Introduzione
La demenza vascolare è una forma comune di demenza causata da una progressiva riduzione dell’apporto di sangue ossigenato al cervello, ad esempio a causa di un ictus o di numerosi TIA (attacchi ischemici transitori).
La demenza vascolare è una condizione che raramente colpisce le persone prima dei 65 anni. Tende a progredire nel corso del tempo, con possibili deterioramenti repentini e permanenti. A differenza di altre forme di demenza esiste la possibilità di rallentarne l’avanzamento, soprattutto se diagnosticata e trattata tempestivamente.
Nonostante ciò, la demenza vascolare può avere un impatto considerevole sulla longevità del paziente, anche se l’entità di tale impatto varia notevolmente da individuo a individuo.
Sintomi
La malattia può esordire in modo acuto o insidioso, con uno sviluppo e poi una stabilizzazione, oppure un rapido declino verso la perdita delle funzioni con possibili brevi periodi di miglioramento; in altri pazienti quello che si osserva è invece un deterioramento molto lento e graduale.
A differenza del morbo di Alzheimer i sintomi più significativi tendono ad essere quelli che coinvolgono la velocità di pensiero e la capacità di risoluzione dei problemi piuttosto che la perdita di memoria, ma si assiste comunque ad una certa variabilità in base alla parte del cervello in cui il flusso sanguigno sia stato compromesso.
I sintomi iniziali spesso sono molto lievi, talvolta perfino difficili da riconoscere, e comprendono:
- rallentamento generalizzato della capacità di pensiero, che si manifesta ad esempio con
- difficoltà con la pianificazione
- problemi di comprensione e di concentrazione
- cambiamenti di umore e/o comportamento
- disturbi di memoria e il linguaggio (ma meno comuni rispetto alla malattia di Alzheimer)
Nelle fasi successive i sintomi continuano a peggiorare, lentamente e progressivamente o per step improvvisi, e possono comparire:
- confusione e disorientamento
- cambiamenti nella personalità (ad esempio sviluppo di aggressività)
- depressione
- difficoltà di equilibrio (e cadute sempre più frequenti)
- incontinenza.
Queste difficoltà rendono le attività quotidiane sempre più ostiche e non è raro che al passare del tempo il paziente perda la capacità di badare a sé stesso.
Cause
La demenza vascolare è causata dalla riduzione del flusso sanguigno al cervello, che danneggia e infine causa la morte delle cellule cerebrali; di norma questo accade a causa di:
- restringimento e blocco dei piccoli vasi sanguigni all’interno del cervello
- un singolo ictus, in cui l’afflusso di sangue a una parte del cervello viene improvvisamente interrotto per
- occlusione di un’arteria
- emorragia cerebrale
- numerosi “mini ictus” (attacchi ischemici transitori o TIA) che causano danni circoscritti, ma diffusi, che possono esprimere un effetto cumulativo sulla funzione cognitiva nel corso del tempo.
È importante notare che l’impatto di un ictus sulle facoltà cognitive e sul ragionamento è strettamente correlato alla sua entità e localizzazione, non sempre è causa di insorgenza di demenza. Purtppo è tuttavia anche noto di come un “buon” recupero funzionale in caso di ictus ischemico o emorragico acuto, inclusa l’ emorragia subaracnoidea, non si traduca necessariamente in un altrettanto buon recupero cognitivo.
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Fattori di rischio
Il rischio di demenza vascolare aumenta con l’età (è rara sotto i 65 anni) ed è più frequente negli uomini rispetto alle donne; la mortalità per demenza vascolare eccede quella della malattia di Alzheimer, probabilmente per una comorbidità correlata associata a coronaropatia (un’ostruzione delle arterie coronarie che causa una sofferenza del muscolo cardiaco, portando a un ridotto apporto di ossigeno e una conseguente ipossia del cuore, portando negli stadi finali alla necrosi).
Ci sono svariate forme di demenza vascolare legate alla genetica , ma il più importante fattore di rischio rimane tuttavia l’aterosclerosi, l’accumulo di placche (di colesterolo ed altre sostanze) nei vasi sanguigni che porta a un’ischemia cerebrale e un conseguente declino cognitivo.
Altri fattori di rischio per la demenza vascolare (comuni anche alla Malattia di Alzheimer, ma soprattutto alle malattie cardiovascolari come l’infarto) sono:
- arteriosclerosi (perdita di elasticità nella parete delle arterie),
- ipercolesterolemia (in particolare in ottica di LDL, il cosiddetto colesterolo cattivo),
- colesterolo HDL (colesterolo buono) inferiore a 40 mg/dl negli uomini, 50 mg/dl nelle donne,
- pressione alta,
- fumo,
- sedentarietà,
- coronaropatia,
- iperomocisteinemia (omocisteina alta nel sangue),
- dieta ricca di grassi, soprattutto se animali,
- obesità,
- diabete,
- fibrillazione atriale,
- sindrome metabolica, condizione caratterizzata dalla presenza di più fattori di rischio cardiometabolici:
- circonferenza addominale maggiore di 88 cm nella donna, maggiore di 102 cm nell’uomo;
- trigliceridi superiori a 150 mg/dl;
- colesterolo totale superiore a 200 mg/dl;
- pressione superiore a 135/85 mmHg;
- glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dL (per gli USA il valore accettabile è 100 mg/dl) o emoglobina glicata uguale o superiore a 6.5%).
In alcuni studi si è studiata una correlazione fra depressione e demenza vascolare, ma il legame appare ad ancora poco chiaro.
Fattori protettivi
Tra i fattori in grado di ridurre il rischio di sviluppo di demenza vascolare si annoverano
- dieta sana ricca di frutta e verdura e povera di lipidi ,
- moderata attività sportiva e mentale.
Altri fattori protettivi sono l’uso di statine e farmaci ipertensivi, usati a livello mondiale oramai soprattutto nei Paesi occidentali, che diminuiscono la possibilità di sviluppare la demenza vascolare.
Diagnosi
Il processo diagnostico per la demenza vascolare è oggi multidisciplinare e mira non solo a confermare il declino cognitivo, ma a stabilire un nesso di causalità diretto con le patologie cerebrovascolari. Una diagnosi accurata è fondamentale per distinguere questa condizione dalla malattia di Alzheimer, sebbene non sia rara la coesistenza delle due patologie (demenza mista).
Valutazione clinica e anamnesi
Il medico inizia con una raccolta dettagliata della storia clinica del paziente, focalizzandosi sulla rapidità di insorgenza dei sintomi. Una caratteristica tipica della demenza vascolare è il peggioramento “a gradini”, in cui a periodi di stabilità seguono cali improvvisi delle funzioni cognitive, spesso in concomitanza con eventi vascolari noti o silenti.
Test neuropsicologici
Vengono somministrati test standardizzati per valutare diversi domini cognitivi. Nella demenza vascolare, i deficit più marcati si riscontrano solitamente nelle funzioni esecutive (capacità di pianificazione, astrazione e risoluzione di problemi) e nella velocità di elaborazione delle informazioni, mentre la memoria a breve termine può risultare inizialmente meno compromessa rispetto all’Alzheimer.
Imaging radiologico
L’utilizzo delle tecniche di imaging è il pilastro della diagnosi moderna:
- Risonanza magnetica (RM): È l’esame d’elezione. Permette di visualizzare con precisione lesioni della sostanza bianca (leucoaraiosi), piccoli infarti silenti (lacune) o esiti di pregresse emorragie.
- TAC cerebrale: Viene utilizzata principalmente in contesti di emergenza o quando la RM è controindicata, utile per escludere tumori o emorragie acute.
Esami di laboratorio e monitoraggio
Per completare il quadro diagnostico e individuare i fattori scatenanti, sono necessari:
- Monitoraggio della pressione arteriosa per identificare ipertensioni non controllate.
- Analisi del sangue per valutare i livelli di colesterolo, glicemia e omocisteina.
- Dosaggio del TSH e dei livelli di Vitamina B12 per escludere cause reversibili di declino cognitivo.
- Ecocardiogramma ed ecocolordoppler dei tronchi sovraortici (TSA) per valutare la presenza di placche carotidee o anomalie cardiache predisponenti.
Cura
Il trattamento della demenza vascolare ha come obiettivi primari la prevenzione di ulteriori danni ischemici al cervello, la gestione dei sintomi cognitivi e comportamentali e il mantenimento della massima autonomia possibile del paziente. Essendo il danno neuronale di origine vascolare irreversibile, la terapia si concentra sulla stabilizzazione della patologia.
Gestione dei fattori di rischio cardiovascolare
Questa rappresenta la linea di difesa più efficace. Il controllo rigoroso delle patologie sottostanti può arrestare o rallentare significativamente la progressione della demenza:
- Terapia antipertensiva: Mantenere la pressione entro i limiti raccomandati riduce drasticamente il rischio di nuovi ictus.
- Terapia antiaggregante o anticoagulante: L’uso di aspirina a basso dosaggio o altri farmaci (come anticoagulanti orali in caso di fibrillazione atriale) previene la formazione di coaguli.
- Controllo del diabete e del colesterolo: L’uso di statine e ipoglicemizzanti è cruciale per preservare l’integrità dei vasi sanguigni.
Supporto farmacologico per i sintomi cognitivi e psichiatrici
Sebbene non esistano farmaci approvati specificamente per la demenza vascolare “pura”, in presenza di componenti miste o sintomi rilevanti si può ricorrere a:
- Inibitori della colinesterasi: Possono offrire un beneficio modesto in alcuni pazienti, migliorando l’attenzione e la lucidità.
- Antidepressivi: Utilizzati per gestire la depressione e l’apatia, frequenti in questi pazienti.
- Antipsicotici: Da utilizzare solo in casi estremi e per brevi periodi per controllare l’aggressività, a causa del rischio aumentato di eventi avversi cardiovascolari.
Approccio riabilitativo e assistenziale
La gestione non farmacologica è essenziale per la qualità della vita:
- Fisioterapia e Logopedia: Fondamentali se la demenza è associata a deficit motori o difficoltà nel linguaggio causate da un ictus.
- Terapia occupazionale: Aiuta a semplificare le attività domestiche e a mantenere l’indipendenza.
- Stimolazione cognitiva: Attività strutturate per allenare le funzioni residue e contrastare il rallentamento del pensiero.
Stile di vita e prevenzione
Il cambiamento delle abitudini quotidiane è parte integrante del protocollo terapeutico. Una dieta di tipo mediterraneo, povera di grassi saturi e ricca di antiossidanti, ha dimostrato effetti protettivi sul microcircolo cerebrale. L’attività fisica regolare, commisurata alle capacità del paziente, migliora l’ossigenazione cerebrale e l’umore. Infine, la cessazione totale del fumo e la limitazione dell’alcol sono passaggi non negoziabili per prevenire l’aggravamento della condizione.
Fonti e bibliografia
Si ringrazia la Dr.ssa Eloisa Ticozzi per la prima stesura dell’articolo.
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