Introduzione
La febbre emorragica Crimea-Congo (CCHF, Crimean-Congo Hemorrhagic Fever) è una malattia virale trasmessa dalle zecche; si manifesta con sintomi che comprendono
- febbre alta,
- dolori muscolari,
- vertigini,
- sensibilità alla luce (fotofobia),
- dolore addominale
- e vomito.
Il paziente può successivamente sviluppare bruschi sbalzi d’umore, fino a diventare confuso e aggressivo e, nei casi più gravi, sintomi emorragici.
Tra i casi riconosciuti, la mortalità varia in genere dal 10 al 40%, con differenze importanti in base al contesto, alla gravità della malattia e alla tempestività dell’assistenza.
Casi sporadici e/o focolai della malattia sono stati segnalati in diverse regioni dell’Asia e dell’Africa, mentre in Europa le segnalazioni sono state finora limitate soprattutto alla regione balcanica, alla Spagna, alla Russia e alla Turchia.
Italia
In Italia il virus è stato isolato per la prima volta nel mese di aprile del 2017, in una zecca Hyalomma rufipes estratta da un uccello sull’isola di Ventotene (provincia di Latina); secondo alcuni ricercatori l’Italia è il Paese europeo a più alto rischio di introduzione e diffusione del virus.
Diffusione nel mondo
La CCHF è la più diffusa febbre emorragica virale trasmessa da zecche. Si stima che tre miliardi di persone siano a rischio di infezione a livello globale e ogni anno si verifichino da 10.000 a 15.000 casi, anche se il numero reale è difficile da definire perché molte infezioni non vengono riconosciute.
Sono stati segnalati casi in oltre 30 Paesi in Africa, Asia ed Europa e sono state descritte infezioni diffuse in ospedali, a causa del contatto diretto con sangue o tessuti di pazienti viremici oppure con dispositivi medici contaminati, con considerevoli tassi di mortalità.
L’infezione è considerata endemica dall’OMS in Africa, nei Balcani, in Medio Oriente e in Asia, nei Paesi a sud del 50° parallelo nord.
Gli animali selvatici e domestici fungono da ospiti di CCHFV, perché sostengono la sopravvivenza delle zecche fornendo pasti di sangue, oltre a contribuire al ciclo del virus quando sono viremici. Possono anche trasportare zecche su lunghe distanze.
La malattia è costantemente in osservazione da parte degli organismi internazionali preposti perché si tratta di un’infezione con un potenziale di diffusione tutt’altro che trascurabile, anche in considerazione dei cambiamenti climatici che possono favorire l’abbondanza e l’espansione geografica delle zecche, nonché il loro trasporto da parte degli uccelli migratori.
In Europa e nei Paesi limitrofi sono stati segnalati casi sporadici e/o piccoli focolai in Albania, Bulgaria, Georgia, Grecia, Kosovo, Russia, Spagna, Ucraina e Turchia. La Spagna ha segnalato il suo primo caso riconosciuto nel 2016, anche se uno studio retrospettivo ha rivelato che un altro caso si era verificato nel 2013.
Virus: trasmissione e contagio
La febbre emorragica Crimea-Congo è causata dal virus omonimo (Crimean-Congo haemorrhagic fever virus o CCHFV), appartenente al genere Orthonairovirus e alla famiglia Nairoviridae.
La malattia è stata identificata e descritta per la prima volta nel 1944 in Crimea (febbre emorragica di Crimea), ma il virus è stato isolato per la prima volta solo 12 anni dopo (1956) in Congo (virus del Congo), da cui deriva il nome attuale del virus e della malattia.
Si tratta di un virus a RNA che circola in natura tra zecche e i relativi ospiti vertebrati; si trasmette all’uomo attraverso i morsi di zecche infette o per contatto diretto con sangue, secrezioni, organi o altri tessuti infetti di persone malate e animali viremici. Tra gli animali interessati sono compresi soprattutto ruminanti domestici e diversi mammiferi selvatici. Molti uccelli sono resistenti all’infezione, mentre gli struzzi possono infettarsi; gli uccelli possono comunque trasportare zecche infette su lunghe distanze.
Il rischio alimentare riguarda soprattutto la manipolazione e il consumo di prodotti animali crudi o poco cotti provenienti da animali infetti. La pastorizzazione del latte, la corretta cottura della carne e le normali procedure post-macellazione riducono il rischio.
Zecche
Le zecche Hyalomma sono i principali vettori e serbatoi del virus responsabile della trasmissione della febbre emorragica Crimea-Congo; in Europa è Hyalomma marginatum il vettore più rilevante, peraltro presente anche in Italia.
Fonte: https://www.ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/surveillance-and-disease-data/tick-maps
Il contagio può avvenire anche a seguito del contatto diretto con sangue, secrezioni o tessuti di pazienti malati, nonché con dispositivi medici contaminati.
Il virus entra nell’ospite e, dopo un’amplificazione locale, entra nel sistema linfatico e può raggiungere diversi organi, in particolare il fegato e la milza.
Gli animali selvatici e domestici sono suscettibili all’infezione da CCHFV e possono presentare il virus nel sangue per circa 2-15 giorni, in genere senza sintomi clinici. Le zecche, invece, dopo l’infezione possono rimanere infettive per tutta la loro vita.
Incubazione
La durata del periodo di incubazione della febbre emorragica Crimea-Congo dipende dalla modalità di contagio:
- dopo la puntura di zecca, il periodo di incubazione è solitamente compreso tra uno e tre giorni, con un massimo di nove giorni;
- dopo il contatto con sangue o tessuti infetti è in genere più lungo, da cinque a sei giorni, con un massimo documentato di 13 giorni.
Sintomi
Gli studi di sieroprevalenza suggeriscono che la maggior parte delle infezioni da virus della febbre emorragica Crimea-Congo sia asintomatica o decorra in forma lieve. Anche nei bambini la malattia tende spesso a essere meno grave, pur restando possibili forme severe.
La malattia sintomatica è caratterizzata da un’improvvisa insorgenza di
- sintomi simil-influenzali (febbre, mal di testa, dolori muscolari e generico malessere),
- capogiri,
- dolore e rigidità al collo,
- mal di schiena,
- sensibilità alla luce (fotofobia) e irritazione oculare,
- dolori addominali,
- diarrea e vomito.
Altri segni clinici possono comprendere:
- tachicardia (frequenza cardiaca accelerata),
- linfoadenopatia (ingrossamento dei linfonodi).
Complicazioni
I casi gravi seguono un decorso tipico caratterizzato da quattro fasi distinte:
- incubazione,
- fase pre-emorragica,
- fase emorragica
- e, se il paziente sopravvive, convalescenza.
Una minoranza di pazienti sviluppa sintomi neurologici, come sbalzi d’umore, confusione e aggressività, che dopo 2-4 giorni possono lasciare il posto a sonnolenza, depressione e stanchezza.
Il dolore addominale può quindi localizzarsi nel quadrante superiore destro, con epatomegalia rilevabile (ingrossamento del fegato).
Ai sintomi più comuni possono sommarsi manifestazioni emorragiche, con uno spettro di gravità variabile:
- petecchie (piccole macchie rosse sulle mucose e sulla pelle) ed ecchimosi (lividi) nei siti di prelievo venoso e di iniezione,
- fino a gravi emorragie interne.
Con il progredire della malattia le ecchimosi possono diventare più gravi ed estese e possono verificarsi episodi di severa epistassi (sangue dal naso) e sanguinamenti a carico di altri organi.
Il paziente può mostrare
- infiammazione del fegato (epatite) che può evolvere verso un’improvvisa insufficienza epatica,
- un rapido deterioramento della funzione renale,
- insufficienza polmonare dopo il quinto giorno di malattia.
Nei casi più gravi si osservano aumento della permeabilità vascolare, disturbi della coagulazione e una risposta infiammatoria eccessiva, talvolta descritta come tempesta di citochine.
Tra i pazienti con forme gravi che richiedono il ricovero la mortalità può avvicinarsi al 30%, ma varia notevolmente tra i diversi contesti. Nei sopravvissuti, il miglioramento inizia spesso 9-10 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi; la durata del ricovero e della convalescenza dipende tuttavia dalla gravità e dalle eventuali complicanze.
Gravidanza
I casi di CCHF nelle donne in gravidanza sono rari, ma il rischio di malattia grave e di mortalità materna e fetale è elevato. La gestione richiede un’équipe multidisciplinare esperta in malattie infettive, medicina materno-fetale e terapia intensiva.
Diagnosi
La diagnosi precoce della febbre emorragica Crimea-Congo è essenziale sia per iniziare rapidamente le cure di supporto sia per prevenire la trasmissione ad altre persone. Poiché i sintomi iniziali sono poco specifici, il medico deve valutare insieme quadro clinico e possibili esposizioni avvenute nei 14 giorni precedenti.
Valutazione clinica e anamnesi
Il sospetto aumenta in presenza di febbre improvvisa, forte malessere, dolori muscolari, disturbi gastrointestinali, petecchie o sanguinamenti associati ad almeno una possibile esposizione, come:
- puntura di zecca o permanenza in un’area in cui circola il virus;
- contatto con sangue o tessuti di animali, soprattutto durante macellazione, scuoiatura o assistenza veterinaria;
- contatto non protetto con sangue, secrezioni o altri liquidi biologici di una persona infetta;
- attività sanitaria o di laboratorio con un incidente di esposizione.
La visita serve a individuare segni di sanguinamento, disidratazione, pressione bassa, alterazioni neurologiche, ingrossamento del fegato e compromissione di reni, polmoni o altri organi. Il sospetto deve essere comunicato immediatamente ai servizi di malattie infettive e di sanità pubblica. Le misure di isolamento e protezione degli operatori non devono essere rimandate in attesa del risultato degli esami.
Esami del sangue
Gli esami di routine non confermano da soli la CCHF, ma aiutano a valutare la gravità e a seguire l’evoluzione della malattia. Possono mostrare:
- riduzione delle piastrine e dei globuli bianchi;
- aumento delle transaminasi, della lattato deidrogenasi e, in alcuni casi, della creatinfosfochinasi;
- riduzione del fibrinogeno, aumento dei D-dimeri e prolungamento dei tempi di coagulazione;
- alterazioni della funzione renale, epatica e dell’equilibrio dei sali minerali.
Questi parametri vengono generalmente controllati più volte, perché possono cambiare rapidamente. Gli esami strumentali, come radiografia, ecografia o tomografia computerizzata, non sono necessari per confermare l’infezione e vengono richiesti solo quando servono a valutare complicanze specifiche. Procedure invasive e iniezioni intramuscolari vengono limitate per ridurre il rischio di sanguinamento e di esposizione del personale.
Test di conferma
Nella fase iniziale il test principale è la ricerca dell’RNA virale mediante RT-PCR su un campione di sangue. È particolarmente utile durante la prima settimana e, in alcuni casi, può rimanere positivo più a lungo. La ricerca dell’antigene virale può essere impiegata da laboratori specializzati nelle fasi precoci.
Gli anticorpi IgM e IgG compaiono in genere dopo alcuni giorni. La sierologia è quindi più utile dalla fine della prima settimana o confrontando un campione iniziale con uno raccolto successivamente. Nei casi molto gravi o fatali la risposta anticorpale può essere assente o ritardata.
Un risultato negativo ottenuto troppo presto non esclude sempre la malattia. Se il sospetto clinico ed epidemiologico rimane elevato, il laboratorio e lo specialista possono indicare la ripetizione del prelievo o l’impiego combinato di test molecolari e sierologici. L’isolamento del virus in coltura non è un esame di routine ed è riservato a laboratori ad alto contenimento biologico.
I campioni di un caso sospetto rappresentano un rischio biologico elevato. Prelievo, confezionamento, trasporto e analisi devono essere organizzati con le autorità sanitarie e con laboratori di riferimento adeguatamente attrezzati.
Diagnosi differenziale
In base ai viaggi, alle esposizioni e ai sintomi, il medico deve distinguere la CCHF da altre condizioni, tra cui malaria, dengue, leptospirosi, rickettsiosi, epatiti virali, sepsi, infezione meningococcica e altre febbri emorragiche virali. La presenza di un’altra diagnosi possibile non deve far sospendere prematuramente le precauzioni quando l’esposizione al virus rimane plausibile.
Cura
Gli obiettivi della cura sono sostenere le funzioni vitali, correggere disidratazione e alterazioni della coagulazione, prevenire o trattare shock e insufficienza d’organo e ridurre il rischio di trasmissione. Non esiste un antivirale specifico approvato nell’Unione europea: il trattamento standard è quindi una terapia di supporto precoce e intensiva, adattata alla gravità del paziente.
Ricovero e isolamento
Un caso sospetto o confermato deve essere gestito in ospedale, con il coinvolgimento tempestivo di infettivologi, rianimatori, microbiologi e servizi di sanità pubblica. Sono necessarie adeguate misure di isolamento e dispositivi di protezione individuale, perché il sangue e gli altri liquidi biologici possono trasmettere il virus.
Le forme gravi richiedono il ricovero in un centro preparato alla gestione delle febbri emorragiche virali e, quando necessario, in terapia intensiva. Le condizioni possono peggiorare rapidamente, anche dopo una fase iniziale apparentemente simile a un’influenza.
Terapia di supporto
Il trattamento comprende il monitoraggio frequente di:
- pressione, frequenza cardiaca, respirazione e stato neurologico;
- equilibrio dei liquidi e degli elettroliti;
- funzione del fegato, dei reni e dei polmoni;
- numero delle cellule del sangue e capacità di coagulazione.
I liquidi vengono somministrati con attenzione per correggere disidratazione e pressione bassa senza favorire un sovraccarico, soprattutto se sono coinvolti cuore o polmoni. In presenza di emorragie, anemia, piastrine molto basse o gravi disturbi della coagulazione possono essere necessarie trasfusioni di globuli rossi, piastrine o plasma. La decisione dipende dal quadro clinico e dagli esami, perché le trasfusioni non sono automaticamente necessarie in ogni paziente.
Se compaiono insufficienza respiratoria, renale o circolatoria possono essere necessari ossigeno, ventilazione meccanica, farmaci per sostenere la pressione o dialisi. Gli antibiotici non agiscono sul virus, ma possono essere prescritti quando non è ancora esclusa un’infezione batterica grave o quando si sviluppa una sovrainfezione documentata.
Aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei, come ibuprofene e ketoprofene, vengono generalmente evitati perché possono aumentare il rischio di sanguinamento. Anche iniezioni intramuscolari e procedure invasive non indispensabili devono essere limitate. La scelta dei farmaci contro febbre, dolore, nausea o altri sintomi spetta al medico, soprattutto in presenza di danno epatico o renale.
Ribavirina
La ribavirina è stata utilizzata fuori indicazione ufficiale, soprattutto se iniziata precocemente, ma le evidenze disponibili non permettono di stabilire con certezza che riduca la mortalità. Non sono inoltre definiti in modo univoco dose, via di somministrazione e durata ottimali.
Il suo impiego non sostituisce mai la terapia di supporto e deve essere deciso da specialisti, preferibilmente nell’ambito di protocolli condivisi o studi clinici. Tra gli effetti indesiderati più importanti figurano nausea, disturbi gastrointestinali e anemia emolitica, cioè distruzione accelerata dei globuli rossi. Sono necessarie precauzioni in caso di grave compromissione renale, anemia o malattie cardiache.
La ribavirina può danneggiare l’embrione e il feto. In gravidanza il suo eventuale impiego richiede pertanto una valutazione eccezionale e multidisciplinare del rapporto tra rischi e possibili benefici. Anche le persone in età fertile devono ricevere indicazioni specifiche sulla prevenzione della gravidanza durante e dopo il trattamento.
Trattamenti sperimentali
Favipiravir, anticorpi monoclonali, immunoglobuline o plasma di convalescenti sono stati studiati soprattutto in laboratorio, in modelli animali o in un numero molto limitato di pazienti. Non sono trattamenti standard e non esistono prove cliniche sufficienti per considerarli efficaci nella pratica corrente.
Anche corticosteroidi ad alte dosi, plasmaferesi e altre procedure immunomodulanti non sono raccomandati di routine. Possono essere valutati soltanto in circostanze particolari, per complicanze specifiche e sotto la responsabilità di centri specialistici.
Dopo un’esposizione
Chi ha avuto un contatto non protetto con sangue o liquidi biologici di un paziente, una puntura accidentale o un’altra esposizione ad alto rischio deve rivolgersi immediatamente alla medicina del lavoro, al pronto soccorso o ai servizi di sanità pubblica. È previsto in genere un monitoraggio dei sintomi e della temperatura per 14 giorni dall’ultima esposizione.
L’efficacia della ribavirina come profilassi dopo l’esposizione non è dimostrata con certezza e non esiste un regime universalmente raccomandato. L’eventuale prescrizione viene valutata caso per caso da specialisti; il farmaco non deve essere assunto autonomamente.
Stile di vita e convalescenza
Nella fase acuta non esistono rimedi casalinghi, integratori o modifiche alimentari capaci di curare l’infezione. Riposo, alimentazione tollerata e adeguato apporto di liquidi possono sostenere il recupero, ma nelle forme sospette o confermate devono essere gestiti all’interno del piano stabilito dai sanitari. Rimedi erboristici e integratori vanno evitati senza il consenso del medico, perché alcuni possono aumentare il sanguinamento o danneggiare il fegato.
Dopo la dimissione possono persistere stanchezza e debolezza. Il ritorno alle normali attività deve essere graduale. Il follow-up può comprendere controlli dell’emocromo, della coagulazione e della funzione epatica e renale, in base alle complicanze avute. In caso di nuovi sanguinamenti, difficoltà respiratoria, riduzione delle urine, febbre che ricompare, confusione o peggioramento generale è necessario contattare urgentemente un medico.
Prevenzione
La prevenzione si basa sulla riduzione del contatto con zecche, animali viremici e liquidi biologici di persone infette. Nelle aree a rischio è utile indossare pantaloni lunghi, maniche lunghe e abiti chiari, controllare regolarmente pelle e vestiti e rimuovere correttamente eventuali zecche. Sulla pelle vanno utilizzati solo repellenti autorizzati, seguendo le indicazioni riportate in etichetta; prodotti acaricidi come la permetrina sono destinati agli indumenti o ad altri usi espressamente autorizzati e non devono essere applicati sulla pelle se l’etichetta non lo prevede.
Veterinari, allevatori, addetti alla macellazione e altre persone esposte a sangue o tessuti animali devono usare guanti e indumenti protettivi. In ambito sanitario sono essenziali isolamento, igiene delle mani, dispositivi di protezione individuale, pratiche sicure per aghi e prelievi e corretta gestione dei materiali contaminati.
Non esiste un vaccino autorizzato nell’Unione europea. Una formulazione inattivata è stata utilizzata su scala limitata in Bulgaria, ma mancano dati sufficienti per un impiego più ampio; altre formulazioni restano in fase di studio.
Fonti e bibliografia
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