Anemia megaloblastica: cause, sintomi e cura

Introduzione

Parlando di anemia megaloblastica si fa riferimento ad gruppo eterogeneo di anemie macrocitiche

anemie, ovvero riduzione del numero di globuli rossi circolanti (o emoglobina/ematocrito)
macrocitiche, caratterizzata dalla presenza di globuli rossi di grandezza superiore al normale

in cui si rilevino anche precursori di grandi dimensioni dei globuli rossi nel midollo osseo, sede principale di produzione delle cellule del sangue; questi precursori anomali prendono il nome di megaloblasti, da cui il nome della condizione.

Più superficialmente si tratta quindi di forme di anemia dovute ad una produzione inefficace, tipicamente conseguenza di carenza di vitamina B12 (cobalamina) e folati, necessari per la sintesi del DNA dei globuli rossi, benché non siano le uniche cause possibili.

In questi casi la terapia consiste ovviamente nell’integrazione delle sostanze di cui si è rilevata la carenza e la prognosi è ottima.

Cause

Le carenze di vitamina B12 e acido folico sono le principali cause di anemia megaloblastica.

L’acido folico è riccamente presente in verdura, frutta, carne e fegato. Il fabbisogno giornaliero degli adulti varia da 50 a 100 mcg, ma le raccomandazioni prevedono dosi sensibilmente più elevate (nell’ordine di almeno 400-600 mcg per l’adulto), anche in considerazione della scarsa stabilità della sostanza negli alimenti. La carenza può essere conseguenza non solo di un’insufficiente apporto con la dieta (frequente ad esempio nell’anziano, che adotta una dieta monotona e spesso al limite della malnutrizione), ma anche di un assorbimento inefficace, di cui l’alcolismo ne rappresenta l’esempio più comune, oppure in caso di specifiche patologie gastrointestinali (sprue tropicale, celiachia, morbo di Crohn, …). Meno frequenti, ma possibili, alterazioni del metabolismo dei folati come effetto indesiderato di specifiche categorie di farmaci (anticonvulsivanti e agenti antitumorali).
Le principali fonti alimentari di vitamina B12 sono carne, pesce, uova e latticini. Le diete vegane sono quindi povere di vitamina B12 e richiedono necessariamente un’integrazione. La causa più frequente di carenza è l’anemia perniciosa causata dalla gastrite atrofica autoimmune, che porta ad una significativa diminuzione dell’assorbimento, ma può svilupparsi anche in seguito a gastrectomia, resezione ileale o ileite di qualsiasi causa. Altre cause di ridotto assorbimento della vitamina B12 includono la sindrome di Zollinger-Ellison, e l’insufficienza pancreatica.
Anche la carenza clinica di rame può causare anemia (oltre che mielopatia e neuropatia periferica).

In rari casi l’anemia megaloblastica è dovuta a malattie genetiche ereditarie:

Sindrome da anemia megaloblastica sensibile alla tiamina
Sindrome di Imerslund-Grasbeck (o anemia megaloblastica giovanile)
Alcuni bambini hanno la sindrome da malassorbimento di folati congenita.

L’ultima causa rilevante è infine quella iatrogena, indotta da farmaci, tra cui ad esempio:

Medicinali che alterano la produzione a livello del midollo osseo
- Allopurinolo
- Azatioprina
- Fluorouracile
- Idrossiurea
- Mercaptopurina
- Metrotrexate
- Trimetoprim
- Zidovudina
Medicinali con influenza su assorbimento/metabolismo vitaminico
- Inibitori di pompa (farmaci molto usati per gastrite e reflusso), che inducono una riduzione dell’acidità gastrica e conseguentemente di assorbimento della vitamina B12
- Penicilline ed altri antibiotici
- Pillola anticoncezionale
- Metformina
- Acido valproico

A prescindere dalla causa scatenante, l’aspetto chiave è un’alterazione della sintesi di DNA, che si traduce in una produzione alterata di globuli rossi difettosi, che derivano da una maturazione non coordinata ed inefficace.

In questo senso il midollo osseo tenta di compensare con un aumento della produzione, che tuttavia non può essere risolutivo a causa della persistente carenza di base.

Sintomi

Molti pazienti affetti da anemia megaloblastica risultano del tutto asintomatici e la scoperta avviene durante esami di laboratorio richiesti per altre ragioni; in genere l’anemia si sviluppa gradualmente e, per questa ragione, i sintomi sono presenti solo nei pazienti gravemente anemici, ad esempio in forma di

debolezza,
mancanza di respiro (almeno inizialmnente durante sforzi fisici, anche banali, come salire le scale),
palpitazioni
senso di stordimento,
pallore,
ingrandimento della milza (e, meno comunemente, ittero)
manifestazioni gastrointestinali (diarrea, glossite e calo dell’appetito).

È poi possibile rilevare alcune piccole differenze tra le manifestazioni cliniche causate da carenza di vitamina B12 rispetto alla carenza di acido folico; nel primo caso è spesso possibile apprezzare manifestazioni neurologiche (parestesie, ovvero alterazioni della sensibilità, e disturbi dell’equilibrio, ma talvolta anche dolori lancinanti causati da neuropatia periferica, che interessano principalmente le gambe).

Diagnosi

Per definizione l’anemia viene diagnosticata in presenza di un ridotto numero di globuli rossi circolanti, ma il sospetto di anemia megaloblastica nasce in presenza di un valore di MCV aumentato (MCV rappresenta una stima del volume medio dei globuli rossi), ma può essere di supporto alla diagnosi anche la valutazione dei reticolociti (globuli rossi giovani ed immaturi) e la presenza di neutrofili ipersegmentati.

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Quando il sospetto diagnostico sia evidente è possibile andare alla ricerca della causa specifica, ad esempio dosando nel sangue la vitamina B12 (oltre che acido metilmalonico ed omocisteina, strettamente correlati) ed i folati.

Cura

La terapia non può che dipendere dalla causa alla base dello sviluppo di anemia megaloblastica, ad esempio la vitamina B12 e l’acido folico possono essere somministrati per via orale o parenterale (la prima è ovviamente preferita quando non ci siano disturbi dell’assorbimento, seppure richieda tempo per garantire risultati).

Il riconoscimento tempestivo e la successiva integrazione sono associati ad una prognosi ottima, che peggiora solo nei casi di carenza di vitamina b12 di lunga durata, in cui i sintomi neurologici potrebbe essere permanenti.

La prognosi quando la causa sia diversa è variabile, ad esempio ottima quando sia possibile interrompere il farmaco responsabile, potenzialmente meno buona in caso di condizioni genetiche.