Gastrite atrofica autoimmune e da HP: sintomi e cura

Cos’è la gastrite atrofica?

La gastrite atrofica è un’infiammazione cronica della mucosa dello stomaco, accompagnata da riduzione fino a scomparsa delle ghiandole gastriche ossintiche dello stomaco e la loro graduale sostituzione

• con tessuto fibroso (non metaplasia) e/o
• con ghiandole normalmente presenti nell’intestino o nel piloro (metaplasia intestinale o pseudopilorica).

Tale evento si verifica in un lasso di tempo lungo.

Analizziamo un pezzo alla volta la definizione, per comprenderne meglio il significato:

• cronica: significa che l’infiammazione si protrae per tempi lunghi, tipicamente per sempre o quasi;
• scomparsa delle ghiandole gastriche ossintiche: queste cellule sono responsabili della produzione di acidi gastrici ed altri fattori digestivi; la loro sostituzione con altri tipi di tessuto è la ragione alla base della comparsa dei sintomi della condizione.

La gastrite atrofica può essere di grado

• lieve,
• moderato
• o severo

e può localizzarsi

• nell’antro (parte terminale),
• nel corpo (parte centrale)

o in entrambe le sedi dello stomaco (si parlerà in questo caso di pangastrite).

L’infiammazione della mucosa gastrica può essere la conseguenza di un’esposizione a diversi insulti di varia natura: l’infezione da Helicobacter pylori (HP) è la più comune, seguono con minor frequenza reazioni autoimmunitarie o di ipersensibilità.

Come funziona lo stomaco

Lo stomaco è un organo mobile, posto al di sotto del diaframma, distinto in 5 parti:

• cardias,
• fondo,
• corpo,
• antro,
• ed infine piloro.

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Se analizziamo il tipo di tessuto scopriamo che è formato da:

• epitelio di superficie, distribuito in tutto lo stomaco, costituito da cellule che producono muco e bicarbonati,
• ghiandole gastriche che variano in rapporto alle diverse regioni dello stomaco, in particolare:
  • le ghiandole cardiali producono muco e si trovano nell’antro,
  • le ghiandole ossintiche si trovano nel fondo e nel corpo e sono formate da vari tipi di cellule, cioè
    • cellule parietali (producono acido cloridrico e fattore intrinseco),
    • cellule principali (producono pepsinogeno)
    • e cellule enterocromaffini (producono istamina),
  • le ghiandole antrali, costituite da cellule G (producono gastrina) e cellule D (producono somatostatina) e si trovano nell’antro.

Lo stomaco inoltre è composto da

• muscoli, distribuiti in 3 strati,
• e da una fitta rete di vasi sanguigni e nervi regolati da un’area pacemaker costituita dalle cellule interstiziali di Cajal con attività elettrica autonoma che si trovano nel corpo.

Grazie a questa complessa struttura, il nostro stomaco svolge 3 importanti funzioni:

• attività secretiva,
• attività motoria,
• attività antibatterica.

Cause

La gastrite atrofica può essere classificata in

• gastrite atrofica di tipo A su base auto-immunitaria,
• gastrite atrofica di tipo B su base infettiva (correlata all’infezione da Helicobacter Pylori).

La gastrite atrofica di tipo A è essenzialmente presente nel corpo e nel fondo dello stomaco; è causata da un processo autoimmune, per cui le cellule parietali gastriche subiscono un’aggressione da parte di auto-anticorpi, proteine prodotte dall’organismo che attaccano per errore le cellule gastriche. Tale forma di gastrite atrofica può avere un carattere ereditario, trasmesso dai genitori in maniera autosomica dominante.

La gastrite atrofica di tipo B è la forma più comune di gastrite atrofica ed è nella maggior parte dei casi localizzata all’antro dello stomaco, non associata a disturbi; solo in una minore percentuale è multifocale, cioè si sviluppa in varie parti dello stomaco (antro, corpo e fondo) ed è causa di disturbi.

L’HP è un batterio scoperto nel 1982 da due ricercatori australiani, Warren e Marshall, responsabile di una delle infezioni più diffuse nel mondo, specie nei Paesi in via di sviluppo, con trasmissione fecale orale (ingestione di acqua contaminata) e oro-orale. Si tratta di un patogeno dotato di particolare trofismo per l’epitelio dello stomaco.

L’infezione da HP causa innanzitutto una gastrite acuta che, se non viene curata eradicando con gli antibiotici il batterio, diventa cronica e si caratterizza per un’attiva presenza di un infiltrato infiammatorio costituito da cellule neutrofile, linfocitiche e plasmacellule (gastrite cronica attiva); se il batterio viene ucciso con terapia medica si passa ad una forma di gastrite cronica quiescente e solo in una piccola parte delle persone infettate può progredire verso forme di aggressive quali

• ulcera peptica gastrica o duodenale,
• gastrite cronica atrofica,
• metaplasia intestinale

e raramente cancro gastrico o linfoma gastrico.

Tra i possibili fattori di rischio predisponenti allo sviluppo di gastrite atrofica ricordiamo:

• età avanzata superiore ai 45-50 anni,
• familiarità di I grado per cancro gastrico,
• popolazione asiatica o del Sud America.

Sintomi

Non sempre i pazienti con gastrite cronica atrofica manifestano disturbi, anzi, il più delle volte è possibile che la malattia decorra in modo asintomatico per lungo tempo, o al limite causi sintomi dispeptici aspecifici.

La maggior parte dei pazienti con gastrite atrofica correlata ad un’infezione da HP è clinicamente silente; solo un 20-30% dei casi può manifestare una sindrome dispeptica caratterizzata da:

• dolore epigastrico (alla bocca dello stomaco) che spesso si attenua mangiando,
• dolore epigastrico a digiuno,
• sensazione di ripienezza eccessiva dopo un pasto,
• sazietà precoce,
• gonfiore addominale.

Questi sintomi non sono specifici di gastrite.

In altri casi la gastrite cronica atrofica correlata all’infezione da HP può manifestarsi con la comparsa di anemia, che può presentarsi in due diverse forme:

• anemia macrocitica da carenza di vitamina B12,
• anemia microcitica (globuli rossi di dimensione ridotta) da carenza di ferro.

In entrambi i casi la gastrite atrofica è estesa al corpo/fondo dello stomaco, laddove ci sono le cellule gastriche produttrici di secrezione acida e di fattore intrinseco, essenziali per l’assorbimento della vitamina B12 e del ferro.

Un danno infiammatorio a carico di queste cellule dunque può essere causa di malassorbimento della vitamina B12 ed essere responsabile dello sviluppo di anemia perniciosa, caratterizzata da

• alterazioni dei valori del sangue (anemia macrocitica),
• stanchezza,
• cardiopalmo,
• ipotensione,
• sub-ittero e colorito giallastro della pelle (tipo a cera vecchia),
• pallore del viso,
• sintomi gastrici, quali
  • difficoltà digestive,
  • diarrea,
  • calo dell’appetito,
  • malassorbimento,
  • perdita di peso,
  • glossite (lingua arrossata e dolente),
• sintomi neurologici e mentali, quali
  • sensazione di intorpidimento di mani/piedi,
  • disturbi della sensibilità (parestesie),
  • amnesia,
  • depressione,
  • apatia
  • e psicosi.

La gastrite atrofica inoltre può associarsi ad un malassorbimento del ferro; la quota che assumiamo con la dieta deriva per un 20% dalla carne (ferro emico) e per un 80% da cereali, verdure, legumi e frutta (ferro non-emico).

La secrezione acida gastrica, insieme alla vitamina C, ha un ruolo essenziale nell’assorbimento del ferro non-emico perché ne permette la trasformazione dalla forma ferrica (non assorbibile) alla forma ferrosa (assorbibile). L’infiammazione cronica della mucosa gastrica, associata all’Helicobacter Pylori, può portare ad una riduzione della secrezione acida dello stomaco e dell’acido ascorbico contenuto nei succhi gastrici, con conseguente anemia sideropenica caratterizzata da:

• alterazioni dei valori del sangue (anemia microcitica),
• stanchezza,
• facile affaticabilità,
• pallore del viso,
• respiro corto,
• debolezza muscolare,
• cambiamento del colore delle feci,
• palpitazioni,
• bassa pressione sanguigna,
• vertigini,
• senso di svenimento,
• sensazione di freddo,
• ingiallimento degli occhi.

Complicazioni

I pazienti con gastrite atrofica sono a rischio di sviluppare il cancro allo stomaco.

Secondo quanto confermato da numerosi studi esiste un modello di progressione ben preciso, noto come cascata di Correa, per cui una mucosa gastrica normale può trasformarsi in cancro. In particolare sono state identificate delle tappe per cui si può osservare in un arco di tempo, più o meno lungo, come una mucosa gastrica normale può sviluppare prima:

• una gastrite cronica non atrofica

e poi con il passare degli anni

• una gastrite cronica atrofica, quindi
• una metaplasia intestinale che può diventare una displasia
• ed infine cancro.

Queste tappe sono sequenziali ed obbligate.

Per fortuna solo una piccola parte di pazienti con gastrite cronica atrofica ha un più alto rischio di sviluppare un cancro allo stomaco (carcinoma nel tipo B, o carcinoidi nel tipo A di gastrite cronica atrofica). L’incidenza annua complessiva è pari allo 0,1% di tutti i pazienti con gastrite cronica atrofica. I pazienti a maggior rischio sarebbero quelli con:

• estesa gastrite atrofica (stadi III-IV secondo il sistema OLGA)
• e distribuzione della gastrite atrofica sia all’antro che al corpo (pangastrite).

Questi pazienti sono meritevoli di controlli endoscopici periodici per il rischio di evoluzione verso lesioni gastriche più gravi, quali la displasia (che costituisce la più severa lesione precancerosa gastrica) anticamera del cancro allo stomaco.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per la gastrite atrofica mira non solo a confermare la presenza della malattia, ma anche a identificarne la causa (Helicobacter pylori o autoimmunità) e a valutarne l’estensione, fondamentale per definire il rischio di complicanze oncologiche.

Endoscopia e istologia

L’esame cardine rimane l’esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia). Oggi i protocolli clinici prevedono l’utilizzo della cromoendoscopia virtuale (tecniche di imaging come l’NBI o BLI), che permette al medico di visualizzare con estrema precisione le aree di atrofia e metaplasia intestinale già durante l’esame.

Tuttavia, la diagnosi definitiva è esclusivamente istologica. Per una stadiazione accurata, il consenso scientifico attuale raccomanda l’esecuzione di biopsie multiple seguendo il protocollo di Sydney (almeno 5 campioni tra antro, corpo e incisura angularis). Questo permette di classificare la gravità del danno attraverso i sistemi OLGA o OLGIM, che stratificano il paziente in stadi da 0 a IV. Gli stadi III e IV indicano un’atrofia estesa e richiedono una sorveglianza più stretta.

Biomarcatori sierologici (GastroPanel)

In alcuni contesti clinici è possibile ricorrere alla cosiddetta “biopsia sierologica” o GastroPanel. Questo test del sangue misura i livelli di:

• Pepsinogeno I e II: un basso rapporto tra i due o livelli ridotti di Pepsinogeno I indicano atrofia del corpo gastrico.
• Gastrina-17: livelli elevati possono suggerire un’atrofia limitata al corpo, mentre livelli molto bassi indicano atrofia dell’antro.

Ricerca dell’Helicobacter pylori

È essenziale determinare se l’atrofia è legata all’infezione batterica. I test più affidabili includono:

• Urea Breath Test (test del respiro): gold standard per rapidità e accuratezza.
• Ricerca dell’antigene fecale: altamente sensibile e specifico.
• Test rapido all’ureasi: effettuato direttamente sui campioni prelevati durante la gastroscopia.

Screening per la forma autoimmune

Se si sospetta una gastrite di tipo A, la diagnosi si avvale della ricerca di auto-anticorpi specifici:

• Anticorpi anti-cellule parietali (APCA).
• Anticorpi anti-fattore intrinseco (anti-FI).

In questi pazienti è inoltre fondamentale monitorare i livelli di vitamina B12, acido folico e ferro, per intercettare precocemente eventuali stati carenziali.

Cura

Il trattamento della gastrite atrofica è personalizzato in base all’origine della patologia e alla presenza di complicanze. Gli obiettivi primari sono l’eliminazione dell’agente causale, la correzione dei deficit nutrizionali e la prevenzione della trasformazione neoplastica.

Eradicazione dell’Helicobacter pylori

Se viene accertata l’infezione da HP, l’eradicazione è prioritaria poiché può arrestare o, in alcuni casi di atrofia iniziale, favorire la regressione del danno mucoso. A causa della crescente resistenza antibiotica, gli schemi terapeutici attuali si sono evoluti:

• Terapia quadrupla con bismuto: oggi spesso considerata di prima linea, combina un inibitore di pompa protonica (IPP), bismuto, metronidazolo e tetraciclina per 10-14 giorni.
• Terapia quadrupla senza bismuto (concomitante): prevede l’uso di IPP, amoxicillina, claritromicina e un nitroimidazolico.

L’efficacia del trattamento deve essere sempre verificata con un test del respiro o fecale almeno 4-6 settimane dopo la fine della cura.

Gestione della forma autoimmune e delle carenze

Nella gastrite atrofica di tipo A non esiste una terapia per arrestare l’aggressione immunitaria, pertanto la cura si focalizza sulla gestione delle conseguenze:

• Integrazione di Vitamina B12: in caso di anemia perniciosa o carenza accertata, la vitamina viene somministrata inizialmente per via intramuscolare e successivamente, se possibile, mantenuta con alti dosaggi orali o sublinguali.
• Supplementazione di ferro: necessaria se l’ipocloridria (riduzione dell’acido gastrico) ha compromesso l’assorbimento del ferro alimentare.

Sorveglianza endoscopica

La sorveglianza è una parte integrante della “cura” intesa come gestione della salute a lungo termine. Secondo le linee guida internazionali (MAPS II):

• Pazienti con atrofia limitata all’antro o di grado lieve solitamente non richiedono controlli frequenti.
• Pazienti con atrofia severa o metaplasia intestinale estesa (Stadi OLGA/OLGIM III-IV) devono sottoporsi a gastroscopia con biopsie ogni 3 anni.
• Se è presente una familiarità per cancro gastrico, la frequenza può essere ridotta a 1-2 anni su indicazione dello specialista.

Stile di vita e alimentazione

Sebbene la dieta non possa “curare” l’atrofia delle ghiandole, uno stile di vita corretto è essenziale per ridurre l’insulto alla mucosa:

• Alimentazione: privilegiare cibi ricchi di antiossidanti (frutta e verdura fresca) che proteggono la mucosa. Ridurre drasticamente il consumo di sale, cibi affumicati, conservati sotto sale o nitrati, poiché aumentano il rischio di trasformazione tumorale.
• Fumo di sigaretta: la cessazione è obbligatoria, essendo il fumo un fattore di rischio sinergico con l’atrofia per lo sviluppo del cancro gastrico.
• Alcol: va limitato, poiché può irritare ulteriormente una mucosa già assottigliata e fragile.

Fonti e bibliografia

• Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process–First AmericanCancerSociety Award Lecture on CancerEpidemiology and Prevention.Cancer Res.1992Dec 15;52(24):6735-40.Review.
• Yue H, Shan L, Bin L. The significance of OLGA and OLGIM staging systems in the risk assessment of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer.2018Jul;21(4):579-587.
• Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L et al. Metaanalysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med 2009;151:121-28
• ASGE Guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract