Sindrome di De Quervain (tenosinovite del pollice): sintomi e rimedi

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Introduzione

La sindrome di De Quervain è un quadro clinico che insorge a causa dell’infiammazione della guaina sinoviale che riveste due tendini del pollice:

  • abduttore lungo
  • estensore breve.

Si parla di tenosinovite o tenovaginite, che viene distinta dalla tendinite che rappresenta invece l’infiammazione del tendine stesso e non della sua guaina. È comunque altamente frequente la possibilità che alla tenosinovite si associ anche una tendinite, con coesistenza dei due processi infiammatori.

Sindrome di Quervain

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Dal punto di vista epidemiologico, la sindrome di De Quervain tende a colpire maggiormente il sesso femminile tra la terza e la quarta decade di vita, ovvero durante la vita adulta.

Viene tipicamente descritta come una patologia tendinea stenosante poiché si verifica un conflitto da sovraccarico funzionale dei tendini rispetto alla loro sede anatomica, soprattutto quando vi sia alla base una predisposizione anatomica dei tendini stessi e alcuni fattori scatenanti come ad esempio la pratica ripetute di attività manuali.

Cause e fattori di rischio comprendono nel complesso:

  • Stress di tipo meccanico cronicizzato nel tempo o per effetto di traumi acuti, secondari ad attività sportive o lavorative ripetitive
  • Squilibri ormonali
  • Gravidanza
  • Patologie infiammatorie come infezioni, malattie autoimmuni o sistemiche.

Il quadro clinico della sindrome di De Quervain è caratterizzato dalla presenza di sintomi quali:

  • Dolore accentuato da alcuni gesti della mano come:
    • afferrare o stringere oggetti con forza
    • ruotare il polso con movimenti di torsione
    • stringere la mano a pugno
  • Tumefazione ed edema (gonfiore) del polso e della radice del pollice
  • Limitazione funzionale, che non permette la corretta esecuzione di alcune mansioni lavorative o quotidiane
  • Sensazione di debolezza muscolare e parestesia.

La diagnosi è essenzialmente clinica, basata cioè su anamnesi ed esame obiettivo, e prevede l’esecuzione di alcuni test specifici per la conferma diagnostica.

La cura per la sindrome di De Quervain prevede un approccio terapeutico basato su:

Cenni di anatomia

Il tendine è una struttura anatomica formata da tessuto connettivo di tipo fibroso che, continuandosi alle fibre muscolari, ne permette l’inserzione a livello di un capo osseo. Grazie alla sua funzione permette alla forza che si sviluppa con la contrazione muscolare di trazionare un capo osseo e consentire infine un determinato movimento.

La guaina sinoviale, invece, è sempre una struttura connettivale, ma che assurge ad una funzione protettiva nei confronti del tendine stesso, garantendone un’adeguata lubrificazione dei movimenti durante il suo scorrimento, mediante il liquido sinoviale.

Questo liquido diminuisce notevolmente l’attrito che si formerebbe ad ogni movimento del tendine e, oltre che ad una protezione meccanica dello stesso, assolve ad alcune funzioni di nutrizione e sostegno nei confronti delle cellule connettivali tendinee.

La sindrome di De Quervain si sviluppa a livello dell’epifisi distale del radio in cui vi è un tunnel anatomico al cui interno sono “poggiati” due importanti tendini:

  • Abduttore lungo del pollice, che permette l’abduzione del pollice e cioè il suo allontanamento verso l’esterno rispetto alle altre dita;
  • Estensore breve del pollice, che permette l’estensione del pollice che viene teso verso l’alto rispetto alle altre dita.

Questi due tendini si adagiano su una doccia ossea che è ricoperta da una fascia di tessuto fibroso che blocca gli stessi tendini durante i loro movimenti, fungendo così da puleggia ed evitando che i tendini stessi si sollevino sotto la cute, perdendo la loro funzione e il loro corretto vettore di movimento.

Cause

L’infiammazione dei due tendini del pollice (o della fascia fibrosa che li contiene), porta ad un restringimento dello spazio necessario al loro corretto movimento. In questo modo i tendini non riescono più a scorrere o lo fanno con difficoltà, con la comparsa di uno sfregamento patologico che ulteriormente alimenterà il processo infiammatorio.

Alla base della sindrome di De Quervain vi è quindi un processo infiammatorio che si sviluppa per diverse cause. Tra le più importanti si ritrovano:

Stress di tipo meccanico ai tendini del pollice, soprattutto se cronicizzato nel tempo o per effetto di traumi acuti; questo tipo di stress meccanico spesso insorge secondariamente alla pratica di alcune attività sportive o lavorative, soprattutto se si svolgono movimenti o esercizi contro resistenza;
Patologie infiammatorie che secondariamente possono coinvolgere i tendini del pollice, come in caso:

  • Infezioni di natura batterica o virale
  • Malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide, il lupus, l’artrite psoriasica, la polimialgia reumatica, ecc
  • Malattie sistemiche, come il diabete, la gotta, l’artrosi, …
  • Problemi di tipo ormonale con alterazione del livello di estrogeni nelle donne (il che spiega la maggior frequenza della patologia nel sesso femminile)
  • Edema dei tessuti molli che può presentarsi in caso di:
  • Attività manuali ripetitive come quelle di un sarto o di un potatore, soprattutto nei movimenti di torsione ripetuti nel tempo
  • Mantenimento in estensione del pollice per lunghi periodi di tempo. Questo riflette spesso quella situazione in cui una mamma tiene per lungo tempo il proprio bambino in braccio e per proteggerlo tiene esteso il pollice per lungo tempo.

Sintomi

Dal punto di vista anatomo-patologico si osserva a livello dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice la presenza di:

  • Edema dei tendini e della loro guaina (gonfiore)
  • Formazioni di noduli piuttosto dolorosi legati all’ispessimento del tetto del canale in cui sono contenuti i due tendini a causa della reazione infiammatoria; questi noduli possono svilupparsi o a partire dalla fascia fibrosa che circonda i tendini o dai tendini stessi;
  • Ispessimento fibroso della guaina che riveste i tendini;
  • Presenza di liquido infiammatorio peritendineo.

Tutti questi fattori, ma soprattutto lo sviluppo dei noduli infiammatori, porta i tendini ad avere difficoltà nello scorrere attraverso la loro guaina che a sua volta tende ad infiammarsi e creare un meccanismo continuo di infiammazione che provoca la cronicizzazione del processo.

Il quadro clinico della sindrome di De Quervain prevede quindi la comparsa di sintomi tipici di una tenosinovite localizzati al pollice (soprattutto della mano dominante, quindi la destra in un destrimane e la sinistra in un mancino).

Il disturbo più evidente è certamente il dolore, che viene accentuato durante alcuni gesti della mano come:

  • afferrare o stringere oggetti con forza
  • ruotare il polso con movimenti di torsione
  • stringere la mano a pugno
  • abduzione o estensione attiva contro resistenza del pollice (che scatena un vivo dolore acuto).

Il dolore spesso si presenta di maggiore entità al mattino subito dopo il risveglio, tende a svilupparsi gradualmente o in maniera acuta non appena si richiede ai tendini svolgere la loro funzione o se ricevono una certa pressione. Una volta comparso potrebbe persistere per diverse ore e ridursi di intensità solo mettendo a riposo quella particolare zona articolare. La sede è tipicamente quella dello stiloide radiale e si irradia a livello del terzo distale dell’avambraccio e verso il pollice.

Si osservano inoltre:

  • Tumefazione ed edema (gonfiore) della zona coinvolta;
  • Arrossamento della cute soprastante il tendine coinvolto (ma solo in casi particolari, ovvero quando il tendine sia piuttosto superficiale e per questo il suo processo infiammatorio tenda a diffondersi localmente anche al sottocute);
  • Limitazione e impotenza funzionale, con il pollice che non svolge al meglio la sua funzione e di conseguenza non permette l’esecuzione di taluni movimenti nonostante a monte ci sia una forza muscolare nella norma. Potrebbe quindi risultare difficile anche l’esecuzione di semplici mansioni professionali o quotidiane (come lavarsi, afferrare un oggetto, …), con evidenti ripercussioni sulla qualità di vita.
  • Sensazione di debolezza muscolare, che in realtà è solo una condizione riflessa in quanto non ha origine muscolare, ma esclusivamente meccanica (incapacità del tendine di svolgere correttamente la sua funzione).
  • Parestesia con sensazione di formicolio, provocate dall’attivazione delle fibre nervose dolorifiche.

Complicazioni

Alcune complicanze possono insorgere a distanza di tempo, soprattutto in caso di sindrome di De Quervain ormai cronicizzata:

  • Epicondiliti legate ai movimenti della mano che avvengono in maniera alterata a scopo antalgico (cioè per non evocare la sensazione di dolore)
  • Affaticamento dei muscoli estensori del polso
  • Affaticamento del muscoli della spalla
  • Tendinite secondaria del capo lungo del bicipite
  • Alterazioni nei movimenti e affaticamento di tutto l’arto superiore.

È infine opportuno ricordare sul come la limitazione funzionale sia particolarmente importante nella sindrome di De Quervain, poiché viene a ridursi notevolmente la normale capacità di opposizione del pollice, che può influire negativamente su tutte le azioni prensili della mano con notevoli disagi nelle attività lavorative e non di tutti i giorni.

A chi rivolgersi e quando

In caso di quadro clinico o presenza di sintomi compatibili con la sindrome di De Quervain i soggetti devono rivolgersi innanzitutto presso il proprio Medico di Medicina Generale, che ha un ruolo importante nel primo approccio diagnostico-terapeutico alla malattia. In seguito è opportuno rivolgersi ad un medico specializzato in Ortopedia, che si occuperà dei necessari accertamenti impostando un piano terapeutico adatto al paziente.

Diagnosi

Per poter riconoscere e diagnosticare un quadro di tenosinovite come quello della sindrome di De Quervain è necessario impostare un percorso diagnostico che si basi inizialmente su anamnesi ed esame obiettivo.

Per anamnesi si intende una sorta di intervista in cui il medico pone domande al paziente mirate alla ricostruzione della sua storia clinica remota e recente.

Nel caso della sindrome di De Quervain il medico indaga su:

  • Traumi meccanici accorsi in quella particolare zona anatomica
  • Tipo di attività lavorativa o sportiva svolta, che rappresenta spesso un importante fattore di rischio
  • Presenza di patologie reumatiche o autoimmuni in famiglia, soprattutto se in parenti di I grado
  • Caratteristiche del dolore e della limitazione funzionale
  • Assunzione di eventuali farmaci
  • Eventuale esecuzione di pregressi interventi chirurgici.

L’esame obbiettivo permette di riconoscere i segni oggettivi e i sintomi soggettivi presentati dal paziente e permettono una ulteriore conferma del sospetto diagnostico formulato in fase di anamnesi.

Manovra di Finkelstein

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Per confermare la sindrome di De Quervain è possibile eseguire alcune manovre come:

  • Manovra o test di Finkelstein, che consiste nel far mettere il pollice nel palmo della mano e spostare in senso ulnare la mano. In tal modo vengono messi in tensione i tendini e se quest’ultimi risultano infiammati la manovra provocherà un vivo dolore nel paziente;
  • Colpire cautamente i tendini dopo averli individuati, che provocherà anche in questo caso la comparsa di dolore nel paziente.

Nella maggior parte dei casi la diagnosi è piuttosto agevole sulla base del solo esame clinico, permettendo di delineare con relativa certezza la presenza di una sindrome di De Quervain.

Gli esami ematochimici non sono dirimenti nel percorso diagnostico, a meno che non si sospetti una forma secondaria da infezioni di natura batterica o virale e in tal caso si noterà un innalzamento degli indici infiammatori come leucocitosi (incremento dei globuli bianchi) e aumento della PCR (proteina C-reattiva).

Gli esami strumentali sono richiesti soltanto dinanzi a quadri ormai cronicizzati in cui si sospetti la presenza anche di altre complicanze a carico di tutto l’arto superiore.

La radiografia classica può mettere in evidenza una calcificazione della guaina sinoviale che ricopre il tendine infiammato o una reazione del periostio a livello osseo.

L’ecografia, pur operatore-dipendente, rappresenta lo strumento radiologico più utilizzato grazie alla sua capacità di studiare i tessuti molli e le strutture di sostegno articolari e muscolari. Con l’ecografia è possibile riscontrare la presenza di edema, ispessimento delle strutture tendinee, la presenza di liquido infiammatorio extra-articolare e altre alterazioni dei tessuti molli.

La diagnosi differenziale viene eseguita per distinguere la sindrome di De Quervain da altre condizioni che possono manifestarsi con i medesimi sintomi a livello del pollice, quali:

  • Patologie reumatiche o autoimmuni come l’artrite reumatoide, il lupus o la polimialgia reumatica;
  • Infezioni come osteomielite, miosite o cellulite (infezione dei tessuti molli sottocutanei);
  • Artrosi o artrite;
  • Fratture o microfratture ossee.

Cura

Il trattamento per la sindrome di De Quervain prevede come misura primaria quella del riposo funzionale, soprattutto se si tratta di un primo episodio. Un riposo di almeno 15 giorni spegne del tutto la fase acuta dell’infiammazione e porta alla scomparsa del dolore senza nessun altra complicanza.

È tuttavia fondamentale individuare e comprendere la causa alla alla base della patologia per evitare ricadute.

Per migliorare l’efficacia del riposo funzionale può risultare utile l’immobilizzazione del pollice e del polso mediante bendaggi compressivi o tutori ortopedici.

Possono risultare certamente utili gli impacchi freddi (ghiaccio), soprattutto nelle prime ore dall’insorgenza del dolore e quindi nella prima fase dell’infiammazione.

Da un punto di vista farmacologico si possono utilizzare farmaci come i tradizionali antinfiammatori, , che alleviano il dolore e riducono l’infiammazione in fase acuta; risultano particolarmente utilizzati in forme semisolide (gel, creme o cerotti medicati) grazie alla maggiore e più rapida azione locale.

Cicli di fisioterapia e riabilitazione possono risultare particolarmente utili nell’evitare la cronicizzazione del processo infiammatorio e nel permettere un recupero ottimale alla mobilità articolare e alla funzionalità del tendine coinvolto.

Tra le possibilità terapeutiche più efficaci nella cura della sindrome di De Quervain figurano le infiltrazioni peritendinee di cortisone, indicate in caso di dolore moderato o grave e solo per pazienti che lamentino sintomi persistenti da più di 3 settimane. L’azione antinfiammatoria tende a ridurre in maniera eclatante l’edema presente, migliorando la sintomatologia e favorendo il naturale scorrimento dei tendini. Le infiltrazioni devono essere peri-tendinee, ovvero NON praticate direttamente nel tendine, ed eseguite una volta alla settimana per circa 1 mese.

 

Solo nei casi più gravi e ormai cronicizzati può diventare risolutoria l’esecuzione di un intervento chirurgico; eseguibile anche mediante anestesia locale, l’intervento chirurgico consiste nel sezionare ed aprire la guaina fibrosa che comprime i tendini e nel ribaltarla lasciandola “aperta”. In questo modo i tendini potranno tornare a scorrere normalmente. La guaina fibrosa col tempo si riformerà ma lasciando un maggiore spazio allo scorrimento dei tendini e permettendo perciò una guarigione efficace.

Sarà necessario un riposo di circa 5 o 6 giorni dopo l’intervento, per la ripresa completa delle attività.

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill);
  • MedScape

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