Introduzione
La dermatite erpetiforme di Duhring è una malattia rara strettamente connessa alla celiachia il cui nome deriva da:
- dermatite: infiammazione della pelle,
- erpetiforme: aggettivo coniato in seguito all’osservazione delle delle vescicole e della loro disposizione, per certi versi simili alle manifestazioni tipiche dell’infezione herpetica (non esiste invece alcuna correlazione con i virus herpes simplex o herpes zoster),,
- Duhring, il nome del medico che per primo la descrisse.
La condizione si manifesta con la comparsa di lesioni cutanee vescico-bollose sulla pelle, ovvero un’eruzione cutanea caratterizzata da piccoli elementi rilevati a contenuto liquido limpido, intensamente pruriginosi, localizzati soprattutto agli arti superiori ed inferiori.
Particolarmente diffusa tra i 30 e i 40 anni, più nell’uomo che nella donna, è associata ad una prognosi buona quando diagnosi e terapia si rivelano tempestive; l’approccio terapeutico in alcuni casi è limitato alla scrupolosa eliminazione del glutine dalla dieta, che tuttavia inizialmente può essere troppo lenta nella risposta. Per questa ragione si associa tipicamente la somministrazione del dapsone, un farmaco che nasce per la terapia della lebbra, ma che si è dimostrato efficace nel promuovere la risoluzione dei sintomi di questa forma di dermatite (con effetti visibili già entro poche ore dalla prima somministrazione).
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Causa
La dermatite erpetiforme colpisce soggetti giovani-adulti tra i 20 e i 60 anni, più frequentemente tra i 30 e i 40, e prevalentemente di sesso maschile (rapporto maschi : femmine = 2 : 1). Può interessare comunque anche i bambini.
Lo sviluppo della dermatite erpetiforme è legato a fattori
- genetici
- ed ambientali,
comprendenti l’assunzione di glutine (proteina presente in alcuni cereali e responsabile della reazione tipica della celiachia) con la dieta. La dermatite erpetiforme viene diagnosticata mediamente in un paziente celiaco su 10, con differenze anche sensibili a seconda dell’etnia considerata.
La malattia è di origine autoimmune, i pazienti con dermatite erpetiforme sviluppano infatti (auto)-anticorpi contro le transglutaminasi, enzimi presenti nell’intestino che operano la digestione del glutine. I complessi anticorpi-transglutaminasi (immunocomplessi) circolano nel sangue e si depositano a livello cutaneo attivando il sistema del complemento (elemento essenziale del sistema immunitario nei meccanismi di difesa contro gli agenti infettivi) e manifestandosi con i sintomi caratteristici.
Fattori di rischio
Il principale fattore di rischio è la predisposizione genetica, mentre i possibili fattori scatenanti sono l’ingestione di ioduri e l’eccesso di glutine nella dieta.
Trasmissione e contagiosità
Non si tratta di una malattia contagiosa, piuttosto esiste una predisposizione genetica, trasmissibile da genitore a figlio.
Sintomi
La malattia esordisce come un’eruzione cutanea papulo-vescicolosa, ovvero sotto forma di lesioni cutanee rilevate (papule) e lesioni rilevate contenenti liquido limpido (vescicole) che sono tipicamente raggruppate, come accade nelle lesioni da virus dell’herpes: da qui deriva il nome di dermatite erpetiforme.
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Occasionalmente sono presenti anche delle bolle (lesioni più grandi delle vescicole), anch’esse a contenuto liquido limpido. Il prurito è intenso ed il grattamento provoca escoriazioni e croste. I sintomi di prurito e bruciore precedono la comparsa delle lesioni di 8-12 ore, ma il prurito è tale che raramente lo specialista è in grado di osservare lesioni integre (tuttavia la guarigione avviene in genere senza la formazione di cicatrici).
Le lesioni compaiono simmetricamente alle superficies estensorie degli arti, ai gomiti, alle ginocchia, ai glutei, in regione scapolare e sacrale. Possono essere coinvolti il cuoio capelluto, il volto e la linea d’impianto dei capelli e sono descritte anche delle forme profuse del tronco.
Il coinvolgimento della mucosa orale (bocca) con presenza di vescicole e/o erosioni è poco frequente.
La malattia celiaca (enteropatia glutine-sensibile) si verifica in quasi tutti i pazienti affetti da dermatite erpetiforme, ma è clinicamente asintomatica nel 95% dei casi (possono cioè essere presenti i sintomi della dermatite erpetiforme, ma non quelli della celiachia, nonostante il paziente ne sia affetto). Quando sintomatica, invece, la celiachia si manifesta con
Nei pazienti affetti da dermatite erpetiforme si rileva un’aumentata probabilità di rilevare la presenza di altre malattie autoimmuni, come ad esempio:
- tiroidite di Hashimoto,
- diabete mellito di tipo I,
- malattia di Addison,
- lupus eritematoso sistemico,
- sindrome di Sjögren,
- sarcoidosi
- e vitiligine.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per la dermatite erpetiforme si è evoluto per garantire una precisione millimetrica, data la sua stretta correlazione con la sensibilità al glutine. Nonostante il sospetto clinico possa sorgere osservando la distribuzione simmetrica delle vescicole e l’intensità del prurito, la conferma richiede indagini specifiche di laboratorio e bioptiche.
Esame bioptico e immunofluorescenza
Il “gold standard” diagnostico rimane la biopsia cutanea eseguita sulla cute sana immediatamente adiacente a una lesione (cute perilesionale). Il campione viene analizzato tramite immunofluorescenza diretta (DIF), una tecnica che permette di individuare i depositi granulari di immunoglobuline A (IgA) localizzati all’apice delle papille dermiche. Questo reperto è patognomonico, ovvero tipico ed esclusivo della malattia, e permette di distinguerla con certezza da altre patologie bollose o dalla dermatite atopica.
Test sierologici e biomarcatori
La diagnosi viene supportata dalla ricerca nel sangue di specifici autoanticorpi. Oltre ai classici anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (tTG2), tipici della celiachia, oggi si attribuisce grande valore alla ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi epidermica (tTG3). Questi ultimi sono considerati biomarcatori altamente specifici per la dermatite erpetiforme, riflettendo il legame diretto tra l’infiammazione intestinale e la manifestazione cutanea.
Valutazione intestinale
Poiché la dermatite erpetiforme è considerata a tutti gli effetti la “celiachia della pelle”, lo screening per l’interessamento intestinale è fondamentale. Sebbene in presenza di una biopsia cutanea positiva e di sierologia specifica la diagnosi di celiachia sia virtualmente certa, il medico può raccomandare una esofago-gastro-duodenoscopia con biopsia della mucosa duodenale per valutare il grado di atrofia dei villi intestinali, specialmente se il paziente presenta sintomi digestivi o carenze nutrizionali.
Prognosi e complicazioni
Nei pazienti affetti da dermatite erpetiforme è aumentata da prevalenza di alcune malattie endocrinologiche (malattie tiroidee, atrofia gastrica, malattia di Addison, diabete insulino-dipendente), di malattie autoimmuni come il lupus eritematoso e la sindrome di Sjogren ed è anche ipotizzata l’associazione con la vitiligine, la sarcoidosi e la malattia di Bierman.
È noto anche un debole rischio di sviluppare linfomi in sede digerente o leucemie, rischio che si riduce (fino a scomparire) dopo 5 anni dalla diagnosi e dall’inizio della terapia, verosimilmente per l’effetto benefico della dieta priva di glutine.
La dermatite erpetiforme è una malattia cronica che, in assenza di trattamento è caratterizzata da frequenti riacutizzazioni scatenate dall’assunzione di iodio o da un carico eccessivo di glutine.
Cura
L’obiettivo primario della terapia è il controllo completo dei sintomi cutanei e la prevenzione delle complicanze a lungo termine associate alla celiachia. Il trattamento si basa su un approccio combinato: una gestione dietetica rigorosa, che rappresenta l’unica cura definitiva, e un supporto farmacologico per la fase acuta.
La dieta priva di glutine
Il cardine del trattamento è l’eliminazione totale e permanente del glutine dalla dieta. Questo approccio è l’unico in grado di indurre la remissione completa della malattia e di azzerare il rischio di complicanze gravi, come il linfoma intestinale. È importante sottolineare che:
- La risposta cutanea alla sola dieta è lenta e può richiedere da diversi mesi a oltre un anno per stabilizzarsi.
- La dieta permette, nel tempo, di sospendere i farmaci sistemici.
- Anche minime trasgressioni possono scatenare recidive cutanee, anche in assenza di sintomi intestinali.
Terapia farmacologica di prima linea
Per gestire il prurito intollerabile e le lesioni vescicolose nelle prime fasi, il farmaco di elezione è il dapsone (diaminodifenilsulfone). Storicamente noto per la cura della lebbra, si è rivelato straordinariamente efficace nella dermatite erpetiforme grazie alle sue proprietà antinfiammatorie.
- Efficacia: Il prurito e le lesioni tendono a migliorare drasticamente entro le prime 24-48 ore dall’assunzione.
- Sicurezza e monitoraggio: Prima di iniziare, è obbligatorio il test per il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (favismo), poiché il farmaco può scatenare gravi crisi di anemia emolitica in soggetti predisposti. Durante la terapia sono necessari controlli periodici dell’emocromo per monitorare i livelli di emoglobina e metaemoglobina.
Alternative e terapie di supporto
In caso di intolleranza o controindicazioni al dapsone, il medico può prescrivere farmaci alternativi come la sulfapiridina o la sulfasalazina, che richiedono comunque un monitoraggio attento della funzionalità renale ed epatica. In situazioni localizzate e meno gravi, l’applicazione di corticosteroidi topici ad alta potenza può aiutare a lenire il prurito, sebbene non agiscano sulla causa sistemica del disturbo.
Stile di vita e consigli pratici
La gestione quotidiana della dermatite erpetiforme richiede una consapevolezza attiva del proprio stato di salute. Oltre alla dieta, è consigliabile prestare attenzione all’assunzione di iodio (contenuto in alcuni integratori o farmaci), poiché in alcuni pazienti può agire da fattore scatenante per le riacutizzazioni cutanee, sebbene non debba essere eliminato drasticamente se non su indicazione medica.
La consulenza con un nutrizionista esperto in celiachia è fortemente raccomandata per imparare a riconoscere le contaminazioni crociate e garantire un apporto bilanciato di nutrienti, evitando che la restrizione alimentare porti a carenze di fibre o vitamine. Il supporto psicologico o la partecipazione ad associazioni di pazienti possono risultare preziosi per affrontare l’impatto sociale di una dieta cronica e restrittiva.
Prevenzione
Non esistono misure preventive per questa patologia.
Fonti e bibliografia
- Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
- Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
