Lussazione alla spalla: cause, sintomi e cura

Introduzione

Una lussazione della spalla consiste nella fuoriuscita della testa dell’omero dalla cavità glenoidea della scapola, sua sede naturale (come si vede in figura).

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In caso di traumi più o meno violenti si verifica la lussazione nonostante i numerosi sistemi protettivi presenti in forma di di tendini, muscoli e legamenti, struttura che nel complesso prende il nome di cuffia dei rotatori.

La spalla è la sede di lussazione più frequente in caso di trauma e viene classificata in 4 diverse tipologie:

Completa
Parziale (chiamata sublussazione)
Anteriore (la tipologia più frequente)
Posteriore

Le cause di lussazione sono principalmente i traumi, tipicamente in forma di

incidente stradale
investimento
caduta
incidente sul lavoro
aggressione o colluttazione
pratica di sport di contatto quali lotta, arti marziali, calcio, rugby, basket, …
lussazione “spontanea” su predisposizione legata a lussazioni pregresse.

In caso di lussazione alla spalla i sintomi caratteristici consistono in

Dolore acuto e violento,
Tumefazione con arrossamento locale
Ematoma
Limitazione dei movimenti della spalla e del braccio.

La diagnosi è piuttosto agevole e condotta sulla base dell’osservazione clinica diretta da parte di uno specialista in Ortopedia, oltre che su esame obiettivo e palpazione della spalla. Per escludere o confermare eventuali lesioni vascolari, nervose o di altre strutture articolari, può rendersi necessaria l’esecuzione di radiografia, TC e risonanza magnetica.

La cura della lussazione della spalla consiste nella manovra di riduzione, che può essere eseguita in sedazione, potendo risultare dolorosa. Tale manovra consiste semplicemente nel riportare la testa omerale nella sua posizione naturale, all’interno della cavità glenoidea della scapola.

Nei casi più gravi, dopo traumi violenti che hanno provocato la lesione di strutture articolari o fratture ossee, si ricorre alla chirurgia, spesso approcciabile in artroscopia.

A questi approcci si accompagna una terapia medica volta ad alleviare la sintomatologia dolorosa e basata su farmaci antinfiammatori e antidolorifici, in casi selezionati anche eventualmente di analgesici oppiacei.

Dopo l’intervento o un trattamento conservativo il braccio viene immobilizzato tramite un tutore che deve essere portato per circa 2 settimane, dopo le quali si inizia un percorso di riabilitazione che prevede esercizi di fisioterapia condotti allo scopo di recuperare il tono muscolare e la naturale mobilità articolare.

La prognosi dipende essenzialmente dalla gravità del trauma occorso alla spalla e dal tipo di lussazione; nella maggior parte dei casi, col giusto e tempestivo trattamento, si recupera la completa funzionalità dell’articolazione senza complicazioni nel giro di 1 o 2 mesi

Nelle forme più gravi, con lacerazioni delle strutture articolari o fratture ossee, o nelle forme che non guariscono perfettamente per trattamenti inadeguati, esiste la possibilità di soffrire di un’instabilità cronica dell’articolazione che può favorire lo sviluppo di recidive nel tempo. I soggetti al di sotto dei 30 anni sono più a rischio di recidiva rispetto ai soggetti anziani e spesso vengono sottoposti ad intervento chirurgico in un secondo momento proprio allo scopo di stabilizzare in modo definitivo l’articolazione della spalla.

Anatomia della spalla

La spalla viene più propriamente chiamata in medicina “cingolo scapolare” ed è una articolazione “a sfera” (enartrosi). Permette di unire l’arto superiore, e nello specifico il braccio, al tronco con il quale si articola.

La spalla è costituita da 3 ossa:

scapola
clavicola
omero (con la sua parte superiore, chiamata testa).

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Queste ossa si articolano tra di loro mediante legamenti, tendini e altre strutture anatomiche, costituendo le seguenti articolazioni:

Scapolo – omerale (anche detta gleno – omerale, dal nome della cavità glenoidea della scapola che si articola con la testa dell’omero)
Sotto – deltoidea
Scapolo – toracica
Sterno – costo – clavicolare
Acromion – clavicolare

Grazie alla sofisticata anatomia la spalla è in grado di muoversi nelle tre direzione dello spazio:

Adduzione, ovvero l’avvicinamento dell’arto superiore al tronco
Abduzione, ovvero l’allontanamento dell’arto dal tronco
Rotazione dell’arto attorno al proprio asse

Cause

La lussazione della spalla si classifica in diverse tipologie:

Completa: quando i capi ossei articolari perdono ogni contatto tra di loro
Parziale: anche detta “sublussazione”, rappresenta la tipologia più frequente e si verifica quando i capi ossei articolari presentano tra di loro un contatto parziale
Anteriore: quando la testa dell’omero lussata si sposta in avanti rispetto alla cavità glenoidea.
Posteriore: rappresenta la tipologia più rara e più grave e si verifica quando la testa dell’omero si sposta posteriormente rispetto alla scapola

Tra tutte queste tipologie, la più frequente è rappresentata dalla forma parziale e anteriore che si presenta in quasi il 90% dei casi.

La principale e quasi unica causa di lussazione della spalla è il trauma, la cui dinamica prevede quasi invariabilmente una caduta con il braccio che si trova in extra-rotazione e più raramente in intra-rotazione; meno comunemente può essere conseguenza di un colpo diretto che proviene anteriormente o posteriormente rispetto alla spalla, ad esempio in caso di incidenti stradali, investimenti, cadute, incidente sul lavoro, aggressione o colluttazione.

Questi tipi di trauma possono verificarsi molto frequentemente durante la pratica di alcuni sport, soprattutto a scopo agonistico; tra quelli considerati a maggior rischio si annoverano:

Lotta, arti marziali e altri sport di contatto
Calcio
Sci
Rugby
Basket
Nuoto

Raramente è possibile osservare una lussazione alla spalla “spontanea”, che avviene cioè senza un trauma a fare da noxa patogena. Tale situazione si verifica nei soggetti che soffrono di instabilità ormai cronica dell’articolazione della spalla, creatasi a seguito di una pregressa lussazione o altro trauma, e nei pazienti che presentano patologie artro-muscolari a carico della spalla stessa.

Infine, la lussazione congenita della spalla rappresenta una evenienza molto rara, che si presenta per lassità e anomalie anatomiche delle strutture anatomiche che formano l’articolazione della spalla. Può essere in questi casi necessario un intervento chirurgico di correzione.

Sintomi

Il quadro clinico della lussazione alla spalla è corredato da una serie di sintomi più o meno specifici, quali:

Dolore acuto, trafittivo e particolarmente violento, che si presenta posteriormente alla spalla e tende ad irradiarsi anteriormente e lungo il braccio sino all’avambraccio omolaterale. Il dolore è piuttosto continuo con riacutizzazioni durante il giorno; spesso rende quasi impossibile il riposo notturno, a meno di adeguata terapia antalgica
Edema (gonfiore) e tumefazione, con arrossamento della spalla
Ematoma e lividi che si rendono evidenti per lo stravaso di sangue nel pannicolo sottocutaneo e nella cute
Limitazione funzionale (ovvero dei movimenti) della spalla e dell’arto superiore, che può essere quasi completa in base alla gravità del trauma accorso. Di solito l’arto viene portato a penzoloni con perdita della forza e del tono muscolare
Deformazione della spalla che perde la sua fisiologica rotondità.
Intorpidimento e parestesie (senso di formicolio) lungo il braccio e l’avambraccio che può irradiarsi sino alle dita della mano

Complicazioni

Tra le complicanze “meccaniche” che possono presentarsi in seguito alla lussazione della spalla si annoverano, in base alla gravità del trauma accorso:

Rottura e distacco della cartilagine articolare della cavità glenoidea. La lussazione di spalla con distacco della sola cartilagine glenoidea, rappresenta l’evenienza più frequente nei soggetti giovani, ed in tale caso prende il nome specifico di “lesione di Bankart”.
Lacerazione e distacco della capsula fibrosa articolare
Lacerazione dei vasi sanguigni dell’articolazione con conseguente emorragia intra-articolare (evenienza che prende il nome di emartro)
Distrazione ed eventuale lacerazione dei legamenti, dei tendini e delle fibre muscolari
Fratture dei capi ossei articolari (scapola, clavicola e omero). In caso di frattura della testa omerale, oltre alla sua lussazione, si parla in gergo medico di “lesione di Hill – Sachs”, molto più frequente nella popolazione anziana a causa della maggiore fragilità ossea.

Diagnosi

La lussazione della spalla nella maggior parte dei casi è facilmente diagnosticabile sulla base della semplice osservazione clinica e sul racconto della dinamica del trauma subito dal paziente.

Il percorso diagnostico parte come sempre dalla redazione dell’anamnesi, che consiste nella formulazione, da parte del medico, di una serie di domande che vanno ad indagare e ricostruire l’intera storia clinica del paziente. In caso di lussazione alla spalla, sarà importante conoscere:

Quando è sorto il dolore e con quali caratteristiche si presenta
Se si è associato ad un trauma e qual è stata la sua dinamica
Se è ancora presente possibilità di movimento dell’articolazione e dell’arto superiore coinvolto
Presenza di pregressi interventi chirurgici di natura ortopedica a livello della spalla colpita
Se il paziente ha già subito una lussazione della spalla dello stesso lato o del controlaterale
Presenza di una qualche patologia di tipo osteo-artro-muscolare
Assunzione di eventuali farmaci

L’esame obiettivo permette il riconoscimento di tutti i sintomi riferiti dal paziente ed i segni clinici oggettivabili e, da solo, è in genere sufficiente a formulare la diagnosi.

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Dal punto di vista strumentale si possono eseguire diversi esami radiologici, che permettono soprattutto di meglio caratterizzare e classificare il tipo di lussazione occorsa, di valutarne la gravità e di identificare la presenza di eventuali complicanze (lesione di tendini o legamenti, fratture ossee, presenza di emorragia, …).

È quindi possibile ricorrere ad uno o più dei seguenti esami:

Radiografia della spalla in più proiezioni: esame di primo livello che conferma la diagnosi e può evidenziare una frattura della testa dell’omero.
Risonanza magnetica: esame di secondo livello che permette di confermare la presenza di lussazione, andando ad individuare anche la lesione dei tessuti molli che fanno parte dell’articolazione (tendini, muscoli, legamenti, vasi sanguigni, nervi, …).
TC: meno indicata in questi casi, viene richiesta solo in casi particolari.

Radiografia di una lussazione alla spalla

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Cura

Il trattamento della lussazione alla spalla prevede una terapia medica condotta essenzialmente a scopo sintomatico (ovvero mirato alla risoluzione dei sintomi più fastidiosi come il dolore), ed una terapia operativa o chirurgica ove si renda necessario.

Dal punto di vista medico ci si avvale di una terapia farmacologica basata sull’utilizzo di antinfiammatori e antidolorifici, quali:

Antinfiammatori di tipo FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) come:
- Ibuprofene (Brufen®, Moment®)
- Ketoprofene sale di lisina (Oki®, Artrosilene®, …)
- Acido acetilsalicilico (Aspirina®, Vivin C®)
- Analgesici come il Paracetamolo (Tachipirina®, Perfalgan®)
- Ketorolac (Tora-dol)
Analgesici oppiacei in caso di dolore intenso.

Saranno inoltre necessari alcuni accorgimenti terapeutici, quali:

Riposo assoluto, per alcuni giorni, della spalla e dell’arto coinvolto
Applicazione di borsa di acqua calda o acqua fredda sulle zone più doloranti
Fisioterapia: la riabilitazione post-traumatica dovrà essere effettuata esclusivamente da personale specializzato (fisioterapista, fisiatra, ortopedico) e permette di recuperare il tono muscolare e la corretta mobilità della spalla.

Raramente possono trovare indicazione anche alcuni trattamenti fisici riabilitativi come la TENS, che rappresenta una metodica moderna utilizzata nella terapia del dolore, utilizzata soprattutto nel trattare il dolore cronico di tipo muscolo-scheletrico, che può attanagliare chi soffre di instabilità cronica dell’articolazione della spalla. Si basa, sommariamente, sull’utilizzo di piccole scariche elettriche che vanno a stimolare i nervi attraverso la cute riducendo la percezione del dolore.

Nel caso di una lesione di Bankart, ovvero una lussazione con semplice distacco della cartilagine glenoidea, questa tende a riposizionarsi da sola e a cicatrizzare spontaneamente. È comunque sempre opportuno che il riposizionamento venga guidato da un medico esperto per permetterne la guarigione ottimale, evitando il rischio di cicatrizzazione e guarigione scorretta che potrebbe esitare in una alterata mobilità funzionale cronica.

Dal punto di vista operativo è invece necessaria la manovra di riduzione della lussazione che permette all’omero di tornare nella sua sede naturale; poiché alcune pratiche possono risultare particolarmente dolorose, si valuta l’eventuale sedazione del paziente. La manovra di riduzione dovrebbe essere seguita tempestivamente, sempre entro le 24-48 ore dall’evento traumatico.

Dopo la manovra di riduzione si rende opportuno l’utilizzo di un tutore che fissi l’articolazione, proteggendola da ulteriori traumi e permettendone una guarigione ottimale. Questi tutori immobilizzano (come un apparecchio gessato) il braccio intra-ruotato e addotto al tronco e vanno mantenuti per un periodo che può variare dai 10 ai 20 giorni, a giudizio dello specialista.

In caso di trauma violento con lussazione complicata da emorragia, fratture o grave lacerazione dei tessuti molli articolari, si rende necessaria la correzione con l’intervento chirurgico, che può avvenire

“a cielo aperto” con metodo classico,
artroscopia (con vantaggi come la riduzione del dolore, minori complicanze postoperatorie e tempi di recupero più rapidi)

e consiste nel ricostruire con l’aiuto di viti o placche la struttura anatomica dell’articolazione della spalla, fissandone adeguatamente i capi articolari per evitarne future recidive.

Dopo eventuale intervento chirurgico e riabilitazione fisiatrica è possibile ritornare alle normali attività in circa 40 – 60 giorni, a seconda della gravità del trauma subito e di altri fattori soggettivi come l’età del paziente. Più cautela ci vorrà nella ripresa delle attività agonistiche nel caso di sportivi professionisti.