Piede cavo: sintomi, foto e conseguenze

Introduzione

Il piede cavo (pes cavus) è una condizione ortopedica che può interessare tanto i bambini quanto gli adulti; si manifesta con un’elevazione dell’arco plantare longitudinale del piede, quindi l’area di appoggio del piede si limita alla parte anteriore ed al tallone (mentre la parte intermedia ha un contatto limitato o del tutto assente, anche sotto il carico del peso corporeo).

Si tratta di fatto della condizione opposta al piede piatto.

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Cause

Il disturbo deriva spesso da uno squilibrio tra i muscoli che controllano il piede e la caviglia. Può mostrare una spiccata familiarità e, soprattutto quando è associato a una malattia neurologica ereditaria, interessa in genere entrambi i piedi.

Un piede cavo che compare da un solo lato, soprattutto se nuovo o progressivo e non spiegato da un trauma, richiede una valutazione medica accurata. In base all’età, ai sintomi e ai risultati della visita possono essere necessari una valutazione neurologica e, in casi selezionati, una risonanza magnetica del cervello o del midollo spinale, per escludere condizioni come lesioni del sistema nervoso o, durante la crescita, il midollo spinale ancorato.

Sono principalmente quattro le possibili categorie di cause del piede cavo:

• Condizioni neurologiche: neuropatie motorie e sensoriali ereditarie, in particolare la malattia di Charcot-Marie-Tooth, paralisi cerebrale, atassia di Friedreich, poliomielite, mielomeningocele, lesioni del midollo spinale, danni dei nervi periferici e, meno frequentemente, conseguenze di un ictus.
• Eventi traumatici: sindrome compartimentale, complicazioni di fratture dell’astragalo, del calcagno o della tibia, lesioni del nervo peroneo comune, lussazione del ginocchio, cicatrici retraenti, ustioni e lesioni vascolari.
• Piede torto non trattato o non completamente corretto.
• Cause strutturali o non identificabili: per esempio coalizione tarsale, anomalie congenite o alterazioni dell’asse delle articolazioni del piede. In una parte dei pazienti, anche dopo gli accertamenti, non viene individuata una causa precisa e il piede cavo viene definito idiopatico.

Sintomi

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Sebbene in alcuni casi la condizione sia priva di sintomi, il paziente affetto da piede cavo può lamentare

• frequenti distorsioni della caviglia,
• dolore sotto al piede (all’arco plantare),
• meno comunemente dolore al ginocchio.

Più in generale il dolore al piede è un sintomo che si presenta frequentemente e di solito è il risultato dell’aumento dello stress concentrato in una specifica regione a causa della deformità; possono ad esempio fare male:

• tallone,
• osso cuboide,
• altre porzioni della parte laterale,
• prima testa metatarsale.

Da un punto di vista pratico le scarpe potrebbero non adattarsi più perfettamente e/o consumarsi in modo rapido ed imperfetto; potrebbero inoltre formarsi dolorosi calli.

Le neuropatie possono essere accompagnate da debolezza muscolare, riduzione della sensibilità e dolore neuropatico.

Conseguenze e complicazioni

La prognosi dipende essenzialmente dalla condizione patologica sottostante che ha portato al piede cavo.

Un ritardo nella diagnosi di una deformità progressiva può favorirne l’irrigidimento e rendere più complessa la correzione. Plantari e tutori possono controllare i sintomi e migliorare l’appoggio, ma non sempre riescono a interrompere la progressione legata a una malattia neurologica; per questo è importante effettuare controlli periodici quando la forma del piede continua a cambiare.

Tra le possibili conseguenze si segnalano inoltre:

• instabilità della caviglia,
• artrosi della caviglia,
• disturbi del tendine peroneo,
• fratture da stress del 5° metatarso,
• sindromi da impingement della caviglia,
• deformità delle dita (dita ad artiglio),
• mal di schiena,
• squilibrio del ginocchio.

Diagnosi

La diagnosi del piede cavo è principalmente clinica. L’arco plantare alto descrive infatti la forma del piede, ma non ne identifica da solo la causa. La valutazione serve quindi a stabilire se la deformità è flessibile o rigida, se sta peggiorando e se dipende da una malattia neurologica, da un trauma o da un problema strutturale.

Durante l’anamnesi il medico raccoglie informazioni sull’età di comparsa, sull’andamento nel tempo e sull’eventuale presenza di casi simili in famiglia. Chiede inoltre se sono presenti dolore, callosità, difficoltà con le scarpe, distorsioni ricorrenti, problemi di equilibrio, debolezza, crampi, alterazioni della sensibilità, traumi precedenti o sintomi alla schiena.

L’esame obiettivo viene eseguito sia sul lettino sia in piedi. Il medico osserva:

• la forma e l’allineamento di entrambi i piedi e delle dita;
• la distribuzione delle callosità e l’usura delle scarpe;
• la mobilità di piede e caviglia;
• la forza e l’equilibrio dei diversi gruppi muscolari;
• la stabilità della caviglia e le condizioni dei tendini;
• la sensibilità, i riflessi e gli altri segni della funzione neurologica;
• la postura e il modo di camminare.

La visita può comprendere il test di Coleman: il paziente appoggia il bordo esterno del piede su un rialzo, lasciando libera la parte interna dell’avampiede. La risposta del tallone aiuta a capire se la deformità è ancora correggibile e quale parte del piede ne è principalmente responsabile. Questa distinzione è importante soprattutto per la scelta del plantare e per l’eventuale pianificazione chirurgica.

Esami strumentali

La radiografia dei piedi in carico, cioè eseguita in piedi, è l’esame strumentale più utilizzato nei pazienti sintomatici, nelle deformità progressive e quando si prende in considerazione un intervento. Permette di valutare l’allineamento delle ossa, la sede e la gravità della deformità, eventuali esiti di fratture e la presenza di artrosi. Possono essere richieste anche radiografie della caviglia o proiezioni specifiche del tallone.

Gli altri esami di imaging non sono necessari di routine e vengono scelti in base al problema sospettato:

• la TC può definire meglio l’anatomia ossea, eventuali coalizioni tarsali e l’artrosi, soprattutto prima di un intervento;
• la risonanza magnetica può essere utile per studiare tendini, legamenti, cartilagine e altre strutture molli oppure, quando indicato dai sintomi, il cervello e il midollo spinale;
• l’ecografia può essere impiegata in casi selezionati per esaminare i tendini e altri tessuti superficiali.

La baropodometria, che misura la distribuzione delle pressioni sotto il piede, può contribuire alla preparazione e alla verifica di plantari o calzature, ma non identifica la causa del piede cavo e non sostituisce la visita o le radiografie.

Valutazione neurologica

Una consulenza neurologica è particolarmente indicata quando il piede cavo è progressivo, compare durante la crescita, interessa un solo lato senza una causa evidente oppure si associa a debolezza, perdita di sensibilità, riduzione dei riflessi, difficoltà nel cammino o familiarità per neuropatie.

In queste situazioni lo specialista può richiedere elettromiografia e studi della conduzione nervosa. I test genetici vengono riservati ai casi in cui si sospetta una neuropatia ereditaria e devono essere interpretati nel contesto della visita e, quando opportuno, della consulenza genetica. Non esistono esami del sangue specifici per diagnosticare il piede cavo; eventuali analisi vengono prescritte soltanto per approfondire una possibile malattia sottostante.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono ridurre il dolore, distribuire meglio il peso, migliorare la stabilità e la capacità di camminare, prevenire lesioni della pelle e, quando possibile, mantenere un piede mobile e ben appoggiato al terreno. La scelta dipende dalla causa, dall’età, dalla flessibilità della deformità, dalla presenza di artrosi o debolezza muscolare e dall’impatto dei sintomi sulla vita quotidiana.

Un piede cavo flessibile e privo di sintomi può non richiedere un trattamento specifico, ma va controllato se la forma del piede cambia o se è presente una malattia neurologica progressiva. Quando è stata identificata una causa sottostante, la sua gestione deve procedere insieme al trattamento ortopedico.

Trattamento conservativo

Nei casi lievi o moderati il primo approccio è generalmente non chirurgico. Le misure disponibili comprendono:

• Calzature adatte: scarpe stabili, sufficientemente larghe e profonde, con suola ammortizzata, possono ridurre la pressione sulle zone dolenti e accogliere eventuali deformità delle dita. I modelli eccessivamente rigidi o stretti possono invece aumentare dolore e callosità.
• Plantari su misura: possono redistribuire le pressioni, sostenere un piede ancora flessibile e ridurre dolore e instabilità. Devono essere progettati in base al tipo di deformità; un supporto non appropriato può aumentare la pressione nelle aree già sovraccariche. I plantari non correggono in modo permanente un piede rigido e non garantiscono di arrestare una deformità neurologica progressiva.
• Tutori: un tutore di caviglia o un’ortesi gamba-piede può essere indicato in presenza di instabilità, cedimento della caviglia, debolezza muscolare o deformità più importante. Può migliorare sicurezza e cammino, ma talvolta risulta ingombrante, provoca sfregamenti o richiede calzature specifiche.
• Fisioterapia: esercizi personalizzati possono lavorare su mobilità, equilibrio, controllo del passo e forza dei muscoli ancora funzionanti. Lo stretching del polpaccio e della fascia plantare può essere utile nelle deformità flessibili, ma non deve essere forzato in un piede rigido o doloroso. La fisioterapia può migliorare la funzione, ma non modifica da sola una deformità ossea strutturata.
• Trattamento delle callosità: la rimozione professionale e la riduzione delle pressioni possono alleviare il dolore. È sconsigliato tagliare calli o duroni a casa, soprattutto in presenza di diabete, neuropatia o problemi circolatori.

Per gli episodi dolorosi il medico può consigliare, quando appropriato, farmaci analgesici o antinfiammatori per periodi limitati. Gli antinfiammatori non correggono la deformità e possono causare effetti indesiderati gastrointestinali, renali o cardiovascolari; richiedono particolare cautela in gravidanza, negli anziani e nelle persone che assumono anticoagulanti o soffrono di determinate malattie croniche.

Stile di vita

È utile scegliere attività compatibili con i sintomi e ridurre temporaneamente corsa, salti o terreni irregolari quando provocano dolore o distorsioni. Attività a minore impatto, come bicicletta o nuoto, possono consentire di mantenersi attivi. Un peso corporeo adeguato riduce il carico sui piedi. Chi ha perdita di sensibilità dovrebbe controllare ogni giorno la pelle, verificare l’assenza di vesciche o ferite e non camminare scalzo. Prima di un eventuale intervento è inoltre importante smettere di fumare, perché il fumo aumenta il rischio di problemi di cicatrizzazione e mancata consolidazione dell’osso.

Intervento chirurgico

La chirurgia viene presa in considerazione quando dolore, instabilità, difficoltà nel cammino, lesioni cutanee o progressione della deformità persistono nonostante un trattamento conservativo adeguato. Può essere indicata anche in presenza di una deformità che continua a peggiorare e rischia di diventare rigida. La decisione richiede una valutazione specialistica individuale e, nelle malattie neurologiche, può coinvolgere ortopedico, neurologo, fisiatra e fisioterapista.

Non esiste un unico intervento adatto a tutti. Le procedure vengono combinate in base alla sede della deformità e all’equilibrio muscolare e possono comprendere:

• Procedure sui tessuti molli, come allungamenti selettivi, rilascio della fascia plantare o trasferimenti tendinei, per ridurre le tensioni e riequilibrare le forze muscolari. Sono soprattutto utili quando il piede conserva una certa flessibilità e possono non essere sufficienti nelle deformità rigide.
• Osteotomie, cioè tagli controllati dell’osso eseguiti per riallineare metatarso, mesopiede o calcagno. Permettono di conservare le articolazioni, ma richiedono un periodo di protezione dal carico e comportano il rischio di mancata o ritardata consolidazione.
• Artrodesi, cioè fusione chirurgica di una o più articolazioni, riservata soprattutto alle deformità rigide, gravi o associate ad artrosi. Può ottenere un appoggio più stabile e meno doloroso, ma riduce la mobilità e nel tempo può aumentare il carico sulle articolazioni vicine.

I possibili rischi della chirurgia comprendono infezione, problemi della ferita, lesioni nervose, rigidità, persistenza del dolore, mancata consolidazione ossea e recidiva o progressione della deformità, specialmente quando la malattia neurologica continua a evolvere. Dopo l’intervento possono essere necessari immobilizzazione, limitazione del carico e diversi mesi di riabilitazione.

Controlli e quando rivolgersi al medico

I controlli servono a verificare dolore, stabilità, condizioni della pelle, usura delle calzature e adattamento di plantari o tutori. Nei bambini e nelle persone con malattie neurologiche la sorveglianza deve essere periodica, perché la deformità può cambiare con la crescita o con l’evoluzione della condizione di base.

È opportuno rivolgersi al medico se il piede cambia forma, il dolore aumenta, le distorsioni diventano frequenti o compaiono debolezza, intorpidimento, difficoltà nel cammino o ferite che non guariscono. Una valutazione tempestiva è particolarmente importante quando il disturbo interessa un solo piede, progredisce rapidamente o si associa a mal di schiena, alterazioni del controllo di vescica o intestino o perdita di forza.

Fonti e bibliografia

• Pes Cavus – Travis J. Seaman; Thomas A. Ball.