Renella nei reni: sintomi, cause e rimedi

Introduzione

Parlando di renella si fa riferimento alla presenza di “sabbiolina” ed altri piccoli aggregati cristallini all’interno del rene e delle vie urinarie, che prendono anche il nome di microcalcoli. Nello specifico si tratta della fase che precede la formazione di veri e propri calcoli renali, un disturbo di salute di comune riscontro nella popolazione generale.

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La grande differenza tra la semplice renella e i calcoli renali consiste nella minore durezza e aggregazione delle particelle di renella rispetto ai calcoli già formati e consolidati, che le consente di venire espulsa molto più facilmente e agevolmente dalle vie urinarie rispetto ai calcoli, evitando spesso lo sviluppo di una dolorosa colica renale.

La renella è di solito composta da cristalli di acido urico e di acido ossalico, assumendo quindi una colorazione giallastra. Tende a formarsi a livello renale e a migrare poi nelle vie escretrici urinarie come pelvi renale e ureteri sino a giungere nella vescica; da qui, dopo un periodo di permanenza variabile, viene espulsa attraverso l’uretra abbastanza agevolmente.

Le cause della formazione di renella possono essere classificate in:

• Locali, in particolare variazioni di
  • grado di saturazione dell’urina,
  • pH urinario,
  • concentrazione urinaria degli inibitori della cristallizzazione;
• Sistemici:
  • dismetabolismo del calcio, degli ossalati, dell’acido urico, della cistina o della xantina;
  • infezioni delle vie urinarie,
  • malformazioni anatomiche o funzionali.

I più comuni sintomi di renella sono piuttosto fastidiosi: nella maggior parte dei casi il soggetto avverte un senso di peso e di fastidio alla regione lombare, spesso durante gli sforzi fisici, e su questo quadro clinico di base possono sopraggiungere sintomi di una colica renale, disturbi urinari, macroematuria (sangue nelle urine), disturbi dell’alvo (intestinali), …

La diagnosi si avvale del racconto anamnestico raccolto dal medico e dal suo esame obiettivo generale e specifico (con tipico segno di Giordano positivo). Fondamentali per la diagnosi di certezza risultano alcuni esami strumentali, tra cui l’ecografia, l’urografia, l’esame delle urine standard e l’urinocoltura.

La cura per la renella può essere di tipo medico o chirurgico:

• Dal punto di vista farmacologico si fa utilizzo di antidolorifici al bisogno (soprattutto in caso di colica renale), di diuretici o di altri farmaci che riducono la calciuria e diminuiscono ad esempio l’assorbimento di ossalati e di calcio a livello intestinale.
• Dal punto di vista chirurgico, ad oggi, le procedure più utilizzate sono:
  • Frantumazione di calcoli (mediante litotrissia extracorporea) per l’espulsione naturale dei frammenti
  • Estrazione di calcoli endoscopica o percutanea.

Dal punto di vista dell’automedicazione possono essere di grande importanza l’attenzione alla dieta, mirata ad evitare specifici alimenti (ricchi delle sostanze di cui sono formati i calcoli, caratterizzate dall’analisi chimica) e un abbondante apporto idrico; si tratta di fatto dei cardini della prevenzione di tale patologia, considerando che il rischio che questo disturbi si ripresenti nel corso di 10 anni è piuttosto alto.

Cause

Ad oggi sono milioni i soggetti che soffrono di renella in ogni parte del mondo, con la localizzazione vescicale che risulta avere una maggiore prevalenza rispetto a quella renale.

Secondo le ultime rilevazioni statistiche in Italia si verificano circa 3000 nuovi casi di renella o di calcolosi renale ogni anno per milione di abitanti.

La prevalenza è leggermente maggiore negli uomini rispetto alle donne con un rapporto di 4:3 e nella popolazione adulta rispetto a quella infantile.

Le cause che conducono alla formazione di renella sono molte ed eterogenee, ma alla base si ritrova spesso una scorretta alimentazione che si associa ad una possibile predisposizione individuale.

La renella, e poi di conseguenza i calcoli veri e propri, si formano a seguito della precipitazione e aggregazione di soluti presenti nelle urine in quantità normale o patologica.

La renella è fondamentalmente composta da sali di calcio (ossalato e fosfato) e da acido urico, i quali passano da una fase di soluzione (disciolti) ad una fase cristallina (precipitati). Le cause di questa variazione possono dipendere da:

• variazione del grado di saturazione dell’urina (ad esempio in caso di disidratazione, seppure sub-clinica ovvero non apparente)
• pH urinario
• concentrazione degli inibitori della cristallizzazione (sostanze che contrastano la precipitazione dei cristalli, come ad esempio il citrato).

I fattori di rischio che possono predisporre alla formazione di renella sono:

• alterato deflusso urinario, a sua volta provocato da:
  • malformazioni anatomiche come rene a ferro di cavallo
  • patologie delle vie urinarie come stenosi o inginocchiamenti dell’uretere
  • infezioni urinarie (cistite, nefrite, …)
• iperparatiroidismo primitivo
• ipercalcemia (ovvero aumentati livelli di calcio nel sangue)
• predisposizione genetica o familiare (la presenza di parenti che soffrono di renella o di  calcolosi renale è associata ad un aumento del rischio di tre volte)
• dieta eccessivamente ricca di proteine
• scarso apporto idrico.

Sintomi

Qualora la dimensione dei cristalli precipitati rimanga molto contenuta il paziente con renella potrebbe rimanere del tutto asintomatico (ovvero privo di sintomi); tra i primi disturbi che compaiono in caso di aumento del volume/quantità si annoverano leggeri disturbi urinari ed eventualmente eliminazione con le urine di piccole quantità di sabbia formata da minute concrezioni brune o rossastre.

Il quadro clinico di chi soffre di renella conclamata si presenta invece con tipici sintomi urinari con disturbo della minzione ed eventualmente con lo sviluppo di coliche renali più o meno gravi, ovvero il tipico dolore al fianco del rene colpito (destro o sinistro) che compare in maniera acuta e in stato di benessere, percepito come una fitta dolorosa che tende ad irradiarsi posteriormente verso la zona lombare (proiezione dei reni) e anteriormente verso la regione inguinale (proiezione del decorso degli ureteri).

La colica renale può essere una manifestazione sintomatologica che si presenta solo nel 20%-30% dei casi di soggetti con renella, in genere di notte, favorita eventualmente da importanti stress fisici o abusi alimentari.

I sintomi urinari che possono associarsi alla colica renale (eventualmente presente) in caso di renella sono:

• Senso di peso o di fastidio in regione lombare
• Nausea e vomito
• Astenia e malessere generalizzato
• Bruciore durante la minzione
• Dolore durante la minzione (stranguria)
• Nicturia: necessità di urinare frequentemente durante la notte tanto da costringere il paziente al risveglio (almeno due volte a notte) con associati disturbi della qualità del sonno
• Pollachiuria: simile alla nicturia poiché prevede un numero eccessivo di minzioni (ma questa volta sono considerate solo quelle diurne), con necessità ad urinare per più di otto volte al giorno
• Minzione difficoltosa (disuria)
• Sangue nelle urine
• Flusso urinario basso e interrotto
• Sensazione di svuotamento vescicale incompleto (tenesmo vescicale)
• Oliguria o anuria (rispettivamente la riduzione o la totale assenza di produzione di urina)
• Ritenzione urinaria, ovvero incapacità di urinare o di svuotare completamente la vescica
• Pielonefrite, ovvero una grave infezione purulenta a livello renale che si instaura progressivamente partendo da un’infezione urinaria misconosciuta o non trattata efficacemente; la pielonefrite può presentarsi bilateralmente e portare allo sviluppo di una insufficienza renale cronica molto grave. La pielonefrite va considerata una delle più gravi complicanze che possono presentarsi in caso di renella.

Altri sintomi meno specifici che possono comparire in caso di una forte colica renale sono:

• Ipotensione (riduzione della pressione arteriosa sanguigna)
• Tachicardia con polso debole
• Algie addominali più o meno diffuse che possono mimare un quadro di peritonismo
• Meteorismo (ovvero gonfiore addominale)
• Alvo chiuso a gas e feci
• Febbricola o febbre alta anche fino ai 40° in caso di infezione urinaria

Diagnosi

Il percorso diagnostico inizia con una dettagliata anamnesi che consiste in una sorta di intervista medico-paziente che permette di ricostruire la storia clinica recente e passata.

Nel caso della renella verranno formulate dal medico domande quali:

• Quante volte al giorno avviene la minzione, considerando sia gli atti durante il giorno che durante la notte
• Caratteristiche principali della minzione ed eventuali presenza e durata dei sintomi urinari associati
• Dieta e abitudini alimentari
• Presenza di patologie sottostanti
• Pregressi interventi chirurgici a livello pelvico, soprattutto quelli di pertinenza urologica e ginecologica

Un dettagliato esame obiettivo è fondamentale nel ricercare i segni oggettivi ed i sintomi soggettivi riferiti dal paziente; prevede tra l’altro:

• Palpazione della loggia renale che mette in evidenza una netta dolorabilità
• Segno di Giordano positivo (con cui si intende la comparsa di un intenso dolore al fianco destro provocato dalla percussione con il lato ulnare della mano)

Dopo questa fase l’ipotesi diagnostica potrà essere confermata dall’esecuzione di altri esami in caso di dubbi residui o nel sospetto di complicazioni; tra gli approcci laboratoristico-strumentale cui è eventualmente possibile ricorrere si annoverano:

• Esami ematochimici, con i quali è possibile valutare:
  • innalzamento degli indici infiammatori, come nelle patologie infiammatorie ed infettive (pielonefrite o cistite)
  • condizione di insufficienza renale, valutando l’indice di funzionalità renale, la creatinina, gli elettroliti e l’urea
  • esame delle urine standard ed urinocoltura nel sospetto di una infezione delle vie urinarie: a tali esami sarà possibile riscontrare anche:
    • macroematuria, ovvero l’emissione di urine rosse per la presenza di sangue
    • leucocituria, ovvero la presenza di leucociti (globuli bianchi) nelle urine
    • alterazioni del pH urinario
    • alterazioni del peso specifico urinario
• Ecografia renale e di tutto l’apparato urinario: spesso rappresenta il primo esame eseguibile poiché poco invasivo e che non richiede una particolare preparazione. L’ecografia riesce a individuare eventuali segnali iperecogeni che sono un segno indiretto di microlitiasi renale.
  Altro reperto individuabile all’ecografia è l’idronefrosi, ossia la dilatazione della pelvi e dei calici renali, secondaria all’ostruzione cronica dell’uretere;
• Radiografia diretta renale: permette di diagnosticare la presenza di calcoli radiopachi (ovvero quelli formati da ossalato di calcio e non di quelli formati da acido urico).
• Esami radiologici strumentali come la TC o la risonanza magnetica, utili per lo studio di patologie organiche.
• Cistoscopia, per la visione diretta della vescica e di eventuale renella o formazioni calcolotiche.

L’esame strumentale che ad oggi si rivela obbligatorio per chiunque soffra o abbia sofferto di renella o calcolosi renale è tuttavia l’urografia, che permette di rivelare le eventuali malformazioni delle vie urinarie clinicamente silenti che possono favorire lo sviluppo di renella e di calcolosi renale. Tale indagine va eseguita sempre dopo una eventuale colica renale in atto.

Cura

Un episodio occasionale di renella, che rimanga sporadico e non gravato da colica renale, potrebbe non richiedere alcuna terapia; in ragione dell’elevato rischio di recidiva è tuttavia necessario almeno adottare alcune precauzioni improntate ad un corretto stile di vita e che prevedono in particolare la restrizione dietetica di alcuni alimenti o bevande, nella fattispecie è opportuno ridurre o evitare:

• • alimenti ricchi di sodio (ovvero molto salati) e di calcio (latte e latticini)
  • alimenti ricchi di ossalati (come gli spinaci, il prezzemolo, la bietola, …)
  • caffè e altre bevande contenenti caffeina
  • Coca cola e similari
  • verdure e ortaggi come pomodori verdi, barbabietole, verza
  • cacao e cioccolato
  • frutti di mare, acciughe, alimenti sott’olio o sotto-sale
  • carni e pesci ricchi di grassi.

Nel caso del consumo di frutta e verdura sarebbe auspicabile mangiarla cotta o lessa, così da ridurre l’apporto diretto di ossalati; nel caso di ortaggi che ne siano particolarmente ricchi, come gli spinaci, è possibile procedere ad una preventiva bollitura avendo poi cura di buttare l’acqua di cottura (gli ossalati, idrosolubili, tendono a passare nel liquido di cottura).

Sempre utile è un abbondante apporto idrico non inferiore ai due litri di acqua al giorno, soprattutto nel periodo estivo (meglio se si tratta di acqua oligominerale).

Va aumentato l’apporto di alimenti ricchi di acido fitico come i cereali, un antinutriente capace di legare il calcio formando composti insolubili e quindi non assorbibili con i processi digestivi.

Quando necessario il trattamento della renella può essere di tipo medico o chirurgico a seconda dei casi; l’indicazione a uno dei due tipi di trattamento dipenderà dalla natura e dimensioni dei calcoli, dalla loro posizione nella via urinaria e agli eventuali sintomi associati.

È doveroso sottolineare come nella maggior parte dei casi la renella vada incontro ad una espulsione spontanea dovuta all’attività di peristalsi e all’elasticità degli ureteri e della vescica. Questa espulsione spontanea si verifica quasi sempre in caso di microcalcoli piuttosto piccoli (diametro minore di 1 cm), e in caso di assenza di alterazioni anatomiche e funzionali delle vie urinarie.

La terapia medica e farmacologica rappresenta il trattamento di scelta in caso di episodi di colica renale. La terapia si avvale di farmaci quali:

• FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
• Morfina e derivati (nei casi di dolore intenso non sopportabile)

Da un punto di vista teorico andrebbero il più possibile evitati i farmaci antispastici perché, anche se in grado di alleviare il dolore, possono bloccare la peristalsi e quindi la migrazione di renella o di calcoli verso la vescica.

La terapia antibiotica viene presa in considerazione in caso di minzione difficoltosa o quando si ipotizzi una possibile ostruzione delle vie urinarie. Da tale situazione infatti è possibile che si verifichi la sovrainfezione urinaria con rischio di pielonefrite e, in casi particolarmente gravi, uno stato infettivo settico generalizzato.

I diuretici tiazidici come l’idroclorotiazide riducono la calciuria e aumentano l’escrezione urinaria di pirofosfato, zinco e magnesio.

L’ossido di magnesio è in grado di chelare l’ossalato a livello intestinale e di ridurne il suo assorbimento.

Il fosfato di sodio e il fosfato di potassio riducono l’assorbimento intestinale di calcio e diminuiscono la calciuria.

In caso si presenti una complicanza ostruttiva questa andrà risolta il primo possibile mediante un drenaggio temporaneo della via urinaria, che può avvenire in due modalità:

• Mediante lo stenting ureterale, praticato con l’introduzione di un catetere per via retrograda (ovvero con ingresso dalla vescica) che protegge il rene dai danni dell’ostruzione
• Mediante il posizionamento di uno stent per via percutanea direttamente nelle cavità renali con abbocco all’esterno (si parla in tal caso di nefrostomia percutanea)

Solo nel caso in cui i calcoli siano piuttosto grandi si valuta il ricorso alla chirurgia, in forma di:

• Frantumazione extracorporea dei calcoli, procedura che prende anche il nome di litotrissia extracorporea, che consiste nel frantumare i calcoli in piccoli frammenti così da permetterne la naturale espulsione con le urine
• Rimozione di calcoli mediante estrazione endoscopica o percutanea, che avviene sotto controllo fluoroscopico.

Infine può essere utile a scopo terapeutico, ma soprattutto profilattico, la terapia idropinica che consiste nell’assunzione di acqua dotata di particolari proprietà oligominerali in grandi quantità (all’incirca 2-3 litri al giorno), che permette una diluizione urinaria e una diuresi abbondante.

Fonti e bibliografia

• “Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.
• Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.