Sindrome di De Quervain (tenosinovite del pollice): sintomi e rimedi

Introduzione

La sindrome di De Quervain è una tendinopatia stenosante che interessa due tendini del pollice e il canale fibroso nel quale scorrono:

• abduttore lungo del pollice;
• estensore breve del pollice.

Viene comunemente definita tenosinovite o tenovaginite di De Quervain. Il disturbo è caratterizzato soprattutto dall’ispessimento e dal restringimento della guaina che avvolge i tendini, più che da una semplice infiammazione acuta. Si distingue dalla tendinite, che interessa prevalentemente il tendine stesso, anche se nella pratica i termini vengono talvolta usati in modo intercambiabile.

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Dal punto di vista epidemiologico, la sindrome di De Quervain tende a colpire maggiormente il sesso femminile, soprattutto tra i 30 e i 50 anni. È inoltre relativamente frequente durante la gravidanza e nel periodo successivo al parto.

Viene descritta come una patologia tendinea stenosante perché lo spazio a disposizione dei tendini si restringe, rendendone doloroso o difficoltoso lo scorrimento. La causa precisa non è sempre identificabile. Varianti anatomiche del canale tendineo possono favorire il disturbo, mentre le attività manuali ripetitive, la presa energica e il sollevamento di pesi possono aggravare i sintomi senza rappresentare necessariamente l’unica causa.

I principali fattori associati comprendono:

• sesso femminile;
• gravidanza e periodo successivo al parto;
• varianti anatomiche dei tendini o del canale nel quale scorrono;
• movimenti frequenti di presa, torsione o sollevamento, che possono scatenare o peggiorare il dolore;
• più raramente, un trauma locale o la presenza di una malattia infiammatoria articolare.

Il quadro clinico della sindrome di De Quervain è caratterizzato dalla presenza di sintomi quali:

• dolore accentuato da alcuni gesti della mano, come:
  • afferrare o stringere oggetti con forza;
  • ruotare il polso con movimenti di torsione;
  • stringere la mano a pugno;
• tumefazione e gonfiore sul lato del polso vicino alla radice del pollice;
• limitazione funzionale, con difficoltà nello svolgimento di alcune attività lavorative o quotidiane;
• sensazione di debolezza muscolare, generalmente dovuta al dolore e non a una reale perdita di forza del muscolo.

La diagnosi è essenzialmente clinica, basata cioè su anamnesi ed esame obiettivo. Gli esami strumentali non sono normalmente necessari, ma possono essere richiesti quando il quadro non è chiaro o si devono escludere altre cause di dolore.

La cura viene scelta in base all’intensità e alla durata dei sintomi e può comprendere:

• modifica temporanea delle attività dolorose;
• tutore che immobilizzi polso e pollice;
• antinfiammatori e antidolorifici, quando appropriati;
• infiltrazione di corticosteroide nella guaina tendinea;
• riabilitazione della mano;
• intervento chirurgico nei casi persistenti che non rispondono alle cure non chirurgiche.

Cenni di anatomia

Il tendine è una struttura anatomica formata da tessuto connettivo di tipo fibroso che, continuandosi alle fibre muscolari, ne permette l’inserzione a livello di un capo osseo. Grazie alla sua funzione permette alla forza che si sviluppa con la contrazione muscolare di trazionare un capo osseo e consentire infine un determinato movimento.

La guaina sinoviale, invece, è sempre una struttura connettivale, ma che assurge ad una funzione protettiva nei confronti del tendine stesso, garantendone un’adeguata lubrificazione dei movimenti durante il suo scorrimento, mediante il liquido sinoviale.

Questo liquido diminuisce notevolmente l’attrito che si formerebbe ad ogni movimento del tendine e, oltre che ad una protezione meccanica dello stesso, assolve ad alcune funzioni di nutrizione e sostegno nei confronti delle cellule connettivali tendinee.

La sindrome di De Quervain si sviluppa a livello dell’epifisi distale del radio in cui vi è un tunnel anatomico al cui interno sono “poggiati” due importanti tendini:

• abduttore lungo del pollice, che permette l’abduzione del pollice e cioè il suo allontanamento verso l’esterno rispetto alle altre dita;
• estensore breve del pollice, che permette l’estensione del pollice che viene teso verso l’alto rispetto alle altre dita.

Questi due tendini si adagiano su una doccia ossea che è ricoperta da una fascia di tessuto fibroso che blocca gli stessi tendini durante i loro movimenti, fungendo così da puleggia ed evitando che i tendini stessi si sollevino sotto la cute, perdendo la loro funzione e il loro corretto vettore di movimento.

Cause

Nella sindrome di De Quervain la guaina e il retinacolo fibroso che delimitano il primo compartimento dorsale del polso si ispessiscono. Lo spazio disponibile si restringe e i tendini dell’abduttore lungo e dell’estensore breve del pollice scorrono con maggiore difficoltà, provocando dolore durante i movimenti del pollice e del polso.

La causa esatta non è sempre individuabile. Le alterazioni osservate nei tessuti sono soprattutto di tipo degenerativo e fibroso e non corrispondono necessariamente a una comune infiammazione acuta.

Tra i fattori associati si ritrovano:

• varianti anatomiche, come la presenza di un setto che separa i tendini all’interno del canale o di più fasci tendinei;
• sesso femminile;
• gravidanza e periodo successivo al parto;
• movimenti ripetuti di presa, torsione, pinza tra pollice e indice o sollevamento, che possono favorire la comparsa dei sintomi o aggravarli;
• mantenimento prolungato del pollice in posizioni scomode, come può avvenire quando si solleva ripetutamente un bambino sostenendone il peso con pollice e polso;
• più raramente, un trauma locale;
• coesistenza di patologie articolari o infiammatorie, come l’artrite reumatoide o l’artrite psoriasica.

Non è dimostrato che una specifica attività lavorativa sia da sola causa della sindrome. L’uso intenso della mano può tuttavia rendere il dolore più evidente e ostacolare il recupero. Infezioni, gotta e altre malattie possono provocare disturbi diversi a carico di tendini o articolazioni e richiedono una valutazione specifica, ma non rappresentano le cause abituali della sindrome di De Quervain.

Sintomi

A livello dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice si possono osservare:

• ispessimento della guaina e del retinacolo fibroso che delimitano il canale tendineo;
• riduzione dello spazio disponibile per lo scorrimento dei tendini;
• gonfiore locale;
• talvolta presenza di liquido intorno ai tendini o di piccoli noduli fibrosi.

Questi cambiamenti ostacolano lo scorrimento dei tendini e possono mantenere il dolore durante i movimenti del pollice e del polso.

Il quadro clinico della sindrome di De Quervain prevede quindi la comparsa di sintomi localizzati alla base del pollice e sul lato radiale del polso, cioè quello rivolto verso il pollice. Il disturbo può interessare una sola mano o, meno frequentemente, entrambe.

Il disturbo più evidente è certamente il dolore, che viene accentuato durante alcuni gesti della mano come:

• afferrare o stringere oggetti con forza;
• ruotare il polso con movimenti di torsione;
• stringere la mano a pugno;
• eseguire l’abduzione o l’estensione del pollice contro resistenza.

Il dolore può svilupparsi gradualmente o comparire in modo più rapido. La sede tipica è quella dello stiloide radiale, la sporgenza ossea sul lato del pollice, e il dolore può irradiarsi verso il pollice o lungo la parte distale dell’avambraccio. In genere si riduce limitando temporaneamente i movimenti che lo provocano.

Si osservano inoltre:

• tumefazione e gonfiore della zona coinvolta;
• talvolta una sensazione di scatto o sfregamento durante il movimento dei tendini;
• limitazione funzionale, con difficoltà nell’eseguire mansioni quotidiane come aprire un barattolo, afferrare un oggetto, scrivere o sollevare un bambino;
• sensazione di debolezza, generalmente causata dal dolore e dalla conseguente tendenza a non usare pienamente la mano.

Arrossamento marcato, calore, febbre e dolore intenso anche a riposo non sono manifestazioni tipiche e richiedono una valutazione medica. Anche il formicolio persistente o la perdita di sensibilità non sono caratteristici: possono indicare il coinvolgimento di un nervo o un’altra causa del dolore al polso.

Complicazioni

La sindrome di De Quervain non è pericolosa, ma se persiste può provocare:

• dolore cronico o ricorrente;
• rigidità del pollice e del polso;
• riduzione della presa e difficoltà nelle attività quotidiane, sportive o lavorative;
• sovraccarico di altre parti della mano o dell’arto superiore, dovuto ai movimenti compensatori adottati per evitare il dolore.

La limitazione funzionale può essere particolarmente fastidiosa perché il pollice è essenziale per la presa e per i movimenti di opposizione alle altre dita.

A chi rivolgersi e quando

In presenza di sintomi compatibili è possibile rivolgersi inizialmente al proprio Medico di Medicina Generale, che può valutare il quadro e impostare le prime misure terapeutiche. Se la diagnosi è incerta, il dolore è importante, la funzione della mano è compromessa o i sintomi persistono nonostante il trattamento, può essere indicata una valutazione da parte di un ortopedico o chirurgo della mano, di un fisiatra o di un professionista esperto nella riabilitazione della mano.

È opportuno richiedere una valutazione rapida in caso di trauma significativo, deformità, incapacità improvvisa di muovere il pollice, perdita di sensibilità o forza, febbre, ferite, arrossamento esteso o gonfiore rapidamente crescente.

Diagnosi

La diagnosi della sindrome di De Quervain è prevalentemente clinica. Nella maggior parte dei casi il medico può formularla ricostruendo la storia dei sintomi ed esaminando la mano, senza ricorrere a esami del sangue o di imaging.

Anamnesi e visita

Durante l’anamnesi il medico valuta:

• la sede, la durata e l’andamento del dolore;
• i movimenti che scatenano i sintomi, come afferrare, torcere, sollevare o muovere il pollice;
• l’eventuale presenza di gonfiore, scatti o limitazione funzionale;
• traumi recenti o precedenti interventi alla mano e al polso;
• attività quotidiane, sportive o lavorative che aggravano il dolore;
• gravidanza o periodo successivo al parto;
• eventuali malattie articolari, neurologiche, reumatiche o metaboliche;
• trattamenti già provati e loro risultati.

La visita comprende l’ispezione della zona, la palpazione dello stiloide radiale e del primo compartimento dorsale e la valutazione dei movimenti del pollice e del polso. Il reperto più caratteristico è il dolore localizzato sul lato del polso vicino alla base del pollice, evocato dalla pressione o dai movimenti di abduzione ed estensione del pollice.

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Test provocativi

Il medico può eseguire la manovra di Finkelstein o test simili. In una delle varianti più utilizzate il pollice viene portato nel palmo, avvolto dalle altre dita e il polso viene inclinato verso il mignolo. La comparsa del dolore tipico in corrispondenza dello stiloide radiale sostiene la diagnosi.

Questi test devono essere eseguiti delicatamente. Possono risultare dolorosi anche in altre condizioni e, da soli, non confermano con certezza la sindrome. Il risultato deve essere interpretato insieme alla sede dei sintomi e agli altri reperti della visita.

Esami di laboratorio e strumentali

Gli esami del sangue non sono necessari di routine. Possono essere prescritti soltanto quando i sintomi fanno sospettare una malattia infiammatoria sistemica o un’infezione, condizioni che richiedono un percorso diagnostico diverso.

Anche gli esami di imaging non sono normalmente indispensabili:

• la radiografia può essere richiesta dopo un trauma o quando si sospettano una frattura, un’artrosi alla base del pollice o altre alterazioni ossee;
• l’ecografia può mostrare l’ispessimento della guaina, la presenza di liquido e le varianti anatomiche del compartimento tendineo. È utile soprattutto nei casi dubbi, prima di alcune infiltrazioni o quando un trattamento precedente non ha funzionato;
• la risonanza magnetica viene riservata a situazioni selezionate, quando persistono dubbi diagnostici non risolti dalla visita e dagli esami più semplici.

Diagnosi differenziale

Il medico deve distinguere la sindrome di De Quervain da altre possibili cause di dolore sul lato del pollice, tra cui:

• artrosi o artrite dell’articolazione alla base del pollice;
• sindrome da intersezione, un’altra tendinopatia localizzata più in alto sull’avambraccio;
• irritazione del ramo superficiale del nervo radiale, che può provocare dolore, bruciore o formicolio;
• cisti sinoviali;
• distorsioni e lesioni dei legamenti del polso;
• fratture, comprese quelle dello scafoide;
• malattie infiammatorie articolari;
• più raramente, infezioni dei tessuti molli o dell’osso, come la cellulite infettiva o l’osteomielite.

Una valutazione specialistica è indicata quando la diagnosi rimane incerta, sono presenti disturbi neurologici, il dolore segue un trauma importante o i sintomi non migliorano con un trattamento adeguato.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre il dolore, migliorare lo scorrimento dei tendini, recuperare la funzione della mano e limitare le ricadute. Il trattamento dipende dalla durata e dall’intensità dei sintomi, dalle attività del paziente, dalla presenza di gravidanza o altre condizioni mediche e dalla risposta alle terapie già effettuate.

Le opzioni comprendono modifica delle attività, tutore, farmaci per il dolore, riabilitazione, infiltrazione di corticosteroide e, nei casi resistenti, intervento chirurgico. Non esiste una durata di riposo valida per tutti e non è necessario mantenere la mano completamente immobile per periodi prolungati.

Modifica delle attività e tutore

Nelle forme lievi o comparse da poco è utile ridurre temporaneamente i gesti che provocano dolore, in particolare prese energiche, torsioni del polso e sollevamenti eseguiti mantenendo il pollice molto aperto. Si parla di riposo relativo: le attività non dolorose possono essere mantenute, evitando però di forzare il movimento.

Un tutore tipo “thumb spica”, che stabilizzi sia il polso sia la base del pollice, può diminuire il dolore. Un semplice polsino che lascia libero il pollice è generalmente meno adatto. Il tutore può essere usato durante le attività che aggravano i sintomi o, su indicazione del professionista, in modo più continuativo per alcune settimane. Non deve essere troppo stretto e va rivalutato se provoca formicolio, gonfiore, irritazione della pelle o aumento del dolore.

Gli impacchi freddi possono offrire un sollievo temporaneo. Il ghiaccio deve essere avvolto in un panno e applicato per circa 10-15 minuti, senza contatto diretto con la pelle. Va evitato in presenza di ridotta sensibilità o importanti disturbi della circolazione.

Farmaci per il dolore

Il paracetamolo o i farmaci antinfiammatori non steroidei, per uso locale oppure orale, possono ridurre temporaneamente dolore e gonfiore, ma non eliminano il restringimento del canale tendineo. I prodotti topici possono avere una minore esposizione generale rispetto alle compresse, ma non sono privi di rischi.

I farmaci antinfiammatori devono essere utilizzati alla dose minima efficace e per il periodo più breve possibile. Possono non essere adatti a chi soffre di ulcera, malattie renali o cardiovascolari, disturbi della coagulazione, allergia ai FANS o assume anticoagulanti. In gravidanza e durante l’allattamento è necessario chiedere consiglio al medico o al farmacista prima di assumere qualsiasi antidolorifico, compresi i prodotti da banco.

Infiltrazione di corticosteroide

L’infiltrazione di cortisone nella guaina che circonda i tendini è uno dei trattamenti non chirurgici più efficaci. Può essere proposta nelle forme dolorose o persistenti e, in base alla gravità, anche nelle fasi iniziali. L’associazione con un tutore che immobilizzi polso e pollice per un breve periodo, spesso circa 3-4 settimane, può aumentare le probabilità di miglioramento.

Una singola infiltrazione offre un sollievo significativo a molti pazienti, ma non garantisce la guarigione e il dolore può ripresentarsi. Se la prima infiltrazione produce un beneficio insufficiente o temporaneo, il medico può valutare un secondo trattamento dopo un adeguato intervallo e una nuova visita. Non sono raccomandate infiltrazioni settimanali ripetute secondo uno schema prestabilito.

Il farmaco deve essere iniettato nella guaina o intorno ai tendini e non direttamente nel tendine. La guida ecografica non è obbligatoria in tutti i casi, ma può essere utile in presenza di varianti anatomiche, diagnosi dubbia o fallimento di una precedente infiltrazione.

Gli effetti indesiderati comprendono dolore transitorio dopo l’iniezione, assottigliamento o cambiamento di colore della pelle e atrofia del tessuto sottocutaneo. Più raramente possono verificarsi infezione, irritazione di un nervo o indebolimento e lesione del tendine. Nelle persone con diabete la glicemia può aumentare temporaneamente. Gravidanza, allattamento, terapia anticoagulante e altre condizioni cliniche non devono essere gestite con regole automatiche: richiedono una valutazione individuale dei benefici e dei rischi.

Riabilitazione

Un fisioterapista o terapista della mano può aiutare a scegliere e adattare il tutore, individuare i gesti che sovraccaricano il pollice e programmare il recupero della mobilità e della forza. Gli esercizi vengono di solito introdotti o aumentati gradualmente quando il dolore acuto si è ridotto.

Gli esercizi non devono provocare un netto peggioramento dei sintomi. Stretching energico e rinforzo contro resistenza durante la fase molto dolorosa possono irritare ulteriormente la zona. Le terapie fisiche passive possono offrire sollievo ad alcuni pazienti, ma le evidenze sono meno solide rispetto a quelle disponibili per infiltrazione, tutore e modifica delle attività.

Intervento chirurgico

L’intervento viene riservato ai casi con dolore persistente e limitazione funzionale importante che non migliorano dopo un adeguato trattamento non chirurgico, spesso comprendente almeno un’infiltrazione. Può essere considerato prima in situazioni selezionate, dopo una valutazione specialistica.

La procedura consiste nell’aprire il tetto del primo compartimento dorsale del polso per creare più spazio e consentire ai tendini di scorrere liberamente. Il chirurgo verifica anche la presenza di setti o canali accessori, la cui mancata apertura potrebbe lasciare sintomi residui. L’operazione viene generalmente eseguita in regime ambulatoriale o di day surgery, spesso con anestesia locale o regionale.

La maggior parte dei pazienti ottiene un miglioramento importante, ma nessun intervento è privo di rischi. Le possibili complicanze comprendono infezione, cicatrice dolorosa, rigidità, dolore persistente, lesione o irritazione dei rami sensitivi del nervo radiale, instabilità dei tendini e decompressione incompleta.

Dopo l’intervento vengono in genere incoraggiati movimenti delicati delle dita e del polso secondo le indicazioni del chirurgo. Il ritorno alla guida, al lavoro, allo sport e al sollevamento di pesi dipende dalla guarigione della ferita, dal dolore e dal tipo di attività: può richiedere da alcuni giorni a diverse settimane e non può essere stabilito in modo uguale per tutti.

Stile di vita e gestione quotidiana

È utile distribuire il carico tra entrambe le mani, evitare prese mantenute a lungo e fare pause durante le attività ripetitive. Per sollevare un bambino può essere meno doloroso sostenere il corpo con i palmi e gli avambracci, mantenendo polsi e pollici in posizione neutra, anziché afferrarlo sotto le ascelle con i pollici molto aperti.

Non è necessario eliminare definitivamente il lavoro, lo sport o l’uso della mano. Le attività possono essere modificate temporaneamente e poi riprese in modo graduale, lasciandosi guidare dai sintomi. Riposo assoluto prolungato, massaggi energici sulla zona dolorosa e manipolazioni forzate non accelerano necessariamente la guarigione.

Trattamenti non standard

Per trattamenti come plasma ricco di piastrine, acido ialuronico, onde d’urto, laser e altre procedure strumentali le evidenze disponibili non sono sufficienti per considerarli terapie standard della sindrome di De Quervain. Non dovrebbero sostituire le opzioni con efficacia meglio documentata né ritardare una valutazione specialistica nei casi persistenti.

Controlli e quando rivolgersi al medico

È consigliabile una rivalutazione se il dolore non migliora dopo alcune settimane, impedisce le normali attività, ritorna dopo il trattamento o compaiono formicolio, perdita di sensibilità o vera debolezza. Dopo un’infiltrazione o un intervento occorre contattare rapidamente il medico in caso di febbre, arrossamento crescente, secrezione dalla ferita, gonfiore importante, dolore in rapido aumento o difficoltà improvvisa a muovere il pollice.

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill);
• MedScape