• Basket
• Nuoto

Raramente è possibile osservare una lussazione alla spalla “spontanea”, che avviene cioè senza un trauma a fare da noxa patogena. Tale situazione si verifica nei soggetti che soffrono di instabilità ormai cronica dell’articolazione della spalla, creatasi a seguito di una pregressa lussazione o altro trauma, e nei pazienti che presentano patologie artro-muscolari a carico della spalla stessa.

Infine, la lussazione congenita della spalla rappresenta una evenienza molto rara, che si presenta per lassità e anomalie anatomiche delle strutture anatomiche che formano l’articolazione della spalla. Può essere in questi casi necessario un intervento chirurgico di correzione.

Sintomi

Il quadro clinico della lussazione alla spalla è corredato da una serie di sintomi più o meno specifici, quali:

• Dolore acuto, trafittivo e particolarmente violento, che si presenta posteriormente alla spalla e tende ad irradiarsi anteriormente e lungo il braccio sino all’avambraccio omolaterale. Il dolore è piuttosto continuo con riacutizzazioni durante il giorno; spesso rende quasi impossibile il riposo notturno, a meno di adeguata terapia antalgica
• Edema (gonfiore) e tumefazione, con arrossamento della spalla
• Ematoma e lividi che si rendono evidenti per lo stravaso di sangue nel pannicolo sottocutaneo e nella cute
• Limitazione funzionale (ovvero dei movimenti) della spalla e dell’arto superiore, che può essere quasi completa in base alla gravità del trauma accorso. Di solito l’arto viene portato a penzoloni con perdita della forza e del tono muscolare
• Deformazione della spalla che perde la sua fisiologica rotondità.
• Intorpidimento e parestesie (senso di formicolio) lungo il braccio e l’avambraccio che può irradiarsi sino alle dita della mano

Complicazioni

Tra le complicanze “meccaniche” che possono presentarsi in seguito alla lussazione della spalla si annoverano, in base alla gravità del trauma accorso:

• Rottura e distacco della cartilagine articolare della cavità glenoidea. La lussazione di spalla con distacco della sola cartilagine glenoidea, rappresenta l’evenienza più frequente nei soggetti giovani, ed in tale caso prende il nome specifico di “lesione di Bankart”.
• Lacerazione e distacco della capsula fibrosa articolare
• Lacerazione dei vasi sanguigni dell’articolazione con conseguente emorragia intra-articolare (evenienza che prende il nome di emartro)
• Distrazione ed eventuale lacerazione dei legamenti, dei tendini e delle fibre muscolari
• Fratture dei capi ossei articolari (scapola, clavicola e omero). In caso di frattura della testa omerale, oltre alla sua lussazione, si parla in gergo medico di “lesione di Hill – Sachs”, molto più frequente nella popolazione anziana a causa della maggiore fragilità ossea.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per una lussazione della spalla deve essere tempestivo e accurato, poiché una corretta valutazione iniziale è fondamentale per prevenire danni permanenti ai nervi o ai vasi sanguigni.

Esame clinico e anamnesi

Il medico inizia con una valutazione visiva: una spalla lussata presenta spesso una deformità caratteristica (segno della “spallina”), con una perdita della normale rotondità del profilo muscolare. Durante l’anamnesi, lo specialista indagherà la dinamica dell’incidente, l’intensità del dolore e l’eventuale presenza di episodi precedenti. Un passaggio cruciale è l’esame neurologico e vascolare: il medico verifica la sensibilità cutanea (in particolare sul muscolo deltoide per escludere lesioni del nervo ascellare) e la presenza del polso al polso, per assicurarsi che l’afflusso di sangue sia integro.

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Imaging diagnostico

Sebbene la diagnosi clinica sia spesso evidente, gli esami strumentali sono indispensabili per definire la direzione della lussazione e identificare lesioni associate:

• Radiografia (RX): È l’esame standard di primo livello. Viene eseguito in diverse proiezioni (antero-posteriore, ascellare o a “Y” scapolare) per confermare la posizione della testa dell’omero ed escludere fratture ossee concomitanti, frequenti soprattutto nei pazienti anziani.
• Ecografia (POCUS): In contesti di emergenza, l’ecografia “Point-of-Care” è sempre più utilizzata per una conferma immediata della lussazione e per monitorare l’avvenuta riduzione in tempo reale, riducendo l’esposizione alle radiazioni.
• Risonanza magnetica (RM): Viene solitamente richiesta in un secondo momento o in caso di instabilità ricorrente. È fondamentale per valutare i tessuti molli, come la cartilagine (lesione di Bankart) o i tendini della cuffia dei rotatori.
• Tomografia Computerizzata (TC): Risulta necessaria quando si sospettano perdite ossee significative della glena o della testa omerale, informazioni essenziali per pianificare un eventuale intervento chirurgico.

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Cura

L’obiettivo primario della cura è riportare l’articolazione nella sua sede anatomica riducendo al minimo il trauma per le strutture circostanti, alleviare il dolore e ripristinare la stabilità a lungo termine.

Riduzione della lussazione

La manovra di riduzione deve essere eseguita esclusivamente da personale medico esperto il prima possibile. Esistono diverse tecniche (come le manovre di Kocher, Stimson o Milch), scelte in base alle condizioni del paziente. Per facilitare la procedura e ridurre il dolore, si ricorre spesso a una sedazione cosciente o a un’anestesia locale intra-articolare. Una manovra eseguita correttamente porta a un immediato e drastico sollievo dal dolore. Dopo la riduzione, viene sempre eseguita una radiografia di controllo per verificare il corretto posizionamento osseo.

Gestione farmacologica e immobilizzazione

Subito dopo la riduzione, il protocollo prevede:

• Terapia farmacologica: Si utilizzano antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene, il ketoprofene o l’acido acetilsalicilico per gestire l’infiammazione. Il paracetamolo è indicato per il controllo del dolore, mentre in casi di sofferenza estrema possono essere prescritti analgesici oppiacei per brevi periodi.
• Immobilizzazione: La spalla viene stabilizzata con un tutore (generalmente in rotazione interna). La durata del bendaggio è oggi più breve rispetto al passato: le linee guida attuali suggeriscono spesso una durata di circa 1-2 settimane, per evitare l’eccessiva rigidità articolare, seguita da una mobilizzazione precoce protetta.

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico non è necessario per tutti, ma viene raccomandato in situazioni specifiche:

• Pazienti giovani e sportivi ad alto rischio di recidiva.
• Presenza di gravi lesioni dei tessuti molli (lesione di Bankart persistente).
• Fratture associate o danni significativi alla cuffia dei rotatori.

L’approccio d’elezione è l’artroscopia, una tecnica mini-invasiva che permette di riparare i legamenti con piccole incisioni. In casi di grave perdita ossea, si può optare per la chirurgia “a cielo aperto” (come l’intervento di Latarjet) per ricostruire la stabilità meccanica della spalla.

Riabilitazione e stile di vita

La fisioterapia è il pilastro della guarigione a lungo termine. Il percorso inizia con esercizi di mobilità passiva, seguiti dal rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola e della cuffia dei rotatori. L’obiettivo è rieducare i muscoli a “tenere” la spalla in sede durante i movimenti rapidi.

Consigli pratici per la vita quotidiana:

• Applicazione del freddo: Nelle prime 48-72 ore, il ghiaccio (applicato per 15-20 minuti ogni 3-4 ore) aiuta a ridurre edema e dolore.
• Postura e riposo: Durante il periodo di immobilizzazione, è consigliabile dormire in posizione semi-seduta o con un cuscino a sostegno del gomito per evitare tensioni notturne.
• Gradualità: Evitare sollevamenti pesanti o movimenti di rotazione esterna forzata (come lanciare una palla) per almeno 6-12 settimane, a seconda delle indicazioni dello specialista.
• Prevenzione: Una volta guariti, mantenere la muscolatura della spalla tonica è la migliore difesa contro nuove lussazioni.

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier
• Linee Guida della Società Italiana di Artroscopia, Ginocchio, Arto Superiore, Sport e Cartilagine (SIAGASCOT).