Demenza vascolare: sintomi e decorso

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Introduzione

La demenza vascolare è una forma comune di demenza causata da una progressiva riduzione del sangue ossigenato al cervello, ad esempio a causa di un ictus o di numerosi TIA (attacchi ischemici transitori).

Raro nei soggetti al di sotto dei 65 anni di età, tende a peggiorare nel tempo; a differenza di altre forme di demenza è talvolta possibile riuscire a rallentarne la progressione.

I sintomi della demenza vascolare possono esordire improvvisamente od iniziare più lentamente nel tempo e comprendere:

  • rallentamento della capacità di pensiero
  • problemi nella pianificazione e nella comprensione
  • difficoltà di concentrazione
  • cambiamenti di umore, personalità e/o comportamento
  • confusione
  • disorientamento
  • difficoltà a camminare e mantenere l’equilibrio
  • sintomi in parte sovrapponibili alla malattia di Alzheimer, come problemi di memoria e linguaggio (le due demenze possono essere contemporaneamente presenti nello stesso soggetto).

Queste difficoltà rendere le attività quotidiane sempre più ostiche e non è raro che al passare del tempo il paziente perda la capacità di badare a sé stesso.

Non esiste purtroppo un unico esame in grado di confermare la diagnosi, così come non è possibile curare la demenza vascolare né recuperare le funzioni perse, ma un trattamento precoce può spesso rallentare il decorso; la terapia è in genere volta alla causa responsabile delle ischemie e comprende quindi interventi su fattori di rischio cardiovascolari:

La demenza vascolare tende a peggiorare nel tempo, talvolta con peggioramenti improvvisi ed irreversibili; sebbene una diagnosi precoce e l’inizio del trattamento possano fare la differenza, la demenza vascolare può ridurre significativamente l’aspettativa di vita (sebbene in modo estremamente variabile da un soggetto all’altro).

Cause

La demenza vascolare è causata dalla riduzione del flusso sanguigno al cervello, che danneggia e infine causa la morte delle cellule cerebrali; di norma questo accade a causa di:

  • restringimento e blocco dei piccoli vasi sanguigni all’interno del cervello
  • un singolo ictus, in cui l’afflusso di sangue a una parte del cervello viene improvvisamente interrotto per
    • occlusione di un’arteria
    • emorragia cerebrale
  • numerosi “mini ictus” (attacchi ischemici transitori o TIA) che causano danni circoscritti, ma diffusi.
Demenza vascolare

Shutterstock/joshya

Fattori di rischio

Il rischio di demenza vascolare aumenta con l’età (è rara sotto i 65 anni) ed è più frequente negli uomini rispetto alle donne; la mortalità per demenza vascolare eccede quella della malattia di Alzheimer, probabilmente per una comorbidità correlata associata a coronaropatia (un’ostruzione delle arterie coronarie che causa una sofferenza del muscolo cardiaco, portando a un ridotto apporto di ossigeno e una conseguente ipossia del cuore, portando negli stadi finali alla necrosi).

Ci sono svariate forme di demenza vascolare legate alla genetica , tra cui Cerebral amyloid angiopathies (gene APP) e la CADASIL (Cerebral Autosomal dominant artheriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) associata al gene NOTCH3.

Il maggior fattore di rischio negativo per la demenza vascolare rimane tuttavia l’aterosclerosi, l’accumulo di placche (di colesterolo ed altre sostanze) nei vasi sanguigni che porta a un’ischemia cerebrale e un conseguente declino cognitivo.

Altri fattori di rischio per la demenza vascolare (comuni anche alla Malattia di Alzheimer, ma soprattutto fattori di rischio cardiovascolare anche per l’infarto) sono:

  • arteriosclerosi (perdita di elasticità nella parete delle arterie),
  • ipercolesterolemia (in particolare in ottica di LDL, il cosiddetto colesterolo cattivo),
  • colesterolo HDL (colesterolo buono) inferiore a 40 mg/dl negli uomini, 50 mg/dl nelle donne,
  • pressione alta,
  • fumo,
  • sedentarietà,
  • coronaropatia,
  • iperomocisteinemia (omocisteina alta nel sangue),
  • dieta ricca di grassi, soprattutto se animali,
  • obesità,
  • diabete,
  • fibrillazione atriale,
  • sindrome metabolica, condizione caratterizzata dalla presenza di più fattori di rischio cardiometabolici:
    • circonferenza addominale maggiore di 88 cm nella donna, maggiore di 102 cm nell’uomo;
    • trigliceridi superiori a 150 mg/dl;
    • colesterolo totale superiore a 200 mg/dl;
    • pressione superiore a 135/85 mmHg;
    • glicemia a digiuno superiore a 110 mg/dL (per gli USA il valore accettabile è 100 mg/dl) o emoglobina glicata uguale o superiore a 6.5%).

In alcuni studi si è studiata una correlazione fra depressione e demenza vascolare, ma il legame è molto difficile e di tipo complesso.

Si può aggiungere che l’apoliproteina E ԑ4 (APOE4) sia un fattore di rischio sia nella demenza vascolare, sia nella malattia di Alzheimer.

Fattori protettivi

Tra i fattori in grado di ridurre il rischio di sviluppo di demenza vascolare si annoverano

  • dieta sana ricca di frutta e verdura e povera di lipidi ,
  • moderata attività sportiva e mentale.

Altri fattori protettivi sono l’uso di statine e farmaci ipertensivi, usati a livello mondiale oramai soprattutto nei Paesi occidentali, che diminuiscono la possibilità di sviluppare la demenza vascolare.

Sintomi

La malattia può esordire in modo acuto o insidioso, con uno sviluppo e poi una stabilizzazione, oppure un rapido declino verso la perdita delle funzioni; in altri pazienti quello che si osserva è invece un deterioramento molto lento e graduale.

A differenza del morbo di Alzheimer i sintomi più significativi tendono ad essere quelli che coinvolgono la velocità di pensiero e la capacità di risoluzione dei problemi piuttosto che la perdita di memoria, ma si assiste comunque ad una certa variabilità in base alla parte del cervello in cui il flusso sanguigno sia stato compromesso.

I sintomi iniziali spesso sono molto lievi, talvolta perfino difficili da riconoscere, e comprendono:

  • rallentamento generalizzato della capacità di pensiero, che si manifesta ad esempio con
    • difficoltà con la pianificazione
    • problemi di comprensione e di concentrazione
  • cambiamenti di umore e/o comportamento
  • disturbi di memoria e il linguaggio (ma meno comuni rispetto alla malattia di Alzheimer)

Nelle fasi successive i sintomi continuano a peggiorare, lentamente e progressivamente o per step improvvisi, e possono comparire:

  • confusione e disorientamento
  • difficoltà di linguaggio
  • cambiamenti nella personalità (ad esempio sviluppo di aggressività)
  • depressione
  • difficoltà di equilibrio (e cadute sempre più frequenti)
  • incontinenza
  • difficoltà generalizzata nell’esecuzione delle attività quotidiane.

Diagnosi

Il riconoscimento della presenza di demenza è tanto semplice, quanto è difficile caratterizzarla con precisione; l’ipotesi di demenza vascolare viene in genere formulata in base alla valutazione dei relativi fattori di rischio del paziente, sia attraverso l’anamnesi (raccolta di informazioni sulla storia clinica) che mediante:

  • misurazione della pressione arteriosa,
  • esami di laboratorio (colesterolo, glicemia, TSH, …)
  • esame neurologico (che comprende anche la somministrazione di specifici test)
  • esami di imaging che possano dimostrare un danno cerebrale (risonanza magnetica, TAC).

Non è rara la sovrapposizione di demenza vascolare e morbo di Alzheimer.

Cura

La terapia per la demenza vascolare può aiutare a prevenire l’insorgenza e lo sviluppo di ulteriori danni al cervello, oltre che rallentare la progressione generale, ma al momento non esiste una cura in grado di arrestarne lo sviluppo o consentire la regressione dei danni già insorti.

Il trattamento non può prescindere da una scrupolosa attenzione allo stile di vita:

  • dieta sana, varia, bilanciata e ricca di frutta e verdura,
  • riduzione del consumo di sale,
  • perdita di peso se necessario,
  • abolizione di fumo ed alcolici,
  • pratica di regolare attività fisica.

Di grande beneficio sono le attività di svago e che consentano un costante esercizio mentale.

Vengono prescritti farmaci mirati al trattamento dei singoli fattori di rischio cardiovascolari del paziente (ovvero farmaci per la pressione alta, diabete, ipercolesterolemia, …).

A seconda dei casi è possibile ricorrere a:

  • terapia occupazione (per le attività quotidiane)
  • logopedia
  • fisioterapia
  • tecniche di rilassamento
  • mantenimento delle relazioni sociali.

Per la malattia in fase attiva i farmaci più utilizzati sono gli inibitori della colinesterasi, mentre è necessaria grande cautela nel ricorso a farmaci antiepilettici (prescritti ovviamente nel caso di attacchi epilettici) perché potenzialmente responsabili di effetti indesiderati sul sistema cardiovascolare.

È invece possibile ricorrere a bendodiazepine ed antidepressivi per controllare i sintomi psichiatrici e cognitivi; qualora il paziente sviluppasse aggressività è possibile la prescrizione di aloperidolo od altri antipsicotici.

La prevenzione della demenza vascolare beneficia della modifica dello stile di vita e dalla diminuzione dei fattori di rischio sopra citati.

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