I medici di un piccolo ospedale in provincia di Padova sono stati sorpresi da una scoperta inaspettata: un verme adulto del parassita Loa loa nell’occhio di un uomo che si è presentato per un persistente fastidio.
Ecco di cosa si tratta.
Cos’è la loiasi?
La loiasi è una parassitosi causata dal nematode Loa loa, noto anche come “verme oculare africano”.
Questa infezione è trasmessa attraverso la puntura di mosche del genere Chrysops, comunemente chiamate mosche dei cervi o mosche delle mangrovie.
La loiasi è prevalentemente diffusa nelle regioni forestali dell’Africa occidentale e centrale, in particolare nelle aree umide e pluviali, e rappresenta un’importante problematica di salute pubblica in queste zone.
Sebbene molte infezioni siano asintomatiche o causino disturbi lievi, la migrazione dei vermi adulti può provocare notevole disagio. In una minoranza di persone possono comparire manifestazioni croniche o complicanze a carico di altri organi.
Cos’è il verme loa loa? Come si prende?
Il parassita responsabile della loiasi, il nematode Loa loa, appartiene alla classe dei filari (Filarioidea). Il ciclo di vita del verme coinvolge due ospiti principali: l’ospite umano e la mosca vettore.
- Fase di trasmissione: quando una mosca del genere Chrysops punge un essere umano, deposita sulla pelle larve infettive, chiamate larve di terzo stadio o L3. Le larve penetrano attraverso la ferita prodotta dalla puntura.
- Fase di sviluppo nell’uomo: le larve si sviluppano in nematodi adulti all’interno del tessuto sottocutaneo. Le femmine adulte possono crescere fino a 7 cm, mentre i maschi raggiungono circa 3-4 cm. Una volta maturi, i vermi femmina producono microfilarie, piccole forme larvali che circolano nel sangue soprattutto durante il giorno e tendono a concentrarsi nei polmoni durante la notte.
- Migrazione oculare: uno degli aspetti più caratteristici della loiasi è la possibilità che il verme migri sotto la congiuntiva dell’occhio, causando una sensazione di movimento, irritazione o dolore. Il verme può essere visibile a occhio nudo e risultare estremamente fastidioso, sebbene nella maggior parte dei casi non provochi danni permanenti alla vista.
- Trasmissione alla mosca: quando una mosca punge un individuo infetto, preleva le microfilarie presenti nel sangue. All’interno della mosca le microfilarie subiscono varie trasformazioni fino a diventare larve infettive di terzo stadio, pronte per essere trasmesse a un nuovo ospite umano.
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Il ciclo di vita di Loa loa può durare molti anni, con adulti che sopravvivono per circa 10-15 anni e microfilarie che possono circolare per un periodo prolungato.
La loiasi è endemica in diversi Paesi dell’Africa centrale e occidentale, in particolare nel bacino del Congo, in Nigeria, Camerun, Gabon, Guinea Equatoriale e Repubblica Centrafricana. Le popolazioni rurali che vivono in aree forestali sono particolarmente esposte, poiché la mosca Chrysops prospera in ambienti umidi e ombreggiati tipici delle foreste pluviali. La trasmissione è massima durante le stagioni delle piogge, quando l’attività delle mosche aumenta.
Incubazione
Generalmente sono necessari circa 5 mesi affinché le larve trasferite da una mosca maturino in vermi adulti all’interno del corpo umano.
Sebbene molte infezioni da L. loa siano asintomatiche, i sintomi possono comparire mesi o anni dopo la puntura di una mosca infetta. Nei viaggiatori e nelle persone che hanno lasciato da tempo una zona endemica, la lunga sopravvivenza del parassita può rendere rilevanti anche esposizioni avvenute molti anni prima.
Sintomi: come capire se si è stati infettati
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La maggioranza dei pazienti con loiasi è asintomatica, ovvero non presenta alcun sintomo; quando presenti, le manifestazioni cliniche della loiasi possono variare da casi lievi a quadri più severi e debilitanti. Le principali manifestazioni cliniche sono:
- Migrazione dei vermi adulti sotto la pelle: la caratteristica principale della loiasi è la migrazione sottocutanea dei vermi adulti, che può causare gonfiori temporanei noti come “gonfiori di Calabar”. Questi gonfiori sono pruriginosi, talvolta dolorosi e si risolvono spontaneamente entro pochi giorni. Si localizzano principalmente a gambe e braccia, ma possono insorgere ovunque. Se nei residenti delle zone endemiche in genere hanno durata limitata nel tempo, nei viaggiatori possono presentarsi con maggiore frequenza e intensità. Si ritiene che siano una risposta di tipo allergico alle sostanze rilasciate dai vermi che migrano.
- Migrazione oculare: i vermi possono migrare sotto la congiuntiva, la membrana trasparente che riveste la parte anteriore dell’occhio. Il loro movimento può provocare prurito, irritazione, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo o dolore, ma generalmente non causa danni permanenti.
Il paziente potrebbe inoltre lamentare:
- prurito diffuso,
- dolore articolare (artralgia),
- dolori muscolari,
- febbre e malessere generale.
In alcuni casi, si possono osservare linfadenopatia (gonfiore dei linfonodi) ed eosinofilia (aumento degli eosinofili nel sangue, un tipo di globuli bianchi che può aumentare nelle infezioni parassitarie).
Complicazioni
La loiasi ha spesso un decorso lieve, ma non deve essere considerata sempre innocua. In una minoranza di persone possono verificarsi infiammazioni croniche o manifestazioni a carico di altri organi:
- cuore,
- reni,
- sistema nervoso, compresi rari quadri di encefalite.
Complicanze neurologiche gravi possono inoltre essere provocate dal trattamento antiparassitario quando nel sangue è presente una quantità molto elevata di microfilarie. Per questo motivo la terapia deve essere pianificata da un centro esperto dopo aver misurato la carica parassitaria.
Diagnosi
La loiasi deve essere sospettata in una persona che abbia vissuto o soggiornato nelle aree endemiche dell’Africa occidentale o centrale e presenti un verme visibile nell’occhio, gonfiori di Calabar, migrazioni sottocutanee o un aumento degli eosinofili senza altra spiegazione. Poiché il parassita può sopravvivere a lungo, il medico deve considerare anche viaggi avvenuti molti anni prima.
Valutazione clinica
L’anamnesi comprende i Paesi visitati, la durata e il periodo del soggiorno, l’esposizione ad aree forestali e l’eventuale comparsa di disturbi oculari, gonfiori transitori, prurito o sintomi neurologici. È importante riferire anche eventuali trattamenti già ricevuti contro altre filariosi.
Durante la visita il medico esamina la cute e gli occhi e cerca segni di interessamento di altri organi. Se il verme è visibile sotto la congiuntiva è necessaria una valutazione oculistica tempestiva. La sua identificazione dopo l’estrazione può confermare la diagnosi.
Ricerca delle microfilarie nel sangue
L’esame di riferimento è la ricerca al microscopio delle microfilarie in uno striscio di sangue, spesso associata a tecniche di concentrazione che aumentano la sensibilità del test. Il prelievo deve essere eseguito durante il giorno, in genere tra le 10 e le 14, perché le microfilarie di Loa loa mostrano una periodicità diurna. Nei viaggiatori appena rientrati può essere necessario tenere conto del fuso orario del Paese di provenienza.
Quando le microfilarie vengono rilevate, il laboratorio deve quantificarle per millilitro di sangue. Questa misurazione, chiamata carica microfilarica, è indispensabile per scegliere il trattamento e valutarne la sicurezza. Deve essere eseguita anche quando la diagnosi è già stata confermata dalla rimozione di un verme adulto.
Un risultato negativo non esclude completamente la loiasi. Alcune persone sintomatiche, soprattutto i viaggiatori, possono avere poche microfilarie o non averne di rilevabili in quel momento. Se il sospetto rimane elevato, il medico può richiedere più prelievi diurni e rivolgersi a un laboratorio specializzato.
Altri accertamenti
L’emocromo può evidenziare eosinofilia, ma questo dato non è specifico e non consente da solo di formulare la diagnosi. Gli esami sierologici per gli anticorpi contro le filarie possono essere utili quando lo striscio è negativo, ma possono risultare positivi anche in altre filariosi e non distinguono sempre un’infezione attiva da una pregressa esposizione.
Test molecolari come la PCR possono aiutare nei casi dubbi, ma non sono esami di routine e sono disponibili soprattutto presso laboratori di riferimento. Ecografia, radiografie, tomografia computerizzata o risonanza magnetica non servono abitualmente per diagnosticare la loiasi; vengono richieste soltanto se i sintomi fanno sospettare il coinvolgimento di organi interni.
La diagnosi differenziale deve considerare altre infezioni parassitarie, in particolare oncocercosi e mansonellosi. Escludere una possibile coinfezione da Onchocerca volvulus è particolarmente importante, perché modifica la scelta e la sicurezza dei farmaci.
La valutazione presso un centro di malattie infettive o medicina tropicale è raccomandata in caso di sospetta loiasi, microfilarie nel sangue, verme oculare, gravidanza, età pediatrica, coinvolgimento di organi o prevista terapia contro oncocercosi o filariosi linfatica.
Come si cura?
Gli obiettivi della cura sono eliminare, quando possibile, i vermi adulti e le microfilarie, alleviare i sintomi e prevenire sia le complicanze dell’infezione sia quelle provocate dai farmaci. Il trattamento può comprendere antiparassitari, rimozione del verme visibile e gestione delle reazioni infiammatorie.
La terapia della loiasi è complessa e non deve essere iniziata autonomamente. Prima di prescrivere un antiparassitario è necessario misurare la carica microfilarica ed escludere, quando possibile, l’oncocercosi. Nei pazienti con molte microfilarie il rapido danneggiamento dei parassiti può causare una grave reazione infiammatoria, fino a una rara encefalopatia potenzialmente fatale.
Dietilcarbamazina
La dietilcarbamazina, o DEC, è il trattamento di riferimento perché agisce sia sulle microfilarie sia sui vermi adulti e può portare alla guarigione. Alcune persone necessitano tuttavia di più cicli terapeutici.
Gli effetti indesiderati possono comprendere febbre, prurito, eruzione cutanea, gonfiore, mal di testa, nausea e dolori muscolari o articolari. Una parte di questi disturbi dipende dalla risposta dell’organismo alla morte dei parassiti. Il rischio di reazioni neurologiche aumenta con la carica microfilarica.
La DEC è controindicata in presenza di oncocercosi, perché può provocare gravi reazioni cutanee e oculari. Richiede particolare cautela anche nelle persone con malattie renali, cardiache o altre condizioni rilevanti. In gravidanza il trattamento viene generalmente rinviato, se le condizioni cliniche lo consentono. La disponibilità della DEC varia tra i Paesi e in Italia può richiedere l’approvvigionamento attraverso strutture sanitarie autorizzate.
Gestione di una carica microfilarica elevata
Quando nel sangue è presente una quantità elevata di microfilarie, la DEC non viene somministrata immediatamente. Le soglie utilizzate possono variare tra i protocolli e la decisione deve essere personalizzata in un centro specializzato.
In casi selezionati può essere utilizzato l’albendazolo per ridurre lentamente la carica parassitaria prima della DEC o quando la terapia di riferimento non ha funzionato. Le evidenze sulla sua efficacia sono più limitate rispetto a quelle disponibili per la DEC e l’effetto non è immediato.
L’albendazolo può causare disturbi gastrointestinali, mal di testa, aumento degli enzimi epatici e, più raramente, riduzione delle cellule del sangue. I trattamenti prolungati richiedono quindi controlli dell’emocromo e della funzionalità del fegato. L’impiego in gravidanza, nei bambini piccoli e nelle persone con malattie epatiche deve essere valutato dallo specialista.
Se la carica è molto elevata, alcuni centri esperti possono ricorrere all’aferesi, una procedura che filtra il sangue per ridurre temporaneamente il numero di microfilarie prima della terapia antiparassitaria. È un trattamento riservato a situazioni particolari e non disponibile in tutti gli ospedali.
Ivermectina
L’ivermectina riduce rapidamente le microfilarie, ma non elimina in modo affidabile i vermi adulti e non è considerata una cura risolutiva della loiasi. In presenza di una carica parassitaria elevata può provocare reazioni neurologiche molto gravi. Per questo motivo non rappresenta il trattamento standard della loiasi individuale e può essere utilizzata solo dopo una valutazione specialistica accurata.
Chi proviene da un’area in cui la loiasi è endemica deve essere sottoposto agli opportuni controlli prima di assumere ivermectina per l’oncocercosi o per un’altra filariosi.
Rimozione del verme
Un verme adulto visibile sotto la congiuntiva può essere rimosso dall’oculista mediante una piccola procedura eseguita con anestesia locale. È necessario intervenire quando il verme è ancora ben visibile, perché può spostarsi rapidamente.
L’estrazione allevia il disturbo e permette di identificare il parassita, ma non garantisce la guarigione: nell’organismo possono essere presenti altri vermi o microfilarie. Dopo la rimozione sono quindi comunque necessari il prelievo diurno, la quantificazione della carica parassitaria e la valutazione infettivologica.
Gestione dei sintomi e delle reazioni
Antistaminici e corticosteroidi possono essere prescritti dallo specialista per ridurre prurito, gonfiore e reazioni infiammatorie associate alla terapia. Non eliminano però il parassita e non annullano il rischio neurologico legato a una carica microfilarica elevata.
Febbre alta, forte mal di testa, confusione, sonnolenza insolita, difficoltà a parlare o camminare, convulsioni, alterazioni della vista o perdita di coscienza durante o dopo il trattamento richiedono assistenza medica urgente.
Stile di vita
Non esistono diete, integratori o rimedi casalinghi capaci di eliminare Loa loa. Durante il percorso terapeutico è importante rispettare i controlli prescritti, non assumere antiparassitari senza indicazione medica e informare lo specialista di tutti i farmaci e integratori utilizzati. Un’alimentazione equilibrata e un’adeguata idratazione possono sostenere il benessere generale, ma non sostituiscono la terapia.
Controlli dopo il trattamento
Il follow-up comprende la valutazione dei sintomi, dell’eosinofilia e della presenza e quantità di microfilarie nei prelievi diurni. I controlli possono proseguire per mesi, perché la scomparsa dei disturbi non dimostra necessariamente che il parassita sia stato eliminato. La ricomparsa di gonfiori di Calabar, migrazioni sottocutanee o disturbi oculari deve essere segnalata al medico.
Come proteggersi?
Non esiste un vaccino per la loiasi. La prevenzione si basa su misure comportamentali volte a ridurre il rischio di punture di mosche infette:
- utilizzare repellenti per insetti contenenti DEET (N,N-dietil-meta-toluamide), seguendo le indicazioni riportate sull’etichetta;
- indossare abbigliamento protettivo, come maglie a maniche lunghe e pantaloni lunghi;
- limitare l’esposizione nelle aree forestali ad alto rischio durante il giorno, quando le mosche Chrysops sono più attive.
Fonti e bibliografia
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