Sindrome del tunnel tarsale: sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La sindrome del tunnel tarsale, anche nota come nevralgia del nervo tibiale posteriore, è una neuropatia da intrappolamento associata alla compressione delle strutture all’interno del tunnel tarsale:

• neuropatia: danno o alterazione del funzionamento di un nervo;
• da intrappolamento: causata dalla compressione di un nervo da parte di altre strutture, come tendini, legamenti o masse, all’interno di un passaggio stretto;
• nervo tibiale, tradizionalmente chiamato nervo tibiale posteriore: nervo misto, in grado di trasportare sia informazioni motorie sia sensoriali, che decorre nella parte posteriore della gamba.

È quindi paragonabile alla sindrome del tunnel carpale del polso, anche se molto meno comune.

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Richiami di anatomia

Il tunnel tarsale è uno stretto spazio fibro-osseo che decorre dietro e inferiormente al malleolo mediale, a livello della caviglia; consente il passaggio di numerose ed importanti strutture, tra cui:

• i tendini del muscolo tibiale posteriore, del flessore lungo delle dita e del flessore lungo dell’alluce,
• arteria e vena tibiale posteriore,
• nervo tibiale e suoi rami.

In giallo il nervo tibiale, oggetto della compressione; in rosso e blu rispettivamente arteria e vena tibiale posteriore (Shutterstock/Pepermpron)

Causa

La sindrome del tunnel tarsale è una condizione relativamente rara e spesso sotto-diagnosticata, cioè non riconosciuta o non portata all’attenzione del medico. La sua effettiva frequenza nella popolazione non è nota con precisione. Può avere due differenti origini:

• Le cause estrinseche comprendono fattori quali
  • scarpe inadeguate,
  • traumi,
  • anomalie anatomo-biomeccaniche, come coalizione tarsale, retropiede valgo o varo,
  • cicatrici post-chirurgiche,
  • malattie sistemiche,
  • gonfiore generalizzato degli arti inferiori,
  • malattie infiammatorie delle articolazioni,
  • diabete.
• Le cause intrinseche annoverano invece disturbi localizzati, come ad esempio
  • tendinite,
  • tenosinovite,
  • fibrosi perineurale,
  • osteofiti,
  • lesioni che causano un effetto massa, come vene ingrossate o varicose, cisti gangliari, lipomi, neoplasie e neuromi.

In alcuni pazienti è possibile identificare una causa precisa, mentre in altri la sindrome rimane idiopatica, cioè senza un’origine riconoscibile. I traumi, comprese le distorsioni della caviglia, sono un’associazione frequente. A prescindere dall’origine, si verifica una compressione del nervo tibiale o di uno dei suoi rami.

Sintomi

Il disturbo predominante lamentato dai pazienti affetti da sindrome del tunnel tarsale è il dolore percepito direttamente sopra il tunnel, che tuttavia si irradia fino a coinvolgere la pianta del piede.

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I sintomi descritti possono comprendere

• dolore anche lancinante al piede,
• intorpidimento della superficie plantare,
• dolore che corre (si irradia) lungo tutto il decorso del nervo, spesso accompagnato da sensazioni di formicolio e/o bruciore.

I sintomi possono peggiorare durante la notte, arrivando a disturbare il sonno, camminando o stando in piedi, o dopo aver praticato attività fisica, mentre in genere migliorano con il riposo.

Talvolta si arriva a percepire l’insorgenza di una sorta di debolezza del piede.

Complicazioni

La prognosi della sindrome del tunnel tarsale è variabile:

• nei pazienti con una causa individuabile e correggibile, come una lesione che comprime il nervo, la risposta alla terapia è generalmente migliore;
• quando la causa non è chiara, i sintomi durano da molto tempo o è già presente un danno neurologico, la risposta ai trattamenti conservativi e alla chirurgia è meno prevedibile.

Qualora la condizione venga trascurata o si dimostri refrattaria possono insorgere danni persistenti del nervo interessato e dei suoi rami, con progressivo peggioramento o cronicizzazione dei sintomi. La comparsa di debolezza, perdita di sensibilità o riduzione della massa muscolare richiede una valutazione medica tempestiva.

Diagnosi

Non esiste un singolo esame capace di confermare o escludere con certezza la sindrome del tunnel tarsale. La diagnosi deriva dall’insieme dei sintomi, dell’esame clinico e, nei casi opportuni, degli accertamenti strumentali. È importante anche escludere altre cause di dolore o formicolio al piede.

Valutazione clinica

Il medico raccoglie informazioni sulla sede e sulle caratteristiche del dolore, sulla presenza di bruciore, formicolio, intorpidimento o debolezza e sui fattori che peggiorano i disturbi. Vengono considerati anche traumi, interventi precedenti, attività lavorative o sportive, diabete, malattie articolari e altre condizioni che possono danneggiare i nervi.

Durante l’esame obiettivo si valutano:

• sensibilità della pianta del piede e forza dei piccoli muscoli del piede;
• eventuali gonfiori, cicatrici, masse o dilatazioni venose;
• forma, appoggio e mobilità del piede, comprese alterazioni come il piede piatto o il retropiede valgo o varo;
• circolazione, riflessi e possibili segni di un problema proveniente dalla schiena o da altri nervi.

La percussione o la pressione sul tunnel possono riprodurre formicolio o dolore lungo il nervo, il cosiddetto segno di Tinel. Anche alcune manovre che mettono in tensione il nervo possono provocare i sintomi. Questi test sostengono il sospetto diagnostico, ma da soli non sono conclusivi.

Esami strumentali

Gli esami vengono scelti in base alla storia clinica e non sono tutti necessari in ogni paziente:

• le radiografie di caviglia e piede possono essere indicate dopo un trauma o quando si sospettano deformità, artrosi, esiti di fratture o anomalie ossee;
• l’ecografia permette di esaminare il nervo e le strutture circostanti anche durante il movimento. Può individuare cisti, vene dilatate, tenosinoviti o altre cause di compressione;
• la risonanza magnetica è riservata soprattutto ai casi in cui si sospetta una massa, un’anomalia anatomica o una lesione profonda, oppure quando occorre programmare un intervento. Un esame normale non esclude completamente la sindrome.

L’elettromiografia e gli studi di conduzione nervosa possono aiutare a documentare una sofferenza del nervo tibiale, valutarne la gravità e distinguere la sindrome da una polineuropatia o da una radicolopatia, cioè un problema di una radice nervosa nella colonna vertebrale. Non sono tuttavia test perfetti: i risultati possono essere normali anche in presenza della sindrome e devono essere interpretati insieme al quadro clinico.

Gli esami del sangue non diagnosticano direttamente la sindrome del tunnel tarsale. Possono essere prescritti, in casi selezionati, per cercare condizioni associate come diabete, disturbi della tiroide o malattie infiammatorie.

Diagnosi differenziale

Tra le condizioni che possono causare sintomi simili rientrano:

• tendinite di Achille;
• sindrome compartimentale;
• alterazioni degenerative, come speroni calcaneari e artrosi delle articolazioni del piede;
• infiammazioni dei legamenti e della fascia del piede e della caviglia;
• metatarsalgia di Morton;
• claudicatio intermittens di origine vascolare o neurogena;
• fascite plantare;
• polineuropatia, per esempio diabetica;
• compressione di una radice nervosa lombosacrale;
• borsite retrocalcaneare.

Una valutazione specialistica ortopedica, neurologica o fisiatrica è particolarmente utile quando la diagnosi rimane incerta, i sintomi sono progressivi o si sospetta una massa o un danno neurologico significativo.

Cura

Gli obiettivi della cura sono ridurre il dolore, diminuire la pressione sul nervo, correggere quando possibile la causa dell’intrappolamento e preservare sensibilità, forza e capacità di camminare. Il trattamento dipende dalla causa, dalla durata e dalla gravità dei sintomi e dall’eventuale presenza di debolezza o atrofia muscolare.

Nella maggior parte dei casi senza deficit neurologici progressivi si inizia con un trattamento conservativo. La chirurgia viene presa in considerazione soprattutto quando esiste una causa meccanica correggibile o quando disturbi importanti persistono nonostante un percorso non chirurgico adeguato. Le evidenze disponibili sono limitate e non permettono di stabilire un unico trattamento efficace per tutti.

Trattamento conservativo

Le prime misure possono comprendere:

• riduzione temporanea delle attività che provocano dolore, evitando però un’immobilità prolungata non necessaria;
• applicazione di ghiaccio protetto da un panno per brevi periodi, soprattutto in presenza di gonfiore o dolore dopo l’attività;
• calzature comode, sufficientemente larghe e stabili;
• plantari, supporti dell’arco o tutori quando una specifica alterazione dell’appoggio aumenta la tensione sul nervo;
• immobilizzazione per un periodo limitato nei casi acuti, post-traumatici o particolarmente dolorosi, su indicazione medica;
• fisioterapia con esercizi personalizzati per mobilità, forza, equilibrio e controllo dell’appoggio. Possono essere proposti esercizi di scorrimento del nervo, ma le prove sulla loro efficacia specifica sono ancora limitate.

Il trattamento deve inoltre affrontare l’eventuale causa sottostante, per esempio una tenosinovite, un edema, una malattia infiammatoria o un controllo non adeguato del diabete. Cisti gangliari, tumori benigni, vene dilatate o altre lesioni occupanti spazio richiedono una valutazione specialistica.

Farmaci e infiltrazioni

Il paracetamolo può attenuare il dolore, ma non agisce sulla compressione del nervo. I farmaci antinfiammatori non steroidei, o FANS, possono essere utili soprattutto quando è presente una componente infiammatoria; devono essere utilizzati alla dose minima efficace e con cautela in caso di problemi gastrici, renali, cardiovascolari, assunzione di anticoagulanti o gravidanza.

Quando prevale il dolore neuropatico, il medico può valutare farmaci come gabapentin, pregabalin o alcuni antidepressivi. Non liberano il nervo e le prove specifiche per questa sindrome sono limitate, ma possono ridurre bruciore e fitte in alcuni pazienti. Sonnolenza, vertigini e riduzione dell’attenzione sono tra gli effetti indesiderati più importanti; la scelta deve tenere conto di età, altre malattie e farmaci assunti.

Le infiltrazioni di anestetico locale e corticosteroide possono essere considerate in casi selezionati, soprattutto se si sospetta un’infiammazione delle strutture vicine al nervo. Il beneficio può essere temporaneo e non è garantito. Per ridurre il rischio di lesioni al nervo o ai vasi, la procedura deve essere eseguita da un professionista esperto, eventualmente con guida ecografica. Possibili effetti indesiderati comprendono dolore transitorio, infezione, alterazioni della cute e aumento temporaneo della glicemia nelle persone con diabete.

Stile di vita e attività quotidiane

È utile modulare temporaneamente corsa, camminate prolungate e attività che riproducono i sintomi, sostituendole quando possibile con esercizi meglio tollerati. Il ritorno all’attività deve essere graduale. Il controllo del peso, del diabete e dell’eventuale gonfiore degli arti inferiori può ridurre i fattori che contribuiscono alla compressione, ma non sostituisce il trattamento di una causa anatomica. Non esistono rimedi casalinghi o integratori capaci di liberare in modo affidabile il nervo.

Chirurgia

La chirurgia può essere indicata quando:

• è stata identificata una massa o un’altra causa strutturale correggibile;
• compaiono debolezza progressiva, atrofia muscolare o altri deficit neurologici;
• dolore e limitazioni importanti persistono nonostante un trattamento conservativo adeguato e la diagnosi è sufficientemente solida.

L’intervento più comune consiste nell’apertura del retinacolo dei flessori, il legamento che forma il tetto del tunnel, e nella decompressione del nervo tibiale e dei suoi rami. Se presente, viene trattata anche la causa della compressione. Esistono tecniche aperte e procedure meno invasive, ma non è stato dimostrato che un approccio sia migliore per tutti i pazienti.

I risultati sono più favorevoli quando la causa è chiara, i sintomi non durano da molto tempo e non è ancora presente un danno nervoso avanzato. L’intervento non garantisce la completa scomparsa dei disturbi, soprattutto nei casi idiopatici o di lunga durata.

Le possibili complicanze non comprendono soltanto infezioni e formazione di cicatrici, ma anche problemi di guarigione della ferita, ematoma, lesione del nervo o dei suoi rami, dolore persistente e ricomparsa dei sintomi. Benefici, rischi e probabilità di recupero devono quindi essere discussi con il chirurgo.

Controlli e quando rivolgersi al medico

Il follow-up serve a verificare l’andamento di dolore, sensibilità e forza e ad adattare esercizi, plantari o farmaci. È opportuno consultare il medico se dolore, bruciore o intorpidimento persistono, disturbano il sonno o limitano la deambulazione.

La valutazione deve essere più rapida in caso di debolezza crescente, perdita estesa della sensibilità, riduzione della massa muscolare, gonfiore improvviso, piede freddo o pallido, febbre, trauma importante o presenza di una massa vicino alla caviglia.

Fonti e bibliografia

• Tarsal Tunnel Syndrome – John Kiel; Kimberly Kaiser