Sprue tropicale: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La sprue tropicale è una malattia diarroica cronica, probabilmente di origine infettiva, che aggredisce l’intestino tenue causando il malassorbimento di diversi nutrienti, in particolare acido folico e vitamina B12.

Sprue è una forma anglicizzata della parola olandese “sprouw”, un termine che risale almeno al 1669 in riferimento ad una malattia diarroica cronica di eziologia sconosciuta accompagnata da ulcere aftose diffusa ai tempi in Belgio; la denominazione “sprue tropicale” fu invece coniata nel 1880 da Sir Patrick Manson, un esperto inglese di malattie tropicali che lavorava in Cina, sebbene la prima descrizione della malattia risalga a più di un secolo prima (1759), ad opera di William Hillary e riferita ad una popolazione con diarrea cronica delle Barbados.

Si tratta di una condizione potenzialmente molto grave, che richiede una diagnosi tempestiva ed un trattamento altrettanto rapido per prevenire le complicazioni più severe.

Cause

L’esatta causa della sprue tropicale è tuttora sconosciuta. L’ipotesi più condivisa è che un’infezione intestinale acuta provochi un danno persistente della mucosa dell’intestino tenue, seguito da alterazioni della flora batterica e della motilità intestinale. Non è stato tuttavia identificato un singolo microrganismo responsabile.

I fattori che sembrano essere coinvolti comprendono:

• tossine prodotte da batteri intestinali, il cui ruolo non è stato però dimostrato con certezza;
• carenze di vitamine o minerali, che sono considerate soprattutto una conseguenza del malassorbimento e non la causa iniziale della malattia;
• infezioni intestinali:
  • infezione batterica: la risposta agli antibiotici sostiene l’ipotesi di un coinvolgimento batterico, ma non è stato individuato un agente causale specifico;
  • infezione virale: è noto come diverse malattie virali causino danno agli enterociti, le cellule della parete intestinale, ma si tratta in genere di forme caratterizzate da diarrea acuta e autolimitante, non cronica. Nessun virus è stato associato con certezza alla sprue tropicale.

Diffusione

La sprue tropicale è oggi una malattia rara e la sua frequenza sembra essersi ridotta. I casi sono stati descritti soprattutto in alcune aree dei Caraibi, dell’Asia meridionale e del Sud-est asiatico. La distribuzione non è uniforme: la malattia può essere presente in una zona e risultare rara nelle aree vicine.

Può colpire sia le popolazioni locali sia i viaggiatori. Nei turisti è associata soprattutto a soggiorni prolungati nelle aree endemiche ed è rara dopo permanenze inferiori a un mese.

È in genere diagnosticata nei soggetti adulti, ma sono stati descritti casi anche in età pediatrica.

Sintomi

La sprue tropicale può presentarsi con un’ampia gamma di caratteristiche cliniche. Per sospettarla è importante aver vissuto o soggiornato a lungo in un’area in cui la malattia è presente. I sintomi possono comparire durante il soggiorno oppure persistere o manifestarsi dopo il rientro.

La malattia può iniziare con un episodio di diarrea del viaggiatore che non si risolve. La diarrea può diventare cronica, con feci liquide, voluminose e maleodoranti a causa della steatorrea, ovvero dell’eccessiva presenza di grassi nelle feci. Possono essere presenti anche:

• gonfiore e dolore addominale di tipo crampiforme;
• borborigmi rumorosi, ossia rumori intestinali particolarmente evidenti.

La febbre può comparire soprattutto nella fase iniziale. Con il protrarsi del malassorbimento possono svilupparsi carenze di folati, vitamina B12, ferro e altri nutrienti, con sintomi quali:

• inappetenza;
• perdita di peso;
• anemia dovuta soprattutto alla carenza di folati, vitamina B12 o ferro, che può causare:
  • affaticamento;
  • pallore;
  • difficoltà di concentrazione;
  • intolleranza al freddo;
  • irritabilità;
• glossite, ossia infiammazione della lingua;
• cheilite, con fissurazioni agli angoli della bocca;
• stomatite;
• edema agli arti inferiori, con gonfiore di gambe e caviglie;
• difficoltà di guarigione delle ferite;
• maggiore vulnerabilità alle infezioni in caso di malnutrizione importante.

Diagnosi

Non esiste un singolo esame capace di confermare da solo la sprue tropicale. La diagnosi si basa sulla combinazione di esposizione geografica, sintomi di malassorbimento, risultati degli esami e esclusione di altre malattie più comuni. Poiché si tratta di una condizione rara, la valutazione viene generalmente affidata a un gastroenterologo, eventualmente con il contributo di uno specialista in malattie infettive o medicina dei viaggi.

Valutazione clinica

Il medico ricostruisce la durata e le caratteristiche della diarrea, l’eventuale perdita di peso e la presenza di feci grasse o maleodoranti. Sono particolarmente importanti i Paesi visitati o in cui si è vissuto, la durata del soggiorno, il momento di comparsa dei sintomi e le infezioni intestinali avute durante il viaggio.

Vengono inoltre valutati alimentazione, farmaci assunti, precedenti terapie antibiotiche, malattie concomitanti e condizioni che possono ridurre le difese immunitarie. L’esame obiettivo ricerca segni di disidratazione, dimagrimento, anemia, edemi, infiammazione della bocca e della lingua ed eventuali disturbi neurologici compatibili con una carenza di vitamina B12.

Esami del sangue e delle feci

Gli accertamenti iniziali servono a documentare il malassorbimento e a valutarne le conseguenze. Possono comprendere:

• emocromo completo, che può mostrare anemia e globuli rossi di dimensioni aumentate in caso di carenza di folati o vitamina B12;
• dosaggio di vitamina B12 e folati, ferritina e altri parametri del metabolismo del ferro;
• acido metilmalonico e omocisteina, soprattutto quando il significato dei valori di vitamina B12 o folati non è chiaro;
• elettroliti, compreso il potassio, funzionalità renale ed epatica, albumina, calcio, magnesio e, nei casi selezionati, parametri della coagulazione;
• valutazione delle vitamine liposolubili, come vitamina A, D, E e K, se vi sono segni di carenza o malassorbimento importante dei grassi;
• ricerca o misurazione dei grassi nelle feci, quando è necessario confermare la steatorrea;
• esami delle feci, scelti in base al viaggio e alle condizioni del paziente, per cercare batteri e parassiti come Giardia, Entamoeba, Strongyloides, Cryptosporidium e altri microrganismi.

Il test del D-xilosio, utilizzato per studiare l’assorbimento dei carboidrati semplici, può risultare alterato ma è poco specifico e oggi non è normalmente indispensabile.

Esclusione di altre malattie

La diagnosi differenziale comprende innanzitutto la celiachia, che viene ricercata mediante gli anticorpi specifici e il dosaggio delle immunoglobuline totali. Devono inoltre essere considerate infezioni intestinali persistenti, proliferazione batterica dell’intestino tenue, insufficienza pancreatica, malattie infiammatorie intestinali, immunodeficienze, enteropatie provocate da farmaci e altre cause di diarrea cronica o malassorbimento.

Endoscopia e biopsia

Quando i sintomi persistono e gli esami iniziali non identificano un’altra causa, l’accertamento principale è la gastroscopia con prelievo di biopsie dal duodeno e, se necessario, da tratti più distali dell’intestino tenue. Al microscopio si possono osservare un appiattimento parziale dei villi, un allungamento delle cripte e un’infiltrazione di cellule infiammatorie.

Queste alterazioni non sono però specifiche e possono comparire anche in altre malattie, compresa la celiachia. Il risultato della biopsia deve quindi essere interpretato insieme alla storia di viaggio, agli esami del sangue e delle feci e alla risposta alla terapia. La colonscopia non permette di osservare i villi dell’intestino tenue e viene eseguita soltanto se si sospetta una diversa causa di diarrea. Anche il pasto baritato non è un esame diagnostico di routine.

Un netto miglioramento dopo la correzione delle carenze e la terapia antibiotica può rafforzare la diagnosi, ma non deve sostituire un’adeguata esclusione delle altre possibili cause.

Appiattimento dei villi intestinali (Shutterstock/Lightspring)

Cura

Gli obiettivi della cura sono correggere la disidratazione e le carenze nutrizionali, controllare la diarrea, favorire la guarigione della mucosa intestinale e prevenire ricadute e complicanze. Il trattamento standard associa reintegrazione dei nutrienti e terapia antibiotica, ma deve essere personalizzato in base alla gravità, all’età, alla gravidanza, alle malattie concomitanti e agli esiti degli accertamenti.

Poiché la sprue tropicale è rara e mancano ampi studi clinici moderni, gli schemi terapeutici derivano soprattutto dall’esperienza clinica e da dati osservazionali. La terapia deve quindi essere prescritta e controllata dal medico.

Reidratazione e correzione delle carenze

In presenza di diarrea è prioritario reintegrare acqua e sali minerali. Nei casi lievi o moderati possono essere sufficienti le soluzioni reidratanti orali. Vomito persistente, grave disidratazione, pressione molto bassa, alterazioni importanti degli elettroliti o impossibilità di bere possono richiedere liquidi per via endovenosa e ricovero.

La supplementazione di acido folico produce spesso un rapido miglioramento dell’anemia e dei sintomi. Prima di assumere folati ad alte dosi è tuttavia importante valutare anche la vitamina B12: l’acido folico può correggere l’anemia senza arrestare il danno neurologico provocato da una carenza di B12.

Se la vitamina B12 è carente, viene reintegrata, spesso inizialmente mediante iniezioni quando il malassorbimento è marcato o sono presenti sintomi neurologici. In base agli esami possono essere necessari anche ferro, proteine, calcio, magnesio e vitamine liposolubili. Le dosi e la durata dipendono dalla gravità della carenza e dai successivi controlli.

Terapia antibiotica

Quando il quadro clinico è compatibile e le principali alternative sono state escluse, il trattamento comprende generalmente un antibiotico della famiglia delle tetracicline. La tetraciclina è il farmaco tradizionalmente più studiato; la doxiciclina può essere utilizzata come alternativa. La durata varia da alcune settimane fino a circa sei mesi: nei viaggiatori con malattia recente può essere sufficiente un ciclo più breve, mentre le forme di lunga durata o sviluppate da persone che vivono in aree endemiche possono richiedere un trattamento più prolungato.

Le tetracicline possono causare nausea, diarrea, irritazione o ulcerazione dell’esofago e maggiore sensibilità della pelle al sole. Devono essere assunte seguendo attentamente le indicazioni ricevute, con acqua sufficiente e senza coricarsi subito dopo. Ferro, calcio, magnesio e alcuni antiacidi possono ridurne l’assorbimento e devono essere distanziati secondo le istruzioni del medico o del farmacista.

Questi antibiotici richiedono particolari precauzioni durante la gravidanza e l’allattamento e nei bambini, soprattutto quando è previsto un trattamento prolungato. La scelta deve essere affidata allo specialista, valutando rischi e benefici individuali.

Il trimetoprim-sulfametossazolo può essere considerato in casi selezionati, per esempio quando una tetraciclina non è utilizzabile. Può provocare nausea, eruzioni cutanee, alterazioni del sangue, dei reni o del potassio; raramente causa gravi reazioni cutanee. Richiede cautela in caso di allergia ai sulfamidici, insufficienza renale, gravidanza o assunzione di farmaci che aumentano il potassio. Non deve essere assunto senza prescrizione.

Se dagli esami emerge una specifica infezione intestinale, il trattamento deve essere diretto contro il microrganismo identificato. L’uso autonomo di antibiotici è sconsigliato perché può ritardare la diagnosi corretta, provocare effetti indesiderati e favorire la resistenza batterica.

Alimentazione e stile di vita

Durante la convalescenza è utile seguire un’alimentazione completa, con un apporto adeguato di calorie e proteine, distribuita in pasti piccoli e frequenti se nausea o gonfiore rendono difficile mangiare. Non esiste una dieta specifica capace di curare la sprue tropicale.

Il danno della mucosa può causare temporaneamente una ridotta tolleranza al lattosio. In presenza di gonfiore o peggioramento della diarrea dopo latte e latticini, il medico o il dietista può consigliare una limitazione temporanea, evitando restrizioni non necessarie e garantendo un apporto sufficiente di calcio e proteine. Gli integratori non sostituiscono la terapia antibiotica né la valutazione medica.

Controlli e risposta alla terapia

Il miglioramento della diarrea e dell’appetito può iniziare nelle prime settimane, mentre il recupero del peso, delle riserve vitaminiche e della mucosa intestinale richiede più tempo. Il follow-up comprende il controllo dei sintomi, del peso, dell’emocromo, degli elettroliti, dell’albumina, del ferro, dei folati e della vitamina B12.

Una risposta assente o insufficiente dopo circa quattro settimane richiede una rivalutazione della diagnosi, dell’aderenza alla terapia e dell’eventuale presenza di un’altra malattia. Le ricadute sono possibili, soprattutto nelle persone che continuano a vivere in un’area endemica, e non devono essere trattate autonomamente ripetendo gli antibiotici.

La prognosi è generalmente buona quando la malattia viene riconosciuta e trattata. È necessario rivolgersi rapidamente al medico in caso di diarrea persistente dopo un soggiorno tropicale, perdita di peso, debolezza marcata o segni di carenze nutrizionali. Confusione, svenimento, riduzione importante dell’urina, incapacità di bere, sangue nelle feci, febbre elevata, dolore addominale intenso o segni di grave disidratazione richiedono una valutazione urgente.

Fonti e bibliografia

• Tropical Sprue – Himmat S. Brar; Aloysius M. Madhok; Niraj J. Shah.
• UpToDate