Introduzione

La caviglia slogata rappresenta uno degli infortuni più comuni che avvengono ogni giorno, si stima che solo nel nostro Paese se ne contino circa 10.000 ogni giorno; è un trauma molto frequente in chi pratica sport, soprattutto a livello amatoriale, ma anche nella vita di tutti i giorni in quanto connessa a fattori di rischio comuni alla vita di tutti.

La gravità di questa condizione è tuttavia variabile, si passa infatti da casi molto lievi e trattabili in piena autonomia, a casi più severi in cui occorre la presa in carico da parte del medico; i tempi di recupero sono quindi altrettanto variabili, ma generalmente compresi tra le 3 e le 6 settimane.

In termini medici si parla di distorsione della caviglia, vale a dire una temporanea perdita di rapporto tra le due superfici articolari che compongono la caviglia, con possibile lesione dei legamenti e della cartilagine articolare.

La prognosi è sicuramente favorevole per le distorsioni lievi, soprattutto quando un’applicazione tempestiva del protocollo RICE garantisca una rapida risoluzione di dolore, edema ed ematoma. In questo caso il rischio di cronicizzazione è molto basso e le distorsioni si risolvono con una completa restitutio ad integrum.

Al contrario, per una distorsione moderata/severa, sicuramente il percorso riabilitativo sarà più lungo e complesso.

È certamente sempre utile, soprattutto per le distorsioni più gravi, andare a effettuare un percorso di riabilitazione per recuperare una corretta propriocezione e riprendere la funzione e il tono muscolare. È infatti ormai appurato che subire una distorsione alla caviglia predisponga fortemente ad averne una seguente, soprattutto se la prima è stata associata a lesione di legamenti. Si ha infatti una riduzione della stabilità articolare con un aumento della lassità dei legamenti. È quindi consigliato usare un tutore nei primi momenti di ripresa delle attività per proteggere l’articolazione ed evitare movimenti pericolosi.

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Cause

La distorsione della caviglia può avvenire attraverso due possibili meccanismi:

• Per eversione, il piede ruota verso l’interno
• Per inversione, il piede ruota verso l’esterno

I legamenti della caviglia sono extra articolari e questo è un grande vantaggio in quanto le lesioni in genere riparano per cicatrizzazione senza conseguenze importanti

Le distorsioni in genere avvengono quando si svolgono attività a bassa velocità (come camminare o al limite correre), al contrario uno spostamento più veloce o che necessiti di un carico significativo sul piede è più probabile che provochi la frattura di un osso piuttosto che una lesione dei legamenti.

Fattori di rischio

Le situazioni che possono esporre più facilmente allo sviluppo di distorsioni alla caviglia sono:

• Sport che prevedono movimenti rapidi o l’interazione diretta con gli avversari
• Elevata mobilità della caviglia e lassità dei legamenti
• Incidenti: cadute da moto, bicicletta, incidenti automobilistici
• Uso di calzature inappropriate su terreni sconnessi
• Pregressa distorsione della caviglia

Sintomi

I classici sintomi della distorsione alla caviglia comprendono:

• edema (gonfiore) non localizzato, ma che si estende per tutta la caviglia
• dolore alla caviglia: l’intensità non correla sempre con la gravità della distorsione
• rigidità della caviglia
• ematoma (livido)
• senso di instabilità per perdita di propriocettività dell’articolazione colpita (la propriocezione è la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio senza l’ausilio della vista).

L’area più spesso interessata dalla lesione è in genere quella del legamento peroneo astragalico anteriore; il dolore tende ad accrescere d’intensità se si mette la caviglia a 90°, quindi il piede in posizione orizzontale, o se si carica il peso sul piede stesso. Proprio a causa di questo tipo di dolore è difficile camminare senza zoppicare.

Quando rivolgersi al medico

È indicato consultare il proprio medico tutte le volte in cui:

• Il dolore non migliori nonostante la terapia RICE e il ricorso a FANS topici o sistemici più volte al giorno
• Sia presente un ematoma importante che non si riassorbe
• Si lamentino sintomi associati come febbre, malessere generale, …
• La dinamica dell’incidente sia particolarmente significativa.

Diagnosi

Essendo la sintomatologia poco specifica e molto sfumata è sempre buona regola rivolgersi ad un medico ortopedico che, tramite una visita accurata, potrà formulare una diagnosi attendibile e fornire tutti i consigli per una rapida remissione. In assenza di una diagnosi corretta e di un trattamento adeguato i disturbi della distorsione alla caviglia, soprattutto il dolore e il senso di instabilità, possono residuare e andare in contro a cronicizzazione.

Subito dopo il trauma si osserva un’intensa infiammazione, edema, gonfiore e dolore che impediscono un’accurata valutazione clinica, tanto che neppure le tecniche di imaging più sensibili, come può essere l’RMN, riescono a fornirci indicazioni accurate sui tessuti molli. Dopo una prima valutazione iniziale nel momento dell’incidente è quindi opportuno effettuare una rivalutazione del caso dopo 4-5 giorni, quando le manifestazioni presenti in acuto si saranno alleviate.

Tra gli esami strumentali l’RX è necessaria subito se si sospetta anche una frattura, mentre l’RMN, che andrebbe eseguita a distanza di un paio di settimane, va riservata solo a casi selezionati quando si pensa sia necessario effettuare l’intervento chirurgico, essendo un esame molto costoso e che richiede personale specializzato.

La principale complicanza a cui si deve pensare è l’esistenza di una frattura, la cui presenza è si sospetta in base ai criteri di Ottawa e va confermata con l’esecuzione di una radiografia. I criteri per farci pensare all’esistenza di una frattura sono:

• incapacità a reggere il proprio peso per 4 passi
• dolore alla palpazione del malleolo, del metatarso o dell’osso navicolare.

Qualora la radiografia non fosse dirimente nonostante gli evidenti e suggestivi segni clinici, si ricorre in genere alla TAC come indagine di secondo livello per trovarne conferma.

Cosa fare?

A seguito dell’infortunio occorre attuare immediatamente delle misure che abbiano lo scopo di attenuare l’infiammazione e mettere l’articolazione nelle condizioni più efficaci per un rapido recupero. Queste raccomandazioni si riassumono nel protocollo RICE, acronimo inglese che sta per:

• Rest: mettere la caviglia a riposo;
• Ice: crioterapia tramite applicazione di ghiaccio, che tuttavia non va posto a diretto contatto con la pelle a causa del rischio di ustioni da freddo, ma va interposto sempre da un asciugamano. L’azione del ghiaccio aiuta a ridurre il dolore e causando vasocostrizione riduce l’entità dell’edema;
• Compression: far ricorso a un bendaggio o un tutore. Il bendaggio va eseguito con accortezza, deve infatti esercitare un’azione compressiva ma senza andare a ostacolare la circolazione;
• Elevation: tenere passivamente gamba e il piede elevati per facilitare il riassorbimento dell’edema e dell’ematoma.

Per quelle forme più importanti di lesioni in cui con la sola terapia RICE non si riesca a raggiungere un controllo ottimale del dolore si può far ricorso a farmaci antinfiammatori non steroidei FANS che, oltre a ridurre il dolore, contribuiscono a

• spegnere l’infiammazione,
• ridurre l’edema e l’ematoma,
• favorire una precoce mobilizzazione della caviglia, cosa sempre buona per il ripristino della sua funzione.

Si possono usare a tal scopo sia FANS ad uso topico che ad uso sistemico, il vantaggio dei primi (creme, geli, pomate, …) è che agiscono esclusivamente sulla zona da trattare bypassando gli effetti collaterali che si hanno con l’assunzione per via sistemica, come per esempio la gastrolesività.

Terapia fisica

Esistono numerosi approcci praticabili, il medico ortopedico saprà indicare quello più appropriato ad ogni situazione clinica. Tra i più comuni:

• Tecarterapia: attraverso il principio del condensatore elettrico si cerca di far rigenerare più velocemente le cellule lesionate attraverso il ripristino della carica elettrica delle cellule lesionate.
• TENS: è un acronimo che sta per Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation e serve soprattutto per alleviare il dolore. A questo scopo si giunge inviando degli impulsi elettrici alla cute tramite delle placche elettro conduttive. In tal modo si bloccano i segnali nervosi del dolore e si stimola la produzione di endorfine.
• Ultrasuoni: si usano le onde acustiche ad alta frequenza cercandone l’effetto antinfiammatorio e stimolando il riassorbimento dell’edema. Inoltre aumenta la permeabilità delle membrane cellulari.
• Laserterapia: i raggi elettromagnetici vengono convogliati direttamente sulla zona interessata, questo fascio di elettroni raggiunge le membrane cellulari e i mitocondri aumentandone l’attività metabolica, e tramite vasodilatazione e un aumento del drenaggio linfatico riduce il dolore e l’infiammazione.
• Elettrostimolazione: si usa per rafforzare i muscoli della caviglia (soprattutto i peronei laterali) così da prevenire le recidive. È quindi utile da fare dopo un infortunio per prevenirne un altro.
• Magnetoterapia: tramite due solenoidi posti direttamente sulla caviglia si sfruttano gli effetti benefici del campo magnetico. Quella più efficace è quella ad alta e bassa frequenza mentre quella statica non ha effetti benefici documentati. Può ridurre il tempo di guarigione anche del 50%.
• Kinesio taping: si sfrutta la trazione effettuata da bende adesive elastiche e contenenti soluzioni farmacologiche a lento rilascio. Ha una funzione drenante, antidolorifica, antinfiammatoria e di tutore.

Chirurgia

L’artroscopia è l’ultimo approccio praticabile nei confronti di una distorsione, riservato esclusivamente ai casi più gravi, quando la terapia conservativa non abbia avuto i risultati sperati. Quando il dolore non diminuisce con tutte le altre terapie occorre andare a cercare se la caviglia non nasconda una lesione imprevista. L’intervento consiste nell’entrare nell’articolazione con una piccola telecamera per vedere l’articolazione e riparare le parti lesionate.

Prevenzione

Per cercare di prevenire gli episodi di distorsione della caviglia si consiglia di:

• raggiungere un peso forma corretto (una condizione di obesità è significativamente associata al rischio di slogatura)
• riscaldamento prima dello sport, così da garantire al sistema nervoso tutte le informazioni utili ad adattarsi alla condizione del terreno e al gesto atletico
• aumentare l’intensità dell’esercizio in modo progressivo, mai brusco, senza eccedere con l’impegno muscolo-articolare nelle prime fasi di approccio allo sport
• optare per calzature adeguate.