Introduzione
La sindrome del nervo ulnare (o sindrome del tunnel cubitale) è una neuropatia da compressione molto comune, tanto da collocarsi al secondo posto per frequenza dopo la sindrome del tunnel carpale che interessa il nervo mediano.
Questa patologia fa parte delle sindromi canalicolari ed è caratterizzata dall’intrappola mento del nervo ulnare all’altezza del gomito per cause di varia natura. È stata la prima sindrome canalicolare riportata in letteratura, nel 1878, quando il medico J. Panas pubblicò un articolo in cui ne descriveva tre casi insorti in seguito ad un trauma.
iStock.com/medicalstocks
La compressione del nervo ulnare può svilupparsi in diversi tratti del suo percorso, ma la zona maggiormente coinvolta è proprio il gomito, ossia il canale cubitale, in cui il nervo scorre tra l’epitroclea e l’olecrano (le due estremità ossee di congiunzione dell’omero e dell’ulna) e si superficializza sotto la cute. La compressione si verifica con frequenza anche al polso, per cui si parlerà di
- sindrome del canale cubitale (se il nervo ulnare è compresso a livello del gomito),
- sindrome del canale di Guyon (se il nervo ulnare è compresso a livello del polso).
Il nervo ulnare ha un’importante funzione motoria, di stimolo di molti muscoli presenti nell’avambraccio e nella mano, consentendo il movimento delle dita; inoltre è responsabile della sensibilità del mignolo e della metà adiacente dell’anulare. Una sua sofferenza quindi ne compromette la corretta funzionalità con disturbi più o meno gravi nella persona colpita.
Richiami di anatomia
Insieme al nervo mediano e al nervo radiale, il nervo ulnare è una dei principali nervi dell’arto superiore. Si tratta di un nervo periferico, che nasce nella parte cervicale della colonna vertebrale (dalle radici C8-T1 del midollo spinale) da un ramo secondario del plesso brachiale, passa in cavità ascellare e decorre lungo tutto il braccio fino alla mano.
iStock.com/VectorMine
Il nervo ulnare è il più grande nervo non protetto del corpo umano, ossia in grado di scorrere lungo un tunnel avente ossa come pavimento e muscoli ed aponeurosi articolari come tetto, senza alcun rivestimento protettivo: è proprio per questa sua caratteristica che risulta facilmente vulnerabile.
Cause
La sindrome del nervo ulnare interessa maggiormente gli uomini rispetto alle donne (da 3 a 8 volte più frequente), soprattutto adulti oltre i 50-60 anni d’età.
Si registrano circa 21 nuovi casi ogni anno su 100000 persone.
Nella metà dei pazienti non è possibile identificare una causa certa all’origine della patologia compressiva, per cui si parlerà di sindrome di natura idiopatica, mentre nei restanti casi la causa va ricercata in
- evento post-traumatico diretto al gomito,
- microtraumi ripetitivi (ad esempio per chi svolge determinate attività lavorative per cui tiene a lungo il gomito flesso, come camionisti alla guida o chi utilizza computer e cellulari per molte ore al giorno, violinisti, nuotatori, direttori d’orchestra, …),
- condizione genetica di valgismo al gomito,
- artrosi,
- infezioni acute o croniche,
- gravidanza,
- malattie endocrine e dismetaboliche (tireopatie, diabete mellito, amiloidosi, insufficienza renale cronica, uremia, porfiria),
- malformazioni congenite (presenti alla nascita),
- tumori dell’arto superiore o lesioni pseudotumorali,
- malattie del tessuto connettivo ed autoimmuni (LES, artrite reumatoide, sclerodermia).
Nel 30% dei casi la causa è un evento post-traumatico o connesso a movimenti ripetitivi, il 20% dei casi invece raggruppa tutte le altre possibili cause (i restanti pazienti sono invece di natura idiopatica).
La genesi del disturbo comprende essenzialmente 3 possibili casi:
- L’area di contatto tra l’omero e l’ulna è più piccola per la presenza di una patologia degenerativa, come ad esempio un’artrosi grave oppure per esiti di fratture e/o lussazioni del gomito, per alterazioni congenite delle ossa del gomito, per presenza di calcificazioni peri-articolari o tessuto fibro-sclerotico.
- L’area di contatto tra l’omero e l’ulna ha un contenuto maggiore per presenza di un tumore maligno o benigno (come ad esempio un lipoma o una cisti articolare).
- La struttura articolare di contatto tra omero ed ulna ha subito una modifica per iperlassità dei legamenti articolari o per patologie di natura congenita o traumatica.
Il tunnel cubitale all’altezza del gomito è praticamente inestensibile per sua stessa caratteristica anatomica e non è in grado di rimodellarsi in presenza di una modifica del suo contenuto e/o di uno dei suoi elementi costituitivi (ossa, muscoli e legamenti articolari): il nervo ulnare che vi scorre all’interno, quindi, in presenza di una diminuzione del volume del tunnel, ne risulterà inevitabilmente compromesso.
Sintomi
I sintomi della sindrome del nervo ulnare all’inizio sono esclusivamente di natura irritativa e comprendono:
- intorpidimento,
- formicolio,
- alterazioni della sensibilità e della forza a carico delle ultime dita della mano (mignolo e parte mediale dell’anulare),
- dolore e/o bruciore sul lato mediale del gomito, avambraccio e mano.
iStock.com/PeopleImages
I sintomi si manifestano soprattutto la notte, peggiorati da alcune abitudini nel dormire (la sintomatologia ad esempio si accentua di notte se si dorme in posizione prona con le braccia flesse sotto il cuscino) ed in generale in tutti i momenti della giornata in cui si sta con il gomito flesso, specie se per lungo tempo.
All’aumentare nel tempo della compressione del nervo ulnare si possono sviluppare sintomi connessi al suo malfunzionamento, quali ad esempio:
- debolezza dei muscoli del braccio,
- difficoltà nella presa di oggetti o nel mantenere il gomito flesso (e quindi nel compiere comuni attività quali mangiare, guidare, telefonare, …),
- sensazione di freddo sul lato mediale dell’avambraccio e della mano,
ed infine nei casi più gravi
- paralisi dei muscoli della mano,
- deficit motori gravi,
- atrofia della muscolatura dell’eminenza ipotenar (lato mediale della mano) irreversibile.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per la sindrome del nervo ulnare è oggi estremamente accurato e mira non solo a confermare la presenza della compressione, ma anche a identificarne l’esatta localizzazione e il grado di sofferenza del nervo. Una diagnosi precoce è fondamentale per prevenire danni motori permanenti e atrofia muscolare.
Valutazione clinica
La diagnosi inizia con un colloquio approfondito (anamnesi) per indagare la natura dei sintomi, la loro insorgenza e le attività quotidiane o lavorative che potrebbero sollecitarli. Segue un esame obiettivo durante il quale il medico esegue manovre specifiche:
- Segno di Tinel: il medico picchietta delicatamente sul nervo ulnare a livello del tunnel cubitale (il “gomito”). Il test è positivo se il paziente avverte una scossa elettrica o un formicolio che si irradia verso il mignolo.
- Test di flessione del gomito: si richiede al paziente di mantenere il gomito completamente flesso per un periodo (da 30 secondi a 3 minuti). La comparsa o il peggioramento dei sintomi conferma il sospetto clinico.
- Segno di Froment: valuta la forza dei muscoli intrinseci della mano. Si chiede al paziente di stringere un foglio di carta tra pollice e indice; se il nervo ulnare è sofferente, il paziente piegherà la falange del pollice per compensare la debolezza dei muscoli adduttori.
- Segno di Wartenberg: si osserva se il mignolo tende a rimanere in abduzione (separato dalle altre dita) a causa della debolezza dei muscoli interossei.
Accertamenti strumentali
Per oggettivare il danno e pianificare la terapia, si ricorre a test di funzionalità e imaging avanzato:
- Elettromiografia (EMG) e studio della conduzione nervosa: rappresentano il gold standard. L’elettromiografia e neurografia permettono di misurare la velocità con cui i segnali elettrici viaggiano lungo il nervo, individuando con precisione il punto in cui la conduzione rallenta o si interrompe.
- Ecografia ad alta risoluzione: negli ultimi anni l’ecografia è diventata uno strumento indispensabile. Consente di visualizzare direttamente il nervo, rilevando eventuali aumenti di spessore (edema), cambiamenti nella struttura interna o anomalie anatomiche circostanti che premono sul nervo.
- Risonanza Magnetica (RM): la risonanza magnetica è utile nei casi complessi, ad esempio per escludere la presenza di cisti, lipomi o altre masse nel canale cubitale o nel canale di Guyon.
- Radiografia: una radiografia del gomito può essere richiesta se si sospettano cause ossee, come esiti di vecchie fratture, speroni ossei (osteofiti) o gravi forme di artrosi.
Cura
L’obiettivo principale del trattamento è ridurre la pressione sul nervo, alleviare il dolore e ripristinare la piena funzionalità della mano e del braccio. La scelta dell’approccio dipende dalla gravità dei sintomi e dalla durata della patologia.
Trattamento conservativo (non chirurgico)
Nelle fasi iniziali o nei casi di entità lieve-moderata, il trattamento conservativo ha un’elevata percentuale di successo. Gli interventi principali includono:
- Modifica delle attività: è il passo più importante. Identificare ed evitare le posizioni che causano compressione, come appoggiare il gomito su superfici dure per lunghi periodi o tenerlo flesso durante l’uso dello smartphone o alla guida.
- Tutori notturni (Splinting): l’uso di un tutore rigido o semirigido che mantenga il gomito in una posizione neutra (estensione leggera, circa 45 gradi) durante il sonno impedisce la flessione eccessiva, riducendo drasticamente il formicolio notturno.
- Esercizi di neurodinamica (Nerve Gliding): programmi fisioterapici specifici aiutano il nervo a scorrere correttamente all’interno dei tessuti, migliorando la vascolarizzazione e riducendo l’irritazione.
- Terapia farmacologica: l’uso di antinfiammatori non steroidei (FANS) può essere utile per brevi periodi per gestire il dolore acuto. In alcuni casi possono essere prescritti integratori neurotrofici (come le vitamine del gruppo B o l’acido alfa-lipoico) per favorire la rigenerazione nervosa. Il cortisone può essere considerato per ridurre l’infiammazione locale, sebbene il suo uso sia meno frequente rispetto ad altre neuropatie.
Trattamento chirurgico
Se i sintomi non migliorano dopo 3-6 mesi di cure conservative, o in presenza di segni evidenti di atrofia muscolare e perdita di sensibilità, l’intervento chirurgico diventa necessario per evitare danni permanenti. Le opzioni chirurgiche principali sono:
- Decompressione in situ (semplice): è la tecnica più comune. Il chirurgo incide i tessuti che comprimono il nervo nel tunnel cubitale (“liberazione” del nervo) lasciandolo nella sua sede anatomica naturale.
- Trasposizione anteriore del nervo ulnare: se il nervo tende a scivolare fuori dalla sua sede o se la compressione è legata a una conformazione ossea particolare, il chirurgo può spostare il nervo davanti all’epitroclea. Il nervo può essere posizionato sotto la pelle, tra i muscoli o sotto i muscoli.
- Epicondilectomia mediale: consiste nella rimozione di una piccola parte dell’osso del gomito (l’epitroclea) per eliminare il punto di attrito meccanico.
Stile di vita e prevenzione
Il mantenimento dei risultati dipende molto dalle abitudini quotidiane. È consigliabile utilizzare supporti ergonomici durante il lavoro al computer (poggiapolsi e poggigomiti morbidi), fare pause frequenti per distendere l’arto e prestare attenzione alla postura durante il sonno. Un peso corporeo adeguato e il controllo di malattie sistemiche come il diabete contribuiscono significativamente a preservare la salute dei nervi periferici. La riabilitazione post-operatoria, guidata da un fisioterapista specializzato, è essenziale per recuperare forza e agilità in tempi rapidi, ricordando che i tessuti nervosi richiedono tempi di guarigione lunghi, che possono estendersi per diversi mesi.
