Strongiloidosi: trasmissione, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La strongiloidosi è una malattia causata da un nematode (un verme di forma cilindrica), genere Strongyloides; sebbene si contino oltre 40 specie all’interno di questo genere, capaci peraltro di infettare uccelli, rettili, anfibi, bestiame ed altri primati, Strongyloides stercoralis è la specie principale responsabile delle malattie umane (che non disdegna anche altri primati, cani e gatti, oltre ad essere probabilmente capace di fare in alcuni casi il salto di specie).

Le larve sono piccole, non oltre 600 µm circa (circa mezzo millimetro), dimensione che le rende molto difficili da vedere ad occhio nudo.

La maggior parte delle infezioni non si manifesta con sintomi evidenti, anche se il rischio di forme gravi aumenta nei soggetti immunocompromessi; quando presenti, i disturbi possono comprendere

• dolore addominale,
• gonfiore,
• bruciore di stomaco,
• episodi intermittenti di diarrea e stitichezza (alterazioni dell’alvo),
• tosse secca
• ed eruzioni cutanee.

Raro lo sviluppo di complicazioni, che tuttavia può evolvere in quadri anche fatali soprattutto nei pazienti immunodepressi.

La terapia è prettamente farmacologica.

Contagio e trasmissione

Strongyloides stercoralis è un nematode (verme parassita) con un ciclo di vita piuttosto complicato, che coinvolge forme parassitarie e a vita libera (ovvero senza necessità di un ospite), ma è anche in grado di causare autoinfezione, ovvero completare un intero ciclo di vita all’interno degli esseri umani, caratteristica che lo rende particolarmente ostico da risolvere.

Il parassita è endemico dei Caraibi, dell’America Latina, dell’Europa, dell’Asia e dell’Africa subsahariana, ma colpisce principalmente nelle regioni tropicali e subtropicali; in Italia è presente in particolare in alcune zone della Pianura Padana, ma negli ultimi decenni sono ovviamente aumentati anche i casi di infezione importata.

I casi italiani coinvolgono tuttavia soggetti tipicamente anziani, che hanno contratto l’infezione anche decenni prima in seguito al lavoro nei campi.

Ciclo di vita

Il ciclo di vita di S. stercoralis prevede tre modalità principali, che il parassita può sfruttare per aumentare la possibilità di sopravvivenza e proliferazione:

• diretta,
• indiretta
• ed autoinfezione.

In caso di ciclo diretto la larva rabditiforme presente nelle feci già evacuate nell’ambiente matura in larva filariforme e si sposta nel terreno, dove si prepara a penetrare nella pelle; il contatto diretto della pelle intatta con il terreno contaminato consente quindi l’ingresso della larva, che poi migra attraverso i vasi linfatici e le venule per raggiungere la circolazione polmonare ed infine gli alveoli. Le larve risalgono quindi le vie respiratorie fino alla gola, vengono ingerite e raggiungono così il tratto gastrointestinale.

All’interno dell’intestino le femmine adulte producono uova che, nella maggior parte dei casi, si schiudono già nella mucosa intestinale. Sono quindi soprattutto le larve rabditiformi, e non le uova, ad essere eliminate con le feci. Nell’ambiente queste possono

• svilupparsi in adulti a vita libera per una o più generazioni (ciclo indiretto)
• oppure trasformarsi direttamente in larve filariformi infettive e riprendere il ciclo diretto.

Alcune larve possono infine trasformarsi nella forma infettiva prima di essere eliminate e penetrare nella mucosa intestinale o nella cute perianale. Inizia così il ciclo di autoinfezione, che permette al parassita di persistere nell’organismo anche per decenni senza una nuova esposizione al terreno contaminato.

Fattori di rischio

I fattori di rischio ambientale nelle regioni endemiche comprendono una continua esposizione al suolo e alla sabbia per esigenze lavorative, la vicinanza ad animali da fattoria, il sovraffollamento e condizioni igienico-sanitarie inadeguate (le popolazioni in condizioni socioeconomiche difficili sono quindi più vulnerabili).

I bambini nelle aree endemiche possono essere particolarmente esposti quando giocano o camminano scalzi su terreno contaminato.

Sintomi

Molti pazienti infetti non manifestano in realtà alcun sintomo da strongiloidosi, sebbene nella fase acuta si possa talvolta osservare un’eruzione cutanea arrossata ed accompagnata da prurito nel sito di penetrazione. Più indicativa è la cosiddetta larva currens, da non confondere con la larva migrans cutanea: è un’eruzione lineare o serpiginosa, spesso localizzata a glutei, cosce o area perianale, che avanza rapidamente, anche di diversi centimetri in un’ora. La durata può variare da poche ore a qualche giorno e le manifestazioni possono ripresentarsi a causa dell’autoinfezione.

Immagine illustrativa di una lesione cutanea serpiginosa (Shutterstock)

I disturbi dell’infezione iniziale possono comparire nei giorni o nelle settimane successive al contagio, mentre l’infezione cronica può persistere per molti anni. I sintomi possono interessare

• l’apparato gastrointestinale
  • gonfiore addominale,
  • bruciore di stomaco e dolore,
  • costipazione o diarrea,
  • inappetenza;
• l’apparato respiratorio,
  • tosse secca e/o respiro sibilante, soprattutto durante la migrazione polmonare delle larve;
• la pelle, come già descritto.

Le larve possono comparire nelle feci dopo circa 2-4 settimane dal primo contagio.

A livello sistemico possono comparire

• febbricola,
• perdita di peso,
• anemia,

che in alcuni pazienti potrebbero anche essere le uniche manifestazioni della malattia.

Complicazioni

Le possibili complicazioni sono numerose:

• la migrazione della larva attraverso i capillari polmonari può produrre un’emorragia locale, mentre il loro ingresso negli spazi alveolari dove avviene lo scambio ossigeno-anidride carbonica provoca una risposta infiammatoria con conseguente polmonite;
• decisamente più pericolosa è la cosiddetta sindrome da iperinfezione, caratterizzata da un aumento esplosivo della moltiplicazione delle larve infettive e quindi del carico di parassiti all’interno dell’ospite. Sebbene sia stata occasionalmente segnalata in persone immunocompetenti, di solito interessa pazienti con sistema immunitario indebolito, soprattutto in trattamento con cortisone o altri immunosoppressori, sottoposti a trapianto, affetti da malattie onco-ematologiche o con infezione da HTLV-1. Anche una terapia corticosteroidea relativamente breve può rappresentare un rischio nei soggetti infetti. I sintomi gastrointestinali e respiratori iniziali possono precipitare e trasformarsi in quadri di
  • ostruzione intestinale,
  • peritonite,
  • sanguinamento gastrointestinale,
  • polmonite,
  • emorragia alveolare,
  • insufficienza respiratoria
  • sepsi.
• La strongiloidosi disseminata è invece una condizione in cui si osserva la diffusione del parassita al di fuori dei normali distretti necessari al ciclo vitale, causando potenzialmente infezioni anche del sistema nervoso centrale (meningite ed encefalite).

La sindrome da iperinfezione e la malattia disseminata sono emergenze mediche con una mortalità molto elevata, soprattutto quando la diagnosi e il trattamento vengono ritardati.

Meno comune lo sviluppo di artrite reattiva.

Diagnosi

La diagnosi parte dalla ricostruzione dei possibili fattori di rischio. Il medico chiede se il paziente abbia vissuto o viaggiato in aree tropicali o subtropicali, abbia lavorato nei campi o camminato scalzo su terreni potenzialmente contaminati. È importante considerare anche esposizioni avvenute molti decenni prima, comprese quelle nelle zone rurali italiane dove il parassita è stato storicamente presente.

Il sospetto può nascere in presenza di diarrea o dolore addominale ricorrenti, eruzioni compatibili con larva currens, disturbi respiratori, perdita di peso oppure di un inspiegato aumento degli eosinofili nel sangue. L’eosinofilia è frequente nell’infezione cronica, ma non è sempre presente e non è specifica della strongiloidosi. Nelle forme gravi può perfino mancare, quindi valori normali non escludono la malattia.

Non esiste un singolo esame capace di escludere con certezza ogni infezione. Gli accertamenti vengono scelti in base ai sintomi, al rischio epidemiologico e alle condizioni del sistema immunitario.

Esami sierologici

La ricerca nel sangue degli anticorpi IgG contro Strongyloides è generalmente l’esame più sensibile per lo screening dell’infezione cronica. È particolarmente utile nelle persone asintomatiche, in caso di eosinofilia inspiegata e prima di iniziare terapie immunosoppressive.

Un risultato positivo è compatibile con l’infezione, ma gli anticorpi possono persistere dopo la guarigione e talvolta reagire con altri parassiti. La sierologia non distingue quindi sempre un’infezione attiva da una pregressa. Può inoltre risultare falsamente negativa nelle persone immunodepresse e nelle fasi molto precoci dell’infezione.

Esami delle feci

La dimostrazione delle larve nelle feci conferma la diagnosi. L’esame microscopico tradizionale di un solo campione, tuttavia, ha una sensibilità limitata perché l’eliminazione delle larve può essere scarsa e intermittente.

Quando il sospetto rimane, vengono in genere analizzati più campioni raccolti in giorni diversi, preferibilmente con tecniche più sensibili, come la concentrazione di Baermann o la coltura su piastra di agar. Nei laboratori che le rendono disponibili, le tecniche molecolari come la PCR possono aiutare a individuare il materiale genetico del parassita. Anche questi esami possono dare un risultato negativo in presenza di un basso numero di larve.

Strongyloides nelle feci (Shutterstock/Panudda Sothanapaisan)

Accertamenti nei pazienti a rischio

Nelle persone immunodepresse o in procinto di ricevere corticosteroidi, farmaci biologici, chemioterapia o altre terapie immunosoppressive, la valutazione dovrebbe essere effettuata prima dell’inizio del trattamento quando esiste una possibile esposizione pregressa. In questi casi è opportuno associare la sierologia a esami parassitologici delle feci con tecniche sensibili, perché nessuno dei due approcci è sufficiente da solo a escludere sempre l’infezione.

Se una terapia immunosoppressiva non può essere rinviata e gli esami non sono disponibili rapidamente, uno specialista in malattie infettive o tropicali può valutare un trattamento preventivo nei pazienti con rischio epidemiologico elevato.

Diagnosi delle forme gravi

Nella sindrome da iperinfezione o nella malattia disseminata il numero di larve è spesso elevato. Queste possono essere cercate ripetutamente nelle feci e nelle secrezioni respiratorie, compreso l’escreato o il liquido ottenuto con broncolavaggio. Altri fluidi biologici vengono esaminati soltanto quando il quadro clinico lo richiede.

Gli esami del sangue, le colture microbiologiche e gli accertamenti radiologici non identificano direttamente la strongiloidosi, ma servono a valutare complicazioni come polmonite, sanguinamento, alterazioni degli elettroliti e sepsi. La diagnosi differenziale comprende altre parassitosi e numerose malattie gastrointestinali, cutanee, allergiche e respiratorie.

È indicata una valutazione specialistica in caso di esami discordanti, immunodepressione, sintomi importanti, sospetta iperinfezione o persistenza dell’infezione dopo il trattamento.

Cura

Gli obiettivi della cura sono eliminare il parassita, interrompere l’autoinfezione e prevenire la sindrome da iperinfezione. Il trattamento è raccomandato anche nelle persone senza sintomi, perché Strongyloides può rimanere nell’organismo per decenni e diventare pericoloso in caso di futura immunosoppressione.

La scelta del farmaco e dello schema terapeutico dipende dalla gravità dell’infezione, dall’età, dal peso, dalla gravidanza, dalle eventuali altre parassitosi e dalla capacità dell’intestino di assorbire il medicinale.

Trattamento di prima scelta

L’ivermectina per bocca è il farmaco di prima scelta per la strongiloidosi non complicata. Lo schema comunemente utilizzato prevede 200 microgrammi per chilogrammo di peso corporeo, somministrati in dose singola o una volta al giorno per uno o due giorni, secondo il protocollo adottato e le caratteristiche del paziente. In situazioni selezionate il medico può prescrivere una seconda somministrazione o un nuovo ciclo.

L’ivermectina è in genere ben tollerata. I possibili effetti indesiderati comprendono nausea, diarrea, dolore addominale, capogiri, mal di testa, prurito ed eruzioni cutanee. Reazioni neurologiche gravi sono rare, ma il rischio aumenta nelle persone con un’elevata quantità nel sangue delle larve di Loa loa, una filaria presente soprattutto in alcune aree dell’Africa occidentale e centrale. Chi ha vissuto in queste zone deve segnalarlo al medico prima della terapia.

L’impiego durante la gravidanza o l’allattamento e nei bambini di peso inferiore a 15 kg richiede una valutazione specialistica individuale, perché i dati di sicurezza sono più limitati. Il farmaco non deve essere assunto autonomamente né sostituito con preparazioni veterinarie.

Alternative

L’albendazolo può essere utilizzato quando l’ivermectina non è disponibile, non è tollerata o è controindicata. Uno schema impiegato è di 400 mg due volte al giorno per sette giorni, ma il dosaggio deve essere stabilito dal medico. È generalmente meno efficace dell’ivermectina.

Gli effetti indesiderati più comuni comprendono disturbi gastrointestinali, mal di testa e aumento degli enzimi del fegato. In caso di trattamenti prolungati possono verificarsi alterazioni delle cellule del sangue, motivo per cui possono essere necessari controlli ematici ed epatici. L’uso in gravidanza, soprattutto nel primo trimestre, richiede particolare cautela.

Il tiabendazolo è oggi utilizzato raramente perché causa più spesso nausea, vomito, vertigini e altri effetti indesiderati. Non esistono rimedi erboristici, diete o trattamenti casalinghi in grado di eradicare l’infezione.

Iperinfezione e malattia disseminata

La sindrome da iperinfezione e la strongiloidosi disseminata richiedono un ricovero urgente. L’ivermectina viene somministrata ogni giorno e proseguita finché gli esami delle feci e delle secrezioni respiratorie rimangono negativi per almeno due settimane. Quando possibile, i corticosteroidi e gli altri immunosoppressori vengono ridotti o sospesi sotto controllo medico.

Se ileo, ostruzione intestinale o malassorbimento impediscono un’adeguata terapia orale, centri specialistici possono valutare modalità di somministrazione alternative. Si tratta di procedure eccezionali, basate su evidenze limitate e da gestire esclusivamente in ambito ospedaliero.

Sono inoltre necessarie cure di supporto per le complicazioni. Possono comprendere antibiotici per le infezioni batteriche associate, ossigeno, ventilazione meccanica, liquidi endovenosi e trattamento della sepsi. Nei casi più gravi può essere necessario il ricovero in terapia intensiva per il rischio di shock e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Controlli dopo la terapia

Il miglioramento dei sintomi non dimostra da solo l’eliminazione del parassita. Se prima della cura erano state trovate larve nelle feci, soprattutto in presenza di sintomi persistenti, l’esame viene generalmente ripetuto dopo 2-4 settimane. Un singolo risultato negativo può non essere sufficiente.

Nei pazienti diagnosticati mediante sierologia, il livello degli anticorpi diminuisce lentamente e può essere ricontrollato dopo alcuni mesi, spesso tra 6 e 12 mesi. Il medico può associare esami delle feci e controllo degli eosinofili. La persistenza delle larve, la mancata riduzione degli anticorpi o la ricomparsa dei sintomi richiedono una nuova valutazione ed eventualmente un altro trattamento.

Stile di vita

Non sono necessarie diete particolari. Durante e dopo la terapia è utile mantenere una normale igiene delle mani e del bagno, ma non servono disinfezioni straordinarie di vestiti, biancheria o ambienti domestici: l’infezione non si trasmette con i comuni contatti quotidiani. Nelle aree endemiche è importante usare calzature, evitare il contatto della pelle con terreno potenzialmente contaminato e disporre correttamente delle feci, così da ridurre il rischio di una nuova infezione.

Quando rivolgersi al medico

Chi ha vissuto o lavorato in aree a rischio dovrebbe informare il medico prima di iniziare corticosteroidi, chemioterapia, farmaci biologici o altre terapie immunosoppressive, anche se l’esposizione risale a molti anni prima e non sono presenti sintomi.

Febbre, peggioramento rapido della diarrea, vomito persistente, dolore addominale intenso, sangue nelle feci, difficoltà respiratoria, confusione o marcata debolezza richiedono una valutazione urgente, soprattutto nei pazienti immunodepressi.

Fonti e bibliografia

• Strongyloidiasis – Daphne Joyce Gonzales; Rebanta K. Chakraborty; Antonette Climaco.
• La strongiloidosi – Dalle risaie della pianura Padana ai Paesi tropicali