Anemia perniciosa: sintomi, diagnosi e cura

Introduzione

L’anemia perniciosa è una patologia autoimmunitaria in cui le cellule del sistema immunitario, normalmente deputate a proteggerci dall’aggressione di batteri e virus, si accaniscono in modo “anomalo” contro un particolare tipo di cellule dello stomaco, fino a distruggerle.

Le cellule interessate da questo attacco si chiamano cellule parietali e hanno la funzione di produrre acido cloridrico e fattore intrinseco (FI), una molecola essenziale per l’assorbimento della vitamina B12. La riduzione di FI determina di conseguenza una carenza di questa vitamina e gli insufficienti livelli di B12 sono responsabili dei principali sintomi dell’anemia perniciosa:

• anemia, con
  • pallore,
  • astenia,
  • tachipnea,
• degenerazioni assonale e neuronale, con
  • parestesie,
  • deficit di sensibilità e motori.

È bene ricordare che il termine anemia indica la carenza di globuli rossi (o di emoglobina), che non è necessariamente dovuta alla carenza di ferro (anemia sideropenica, la forma più comune di anemia).

L’anemia perniciosa, a seconda delle casistiche, colpisce il 2,5-12% della popolazione, è leggermente più frequente nelle femmine e la sua incidenza aumenta con il progredire dell’età.

Per la diagnosi è necessario dimostrare

• la presenza di anemia macrocitica (globuli rossi più grandi del normale) allo striscio di sangue periferico,
• la riduzione dei livelli sierici di vitamina B12,
• la presenza di auto-anticorpi diretti contro il fattore intrinseco e le cellule parietali dello stomaco,
• il reperto istologico di gastrite atrofica (dopo prelievo bioptico eseguito in corso di gastroscopia).

La terapia è di tipo sostitutivo, richiede cioè la somministrazione di vitamina B12 intramuscolo per tutta la vita.

L’anemia perniciosa è una patologia di per sé benigna, tuttavia è necessario che la diagnosi sia più precoce possibile per evitare complicazioni anche gravi (per esempio un danno neuronale irreversibile).

Cause

Nell’anemia perniciosa le cellule del sistema immunitario reagiscono in modo “anomalo” contro le cellule parietali del corpo e del fondo dello stomaco; l’attacco avviene in due modi diversi

• direttamente, scatenando una reazione infiammatoria nell’organo colpito,
• indirettamente, attraverso la produzione di autoanticorpi (diretti contro il fattore intrinseco, anti-FI, e contro una proteina di membrana delle cellule parietali, anti-cellule parietali gastriche).

Ne consegue la distruzione delle cellule parietali dello stomaco e si osserva una graduale riduzione dei loro prodotti (acido cloridrico e fattore intrinseco). Il fattore intrinseco (FI) è una glicoproteina che si lega alla vitamina B12 assunta con la dieta, permettendone l’assorbimento a livello dell’intestino tenue (nelle cellule intestinali è presente uno specifico recettore di membrana per il FI che internalizza il complesso FI-vitamina B12).

La vitamina B12 è necessaria per la formazione dei globuli rossi nel midollo osseo e per la sintesi di mielina (una guaina che avvolge alcune strutture nervose), quindi una sua carenza causerà anemia e, nei casi più gravi, alterazioni neurologiche.

Inoltre, le cellule parietali danneggiate producono meno acido cloridrico, ciò determina una riduzione dell’assorbimento di ferro (l’acidità gastrica è importante per l’internalizzazione del ferro nelle cellule intestinali), la cui carenza favorisce a sua volta lo sviluppo di anemia.

Infine, la vitamina B12 è una molecola fondamentale anche per la sintesi del DNA e la replicazione cellulare, quindi una sua carenza intacca, oltre alle cellule del sangue, anche altre cellule con elevato turnover, come quelle del tratto gastroenterico (emivita di circa 4 giorni e continuo rinnovamento dell’epitelio intestinale).

Fattori di rischio

È possibile individuare alcuni fattori che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia, ma che anche nel caso siano tutti presenti non esiste la certezza che questo avvenga.

• Suscettibilità genetica: la presenza di determinati geni può predisporre all’insorgenza di anemia perniciosa (in particolare i geni HLA-DRB1*03 e HLA-DRB1*04). Si tratta di geni coinvolti nei meccanismi di risposta immunitaria.
• Malattie autoimmuni: soggetti con patologie come diabete mellito di tipo I, morbo di Graves, tiroidite, malattia di Addison (iposurrenalismo), ipoparatiroidismo, vitiligine, malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa) hanno un maggiore rischio di sviluppare anemia perniciosa; in tutti questi casi vi è un background genetico di predisposizione alle patologie autoimmunitarie.
• La prevalenza aumenta con l’età: nella maggior parte dei casi i pazienti hanno circa 60 anni alla diagnosi, tuttavia si ritiene che la patologia possa iniziare più precocemente, attorno ai 20-30 anni e che, quindi, l’anemia perniciosa sia sotto-diagnosticata nei giovani.
• Pur essendo ubiquitaria, questa affezione è più frequente in Nord Europa (soprattutto nei Paesi Scandinavi, in Inghilterra e in Irlanda), mentre è poco rappresentata nelle etnie orientali.
• Genere femminile: la prevalenza è leggermente superiore nelle donne con un rapporto femmine : maschi che varia a seconda delle casistiche da 1,7 : 1 a 2 : 1.

Sintomi

L’anemia perniciosa è una malattia insidiosa, caratterizzata da una progressione molto lenta (servono anni per la sua evoluzione); i possibili sintomi sono numerosi e si sviluppano gradualmente, ma possono peggiorare se la condizione non viene curata.

I sintomi e i segni possono essere suddivisi in tre gruppi:

1. Ematologici (legati all’anemia, ossia al numero insufficiente di globuli rossi):
   • stanchezza,
   • mal di testa,
   • cardiopalmo (palpitazioni),
   • ipotensione (pressione bassa),
   • dispnea da sforzo (affanno durante uno sforzo),
   • colorito giallastro della cute “a cera vecchia” conferito dalla contemporanea presenza di pallore e subittero (la bilirubina, catabolita dell’emoglobina, aumenta in circolo a causa dell’inefficace formazione dei globuli rossi, determinando una colorazione gialla della cute).
2. Gastroenterici:
   • dispepsia (difficoltà digestive),
   • anoressia (riduzione dell’appetito),
   • diarrea e malassorbimento,
   • perdita di peso,
   • glossite (lingua dolente e arrossata).
3. Neurologici:
   • intorpidimento periferico e parestesie,
   • disturbi mentali quali amnesia, depressione, apatia e psicosi (la cosiddetta “follia megaloblastica”, termine che richiama le dimensioni dei globuli rossi che in questa patologia sono più grandi del normale).

Prognosi e complicazioni

La patologia di per sé è benigna, tuttavia è importante sottolineare come sia necessaria una diagnosi il più precoce possibile per evitare lo sviluppo di complicazioni anche gravi:

L’anemia, se non trattata, può progredire fino ad un quadro di scompenso cardiocircolatorio con

• dispnea,
• stasi polmonare
• e edemi declivi (che interessano cioè le gambe).

Il danno neuronale da carenza di vitamina B12 negli stadi finali è caratterizzato dalla morte dei neuroni, con la conseguente irreversibilità dei sintomi a prescindere dalla terapia sostitutiva. Le parestesie iniziali possono evolvere a

• debolezza,
• atassia (instabilità della marcia e disequilibrio)
• e sintomi motori.

Infine, nei soggetti con anemia perniciosa si osserva un maggiore rischio di sviluppare un cancro gastrico (nelle forme di adenocarcinoma o di carcinoide). Le cellule parietali dello stomaco distrutte dal sistema immunitario vengono sostituite con cellule di tipo intestinale, metaplastiche, che sono maggiormente suscettibili alla trasformazione neoplastica.

Diagnosi

La diagnosi di anemia perniciosa è posta con:

1. dimostrazione di anemia megaloblastica all’analisi dello striscio di sangue periferico;
2. presenza di auto-anticorpi anti-fattore intrinseco e anti-cellule parietali gastriche circolanti nel sangue;
3. bassi livelli sierici di vitamina B12;
4. atrofia della mucosa del corpo e del fondo gastrico con risparmio dell’antro (campione bioptico prelevato durante un esame di esofagogastroduodenoscopia).

Con l’analisi del sangue nel paziente affetto da anemia perniciosa emergono:

• anemia macrocitica:
  • emoglobina (Hb) inferiore a 13 g/dL negli uomini e 12 g/dL nelle donne;
  • volume corpuscolare medio (MCV) > 120 fL;
• livelli sierici di vitamina B12 ridotti;
• eritropoiesi inefficace:
  • reticolociti ridotti,
  • LDH, AST, bilirubina indiretta e sideremia aumentati,
  • ridotta aptoglobina;
• presenza di auto-anticorpi anti-FI e anti-cellule parietali gastriche (sono positivi soprattutto all’inizio della malattia, in seguito, con il progredire del danno, si riducono poiché ci sono sempre meno cellule gastriche “bersaglio”);
• atrofia gastrica cronica:
  • gastrina-17 aumentata,
  • pepsinogeno 1, pepsinogeno 2 e grelina sierica ridotti.

Allo striscio di sangue periferico emergono

• globuli rossi di dimensioni aumentate,
• neutrofili ipersegmentati (nucleo con più segmenti),
• piastrine giganti.

Il prelievo del midollo osseo (mielocentesi) di norma non è necessario per la diagnosi; quando effettuato si osserva un aumento delle cellule della serie rossa (precursori dei globuli rossi) con preponderanti megaloblasti intensamente colorati di blu (“midollo blu”).

Alla biopsia effettuata durante la gastroscopia emergono:

• atrofia della mucosa,
• metaplasia intestinale (sostituzione delle cellule gastriche con cellule intestinali)
• e presenza di cellule infiammatorie a livello del fondo e del corpo dello stomaco.

Cura

La terapia dell’anemia perniciosa è di tipo sostitutivo, mediante somministrazione di vitamina B12, che porta in breve tempo a normalizzazione delle funzioni midollari con attenuazione dei sintomi, anche dopo pochi giorni.

In questi pazienti la vitamina B12 non può essere assunta per bocca poiché manca il fattore intrinseco, necessario per il suo assorbimento gastroenterico; la via preferenziale è quella intramuscolare, secondo il seguente schema terapeutico:

• 1 mg/giorno per una settimana,
• seguito da 1 mg/settimana per le successive quattro settimane,
• dopodiché si prosegue con la dose di mantenimento di 1 mg/mese per tutta la vita.

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Prima di iniziare la terapia è importante controllare le riserve di ferro e di folati del paziente, entrambi “mattoni” necessari per “costruire” emoglobina e nuovi globuli rossi, che se insufficienti vanificano l’effetto della vitamina B12.

Per il trattamento della gastrite atrofica possono essere somministrati corticosteroidi (allo scopo immunomodulante).

Prevenzione

I soggetti con patologie autoimmuni, quali per esempio diabete mellito I e tireopatie autoimmuni, dovrebbero essere sottoposti ad esami di screening per ricercare l’eventuale presenza di gastrite autoimmune, data l’associazione tra queste patologie.

Possono essere prescritti:

• emocromo completo,
• valutazione dei livelli di vitamina B12 e di gastrina.

Se la gastrina dovesse risultare ridotta si può considerare l’esecuzione di una gastroscopia.

I pazienti con diagnosi di gastrite autoimmune dovrebbero essere seguiti annualmente con i seguenti esami ematici:

• emocromo completo,
• sideremia (ferro nel sangue),
• livelli di vitamina B12,
• ricerca di auto-anticorpi anti-FI e anti-cellule parietali gastriche,
• gastrina-17,
• pepsinogeno 1 e 2.

Fonti e bibliografia

• Pathophysiology and laboratory diagnosis of pernicious anemia; Toh BH; Immunologic Research; Springer US, 2017 Feb.
• Diagnosis and classification of pernicious anemia; Bizzarro N, Antico A; Autoimmunity Reviews, Elsevier, 2014 Apr – May.
• Diagnosis and Management of Pernicious Anemia; Annibale B, Lanher E, Delle Fave G; Stomach and Duodenum, Current Gastroenterology Reports, Springer US, 2011 Sep.
• Anemie; Vinante F; Core Curriculum Ematologia; McGraw-Hill Education, Milano, 2014.