Demenza a corpi di Lewy: sintomi iniziali ed avanzati, prognosi

Introduzione

Una demenza è una sindrome caratterizzata dal deterioramento cronico e globale delle funzioni mentali superiori, fino ad interferire con le attività sociali e lavorative dell’individuo.

La demenza non è mai una malattia congenita, ovvero in grado di essere presente sin dalla nascita (a differenza del ritardo mentale), ma rappresenta una condizione acquisita che nella stragrande maggioranza dei casi si presenta in età geriatrica, a partire dai 60 anni circa (la ragione per cui in passato si parlava genericamente di demenza senile).

A differenza di altre malattie neurologiche neurodegenerative con cui condivide sintomi e segni clinici, la demenza non presenta né alterazione della coscienza e né la perdita dell’attenzione; queste due caratteristiche la differenziano da una generica sindrome confusionale.

La demenza a corpi di Lewy è una patologia neurodegenerativa caratterizzata dalla progressiva perdita di neuroni in specifiche aree del Sistema Nervoso Centrale, che esita in un quadro di demenza e di atrofia cerebrale (riduzione del tessuto del cervello).

La caratteristica principale di una demenza, compresa quella a corpi di Lewy è l’alterazione della memoria che si associa ad altri disturbi tipici, quali:

• Afasia: disturbo del linguaggio (comprensione ed espressione)
• Aprassia: perdita della capacità di eseguire compiti motori volontari anche banali
• Agnosia:incapacità di riconoscere gli oggetti più familiari
• Alterazione della funzione esecutiva
• Alterazioni del comportamento
• Alterazioni dello stato d’animo

Quella a corpi di Lewy fa parte del gruppo di demenze purtroppo irreversibili, poiché correlate ad una neurodegenerazione e quindi alla morte cellulare delle cellule nervose. Rappresenta la terza demenza in termini di prevalenza, ma con uno sviluppo molto più precoce dei suoi sintomi rispetto alle altre forme di demenza neurodegenerativa.

A lungo andare la malattia compromette in maniera importante la qualità di vita del paziente sfociando nella perdita totale dell’autonomia nelle attività quotidiane.

Prognosi e decorso

La prognosi della malattia è infausta a lungo termine.

Col passare del tempo il declino cognitivo è inevitabile e si associa a tutta una sequela di altri disturbi sia psichiatrici che neurologici.

A ciò si aggiunge una delle complicanze più frequenti di una demenza a corpi di Lewy, ovvero la difficoltà nella deambulazione e la perdita di equilibrio che porta a un notevole aumento della frequenza delle cadute con esiti che spesso saranno la causa dell’exitus.

L’aspettativa di vita è difficile da prevedere e i dati disponibili sono limitati; la sopravvivenza può essere definita dal punto di insorgenza della malattia o dal punto della diagnosi; una revisione del 2017 ha stimato la sopravvivenza

• dall’insorgenza della malattia tra 5,5 e 7,7 anni,
• dalla diagnosi tra 1,9 e 6,3 anni (inferiore rispetto alla malattia di Alzheimer).

Cause

La demenza a corpi di Lewy presenta un quadro anatomo – patologico caratteristico e specifico che la differenzia dagli altri tipi di demenze sino a renderla una entità nosologia a sé stante.

I corpi di Lewy sono inclusioni o aggregati all’interno delle cellule nervose (neuroni), visibili al microscopio grazie alla capacità di colorarsi in maniera specifica. Tale caratteristica viene denominata “PAS – positività”.

Tali inclusioni sono aggregati intracitoplasmatici di una proteina delle sinapsi neuronali, chiamata alfa-sinucleina, e si accumulano principalmente e inizialmente a livello della sostanza nera cerebrale.

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La causa alla base della formazione di questi aggregati è purtroppo ad oggi sconosciuta.

Fattori di rischio

Come per le altre demenze, il rischio di ammalarsi della forma a corpi di Lewy può essere aumentato dalla presenza di diversi fattori di rischio, distinguibili in due classi:

• Non modificabili:
  • Età
  • Sesso femminile
  • Familiarità per malattie neurodegenerative.
• Modificabili:
  • Fumo
  • Esposizione a sostanze tossiche
  • Diabete
  • Ormoni estrogenici
  • Fattori di rischio cardiovascolare (obesità, ipertensione, iperlipidemia, …)
  • Basso livello di istruzione

Sintomi

Il quadro clinico della demenza a corpi di Lewy possiede una fase di esordio (sintomi iniziali) dominata dal deterioramento della memoria e dalla variazione della personalità, il tutto senza che il paziente si renda conto dei suoi stessi cambiamenti. Frequentemente lo stesso soggetto tende a negare tali sintomi o a dissimularli.

La demenza a corpi di Lewy, come per le altre demenze (compresa la malattia di Alzheimer) è una malattia cronica a lenta progressione, per cui i sintomi tendono a svilupparsi in maniera sfumata e a passare inosservati per molto tempo.

Dal punto di vista neurologico si possono presentare segni clinici molto variegati, che prevedono:

• Disturbi della memoria: che possono coinvolgere contemporaneamente diverse tipologie della memoria stessa:
  • di fissazione, con difficoltà a ricordare fatti e conversazioni recenti
  • di lavoro, con tendenza a dimenticare che cosa si sta facendo in quel preciso momento
  • semantica, con incapacità di ricordare nozioni basilari.
• Disturbi del comportamento: si osserva la comparsa di apatia e scarso interesse per qualsiasi attività, disinibizione con comportamento disorganizzato, inappropriato e antisociale. Un sintomo molto caratteristico è quello della cosiddetta “azione catastrofica”, che consiste in un’esplosione emotiva che il soggetto presenta quando si rende conto dei propri deficit.
• Disturbi psichiatrici: possono presentarsi una riduzione del tono dell’umore con quadro più o meno grave di depressione, alterazioni della personalità che diventa delirante e presenza di illusioni e allucinazioni visive dettagliate.
• Alterazioni delle funzioni mentali superiori: quando l’atrofia si diffonde a gran parte della corteccia cerebrale, si presentano altri disturbi, quali:
  • Afasia: disturbo del linguaggio caratterizzato dall’incapacità di comporre o comprendere il linguaggio, parlato o scritto.
  • Aprassia: disturbo del movimento volontario caratterizzato dall’incapacità di compiere dei gesti coordinati e diretti ad un fine particolare (lavarsi i denti, pettinarsi, allacciarsi le scarpe, …).
  • Agnosia: disturbo della percezione caratterizzato dall’incapacità di riconoscere gli oggetto, le persone e i luoghi.
  • Alterazione della funzione esecutiva
  • Disturbi del pensiero: che risulta impoverito e incoerente (riduzione della capacità di analisi e di astrazione)
  • Alterazioni dello stato d’animo, con marcata tendenza alla “tristezza” generale per gran parte della giornata e alla depressione; nelle fasi avanzate, paradossalmente, tale disturbo può arrivare a normalizzarsi.
  • Disturbi visuo-spaziali.
  • Disorientamento nel tempo e nello spazio: questi soggetti tendono a non riconoscere la propria casa o a pensare di essere stati sequestrati; in tali casi compaiono comportamenti o altre idee di tipo delirante.

Col passare del tempo, in una fase ormai avanzata della malattia, la presenza di tutti i sintomi associati arrivano a compromettere sempre più la qualità di vita del paziente, sino ad una perdita completa dell’autonomia dello stesso, che diventa completamente dipendente dagli altri in ogni aspetto della sua vita quotidiana.

Diagnosi

La diagnosi della demenza a corpi di Lewy (DLB) è un processo clinico complesso che si basa sull’identificazione di specifici criteri sintomatologici e sull’utilizzo di biomarcatori avanzati. Sebbene la certezza assoluta si ottenga ancora oggi solo tramite l’esame autoptico, i protocolli clinici attuali permettono di raggiungere una diagnosi di “probabile DLB” con un’accuratezza molto elevata.

Criteri clinici essenziali

Il medico specialista, solitamente un neurologo o un geriatra, sospetta la malattia quando il declino cognitivo (demenza) si associa ad almeno due delle seguenti caratteristiche “core”:

• Fluttuazioni cognitive: variazioni pronunciate dell’attenzione e della vigilanza, che possono alternarsi a momenti di lucidità.
• Allucinazioni visive: tipicamente ricorrenti, ben formate e dettagliate.
• Disturbo del comportamento nel sonno REM: il paziente “vive” i propri sogni, parlando o muovendosi bruscamente durante il sonno.
• Parkinsonismo: comparsa spontanea di rigidità, lentezza dei movimenti o tremore.

Esami strumentali e biomarcatori

Per distinguere la demenza a corpi di Lewy da altre forme come la malattia di Alzheimer o le demenze vascolari, vengono impiegati diversi esami:

• DaTscan (SPECT cerebrale): è l’esame cardine. Valuta l’integrità dei trasportatori della dopamina nel cervello. Una captazione ridotta è fortemente indicativa di DLB rispetto all’Alzheimer.
• Scintigrafia miocardica (MIBG): valuta l’innervazione simpatica del cuore, che risulta tipicamente compromessa nella demenza a corpi di Lewy.
• Polisonnografia: utilizzata per confermare la presenza del disturbo del sonno REM, spesso un segnale precoce della patologia.
• Imaging morfologico: la risonanza magnetica (RM) e la TC cerebrale servono principalmente per escludere altre cause come ictus, emorragie, tumori cerebrali o idrocefalo normoteso.
• Biomarcatori nel liquor: l’analisi del liquido cefalo-rachidiano può escludere l’Alzheimer misurando i livelli di proteine specifiche o rilevare aggregati di alfa-sinucleina tramite tecniche innovative di seeding (SAA).
• Esami di medicina nucleare: la PET con fluorodesossiglucosio può mostrare pattern metabolici caratteristici (segno dell’isola occipitale).

Diagnosi differenziale

È fondamentale escludere condizioni reversibili che mimano la demenza. Gli esami ematochimici permettono di verificare la funzionalità della tiroide (per escludere l’ ipotiroidismo) e i livelli vitaminici. Inoltre, il medico valuta la storia clinica per escludere infezioni croniche come la sifilide o l’HIV, che in rari casi possono causare declino cognitivo.

Cura e gestione terapeutica

Attualmente non esiste una cura risolutiva per la demenza a corpi di Lewy, ma sono disponibili numerosi approcci per gestire i sintomi, migliorare la qualità della vita e preservare l’autonomia del paziente il più a lungo possibile. La strategia terapeutica deve essere multidisciplinare e personalizzata, poiché i farmaci efficaci per un sintomo potrebbero peggiorarne un altro.

Trattamento farmacologico dei sintomi cognitivi e psichiatrici

Gli obiettivi principali sono il miglioramento dell’attenzione e la riduzione delle allucinazioni:

• Inibitori della colinesterasi: farmaci come il donepezil o la rivastigmina sono considerati il trattamento di prima linea. Possono migliorare significativamente le funzioni cognitive, l’attenzione e ridurre la frequenza delle allucinazioni e del delirio.
• Memantina: utilizzata talvolta in associazione o come alternativa, specialmente nelle fasi moderate-avanzate.
• Gestione delle allucinazioni e dell’agitazione: l’uso di antipsicotici richiede estrema cautela. I pazienti con DLB presentano una grave ipersensibilità ai neurolettici classici, che possono causare reazioni avverse potenzialmente letali o un peggioramento drastico del parkinsonismo. Se strettamente necessari, si utilizzano antipsicotici atipici a dosaggi minimi (come la quetiapina o la clozapina) sotto stretto monitoraggio medico.

Trattamento dei sintomi motori e del sonno

La gestione della componente fisica è delicata:

• Levodopa: utilizzata per gestire i sintomi simili al morbo di Parkinson (rigidità, lentezza). Tuttavia, il dosaggio deve essere molto basso perché questo farmaco può scatenare o peggiorare le allucinazioni visive.
• Gestione del sonno: per il disturbo del comportamento nel sonno REM si possono utilizzare la melatonina o, in casi selezionati, il clonazepam, per ridurre il rischio di lesioni durante la notte.

Interventi non farmacologici e stile di vita

Questi approcci sono fondamentali e spesso hanno un impatto maggiore sulla qualità della vita quotidiana rispetto ai soli farmaci:

• Terapia occupazionale e cognitiva: mirano a mantenere le abilità residue, utilizzando ausili per la memoria e tecniche di stimolazione cognitiva.
• Fisioterapia: essenziale per migliorare l’equilibrio, la coordinazione e prevenire le cadute, che rappresentano una delle complicanze più gravi.
• Adattamento dell’ambiente domestico: eliminare i tappeti, migliorare l’illuminazione (per ridurre le ombre che possono scatenare allucinazioni) e installare maniglioni di sicurezza può fare una grande differenza.
• Supporto psicologico e sociale: è cruciale sia per il paziente che per i caregiver (familiari), per gestire lo stress e il carico emotivo della malattia.
• Alimentazione e idratazione: una dieta equilibrata e un’idratazione costante aiutano a prevenire la stitichezza e le infezioni urinarie, che spesso causano episodi di confusione mentale acuta (delirium) in questi pazienti.

Caratteristiche e differenze con altre demenze

Da un punto di vista anatomico la differenza caratterizzante è la presenza dei corpi di Lewy a livello cerebrale (va notato che la scoperta non può che essere postuma, durante l’eventuale autopsia).

Oltre al tipico corteo sintomatologico di una generica demenza, quella a corpi di Lewy presenta alcune caratteristiche specifiche:

• Presenza di parkinsonismo, ovvero la presenza di sintomi simili a quelli che si ritrovano in un morbo di Parkinson, come il tremore e la lentezza dei movimenti, la rigidità muscolare e la difficoltà nel mantenere l’equilibrio e nel deambulare.
• Allucinazioni visive: la particolarità di tali allucinazioni sta nel loro realismo e nella ricchezza dei dettagli, tanto da sembrare dei veri e propri sogni vividi. Molto più rare sono le allucinazioni olfattive, uditive o tattili.
• Fluttuazioni dell’attenzione: in pochi istanti il soggetto può perdere completamente l’attenzione nei confronti di una qualsiasi mansione che stava svolgendo un momento prima; stessa cosa può presentarsi nel bel mezzo di un colloquio o di una conversazione.
• Frequenza delle cadute: con frequenza molto alta, questi soggetti possono andare incontro a cadute accidentali durante il cammino, con spesso gravi esiti e complicanze (frattura di femore, frattura del bacino, trauma cranico, ecc.)
• Incontinenza sfinterica: disturbo caratterizzato dalla perdita involontaria di feci e gas dall’ano (incontinenza fecale) e di urina (incontinenza urinaria).
• Ipersensibilità ai neurolettici: questa è la caratteristica in assoluto più specifica di tale forma di demenza; anche dopo bassi dosaggi di tali farmaci, il soggetto sviluppa un’importante sindrome extrapiramidale (con spasmi, depressione, tremore anche a riposo, amnesie, …). Ogni qualvolta un medico si trovi difronte ad un caso di demenza che presenta un quadro extrapiramidale marcato dopo somministrazione di neurolettici, deve sempre pensare ad una demenza a corpi di Lewy.

Fonti e bibliografia

• Il Bergamini di Neurologia. Miutani R., Lopiano L., Durelli L, Mauro A., Chiò A. Ed. Libreria Cortina Torino.