Artrite gottosa: cause, sintomi, alimentazione e cura

Introduzione

L’artrite gottosa è la forma più comune di artrite negli adulti, tanto che in Italia ne soffre circa l’ 1-2% della popolazione.

Ciò nonostante è solamente da poco più di dieci anni che la diagnosi e la cura dell’artrite gottosa sono migliorate grazie a nuove conoscenze circa la fisiopatologia di questa malattia, che a lungo è stata mal diagnosticata e mal gestita.

Ad oggi si sa che l’artrite gottosa è una malattia reumatica cronica e disabilitante associata ad un aumento di acido urico nel sangue oltre i 7 mg/dl: questa condizione clinica in medicina prende il nome di iperuricemia. L’acido urico in eccesso, sotto forma di precipitati di cristalli di urato, tende a depositarsi all’interno delle articolazioni scatenando un processo infiammatorio.

Oltre alle articolazioni, l’acido urico può depositarsi anche nei reni e nella pelle.

Colpisce più comunemente gli uomini, mentre nelle donne si registra un aumento di casi di artrite gottosa dopo la menopausa.

Ma cos’è l’acido urico e come si forma? Cerchiamo di spiegarlo in modo semplice, prendendo in esame alcune nozioni di biochimica riguardo il metabolismo delle purine.

Acido urico

L’acido urico è un catabolita, ossia una sostanza che il nostro corpo produce a partire dalla degradazione di altre sostanze: nel caso dell’acido urico, le sostanze degradate sono le purine.

Le purine sono sostanze organiche costitutive di tutte le cellule umane, che il nostro fegato produce continuamente a partire dagli amminoacidi. Due di queste purine, chiamate adenina e guanina, vanno a formare le basi azotate degli acidi nucleici DNA e RNA. Oltre a queste purine, il nostro corpo produce numerose altre purine aventi funzioni di cofattori e coenzimi in vari processi metabolici, come ad esempio: ATP, GTP, NADH, coenzima A, ecc..

Una parte delle purine invece la introduciamo noi stessi nel nostro organismo, nutrendoci di cibi che contengono differenti quantità di tali sostanze.

L’acido urico si forma dalla degradazione delle purine, grazie all’azione di un enzima chiamato xantina-ossidasi. Una volta formato, l’acido urico passa nel sangue e giunge ai tubuli renali ed all’intestino, ove viene eliminato con le urine ed in piccola parte con le feci.

L’acido urico è quindi una sostanza di rifiuto.

In alcuni soggetti, a causa di una predisposizione genetica, la quantità plasmatica di acido urico può aumentare: in questi casi tale sostanza va incontro ad un processo di cristallizzazione e si deposita nelle articolazioni, dove scatena l’attivazione del sistema immunitario che attacca i cristalli di acido urico e provoca un’infiammazione locale.

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Cause e fattori di rischio

L’artrite gottosa era definita in passato come la malattia dei ricchi, perché si credeva fosse legata all’abitudine di consumare pasti abbondanti e bere molto alcool, privilegi concessi un tempo solo alle classi sociali più abbienti.

Pare che molti Papi e diversi personaggi storici abbiano sofferto di artrite gottosa nella loro vita:

• Carlo Magno,
• Caterina d’Aragona,
• Enrico VIII d’Inghilterra,
• Piero di Cosimo de’ Medici,
• Isaac Newton,
• Charles Darwin,
• Leonardo da Vinci,
• Benjamin Franklin,

solo per citarne alcuni.

Senza dubbio le cattive abitudini a tavola ostacolano il corretto funzionamento del nostro metabolismo in generale, ed il metabolismo delle purine in particolare, ma in realtà gli studi hanno dimostrato che è abbastanza raro che l’artrite gottosa si sviluppi a causa solamente di eccessi alimentari.

Un fattore invece determinante all’origine della malattia è la predisposizione genetica: si ritiene che molti soggetti con artrite gottosa ereditino un difetto genetico di un qualche enzima per cui

• producano più acido urico (nel 10% dei casi)
• oppure eliminino poco acido urico (nel 90% dei casi)

In entrambi i casi si verifica una condizione detta iperuricemia, ossia un eccesso di acido urico nel nostro corpo che può

• essere asintomatico nelle forme lievi,
• oppure manifestarsi clinicamente nelle forme più gravi, con i sintomi tipici dell’attacco acuto di gotta.

Si è notato inoltre che la presenza di alcuni fattori di rischio si associa ad una maggiore prevalenza di gotta; in particolare le persone più a rischio di ammalarsi di artrite gottosa sono:

• i maschi sopra i 30 anni d’età o le donne sopra i 50 anni d’età,
• i fumatori,
• gli obesi o i soggetti in sovrappeso,
• soggetti che soffrono di:
  • ipertensione arteriosa,
  • ipotiroidismo,
  • elevati livelli di colesterolo e/o trigliceridi nel sangue,
  • diabete mellito o insulino-resistenza,
  • sindrome metabolica,
  • policitemia,
  • insufficienza renale cronica,
  • anemia emolitica,
  • psoriasi,
  • difetti enzimatici ereditari,
  • alcuni tumori,
• i trapiantati d’organo,
• soggetti esposti cronicamente al piombo,
• pazienti in terapia cronica con farmaci quali
  • diuretici,
  • levodopa,
  • immunosoppressori,
  • acido acetilsalicilico (aspirina).

La gotta infine sembra essere più comune negli afro-americani, cinesi e polinesiani.

La letteratura indica che gli attacchi gottosi si manifestano più comunemente in seguito ad un trauma od un intervento chirurgico e durante le stagioni caratterizzate da basse temperature.

Sintomi

Gli attacchi acuti di gotta compaiono in seguite a severe infiammazioni articolari che provocano a carico dell’articolazione interessata sintomi locali ed improvvisi , quali:

• dolore,
• rossore,
• gonfiore,
• calore al tatto.

Il dolore articolare si manifesta solitamente di notte o nelle prime ore del mattino, in coincidenza con il fisiologico calo della temperatura corporea durante il riposo notturno e la maggiore stasi venosa favorita dalle lunghe ore di immobilità a letto.

Il dolore è lancinante ed insopportabile, talvolta accompagnato da

• febbre,
• aumento della sensibilità cutanea, per cui anche la semplice coperta sopra l’articolazione colpita può diventare fastidiosissima.

I sintomi generalmente durano fino ad un massimo di 10 giorni.

L’articolazione colpita con maggiore frequenza, oltre la metà dei casi, è quella metatarso-falangea dell’alluce.

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Altre articolazioni interessate possono essere:

• ginocchio,
• polso,
• gomito,
• dita della mani,
• caviglie,
• tallone.

Nella fase cronica della malattia il paziente lamenta dolorabilità articolare sorda e rigidità articolare, con limitazione nei movimenti.

Oltre che a livello articolare l’acido urico, persistentemente elevato nel tempo, può depositarsi anche a livello di:

• reni,
• pelle

rendendosi responsabile di un tipico quadro di gotta debilitante.

• Nei reni può esser causa di una disfunzione renale
  • con possibile formazione di calcoli renali
  • fino ad un quadro clinico di insufficienza renale.
• Nella pelle, in particolar modo nelle orecchie, nelle dita delle mani e/o dei piedi, nei gomiti ed in generale nelle parti cartilaginee delle articolazioni colpite, la gotta può esser causa di tipici rigonfiamenti sottocutanei dolorosi, generalmente duri, che prendono il nome di tofi. Talvolta i tofi possono ulcerarsi e causare un’infezione, con rilascio di un liquido bianco lattiginoso contente i cristalli di acido urico visibili al microscopio.

Comorbilità e complicanze

Molti pazienti con artrite gottosa soffrono anche di malattie del cuore o manifestano altre comorbilità; se alcune di queste malattie sono già presenti nella storia clinica del paziente al momento della diagnosi di gotta, in altri casi si sviluppano successivamente.

Tra le principali comorbilità ricordiamo:

• insufficienza renale,
• cardiopatia ischemica,
• insufficienza cardiaca,
• ictus,
• arteriopatia periferica,
• obesità,
• iperlipidemia,
• ipertensione,
• diabete mellito.

Queste associazioni hanno permesso di trarre le seguenti conclusioni:

• i fattori di rischio della gotta probabilmente non sono dissimili da quelli identificati per le malattie cardiovascolari,
• l’iperuricemia e/o la gotta rappresentano fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di coronaropatie, insufficienza cardiaca, ictus, arteriopatia e diabete; si associano inoltre ad un maggior rischio di morte per cause cardiovascolari,
• l’insufficienza renale cronica sembra essere un importante fattore di rischio per lo sviluppo di gotta e, nel contempo, la gotta può essere causa di disfunzione renale.

Ogni paziente con gotta quindi andrebbe quindi idealmente sottoposto ad uno screening generale per escludere la presenza o meno di una o più di queste comorbidità che, se presenti, richiedono di essere adeguatamente trattate come parte integrante della cura della gotta.

Diagnosi

La diagnosi di artrite gottosa oggi si avvale di un approccio integrato che combina l’osservazione clinica, esami di laboratorio e tecniche avanzate di imaging. L’obiettivo primario è distinguere la gotta da altre forme di artrite infiammatoria o infettiva (come l’artrite settica).

Valutazione clinica e anamnesi

Il sospetto diagnostico nasce solitamente durante un attacco acuto. Il medico valuta la rapidità di insorgenza del dolore (spesso massima entro 24 ore), il coinvolgimento dell’alluce (podagra) e la presenza di eritema cutaneo. Un elemento caratteristico è la completa risoluzione dei sintomi tra un attacco e l’altro nelle fasi iniziali della malattia.

Esami di laboratorio e biomarcatori

La misurazione dei livelli di acido urico nel sangue è l’esame più comune, ma richiede un’interpretazione attenta.

• Iperuricemia: Valori superiori a 6.8-7.0 mg/dl indicano una condizione di rischio.
• Il paradosso dell’attacco acuto: Durante una fase acuta, i livelli di acido urico nel sangue possono risultare paradossalmente normali o bassi, poiché l’urato si sta depositando nei tessuti. Per questo motivo, il dosaggio va ripetuto a distanza di almeno due settimane dalla fine dell’infiammazione.
• Indici di flogosi: Durante l’attacco si osserva spesso un aumento della PCR (Proteina C Reattiva) e della VES.

Analisi del liquido sinoviale

L’artrocentesi è considerata il “gold standard” diagnostico. Consiste nel prelievo di una piccola quantità di liquido dall’articolazione colpita per analizzarlo al microscopio a luce polarizzata. La diagnosi è certa quando si identificano cristalli di urato monosodico (MSU) aghiformi con birifrangenza negativa. Questo test è fondamentale nei casi dubbi o quando è necessario escludere un’infezione concomitante.

Tecniche di imaging

Le tecnologie moderne hanno ridotto la necessità di procedure invasive in molti pazienti:

• Ecografia muscoloscheletrica: è diventata uno strumento essenziale. Può mostrare il segno del “doppio contorno” (un deposito di cristalli sulla cartilagine articolare) e la presenza di tofi non ancora visibili a occhio nudo.
• DECT (Tomografia Computerizzata a doppia energia): è una tecnica avanzata in grado di mappare e colorare specificamente i depositi di acido urico nel corpo, utile per valutare il carico complessivo della malattia.
• Radiografia tradizionale: è poco utile nelle fasi acute iniziali, ma è fondamentale per valutare il danno cronico, come le erosioni ossee “a guscio d’uovo” tipiche della gotta avanzata.
• Risonanza magnetica: può essere impiegata per studiare complicazioni profonde o casi di difficile localizzazione, come la gotta spinale.

Rimedi e cura

Il trattamento dell’artrite gottosa è oggi guidato dal principio “treat-to-target”: non ci si limita a spegnere il dolore, ma si punta ad abbassare i livelli di acido urico nel sangue fino alla completa dissoluzione dei cristalli presenti nei tessuti.

Gestione dell’attacco acuto

L’obiettivo immediato è ridurre l’infiammazione e il dolore. La terapia deve essere iniziata il più precocemente possibile (entro le prime 12-24 ore). Le opzioni principali includono:

• Colchicina a basse dosi: Estremamente efficace se assunta subito. Il dosaggio moderno prevede solitamente l’assunzione di 1 mg seguita da 0,5 mg dopo un’ora. Dosi eccessive vanno evitate per il rischio di tossicità e disturbi gastrointestinali.
• FANS (Antinfiammatori non steroidei): Farmaci come l’indometacina, il naprossene o l’ibuprofene sono ampiamente utilizzati. Vanno impiegati con cautela in pazienti con problemi renali, cardiaci o storia di gastrite e ulcere gastriche. Il paracetamolo ha un effetto limitato sulla componente infiammatoria della gotta ma può aiutare nel controllo del dolore.
• Corticosteroidi: Il prednisone orale è un’ottima alternativa per chi non può assumere FANS o colchicina. In caso di interessamento di una singola articolazione, l’iniezione intra-articolare di steroidi offre un sollievo rapido e mirato.

Terapia ipouricemizzante a lungo termine (ULT)

Questa è la cura definitiva che previene la progressione della malattia. Si raccomanda di iniziare la terapia già dopo il primo attacco se sono presenti tofi, segni radiologici di danno o attacchi frequenti.

• Allopurinolo: è il farmaco di prima scelta. Si inizia con dosi molto basse (100 mg al giorno) per poi aumentare gradualmente ogni 2-4 settimane fino a raggiungere il target di uricemia (solitamente < 6 mg/dl, o < 5 mg/dl nei casi gravi con tofi). Questo approccio “start low, go slow” riduce il rischio di scatenare attacchi durante l’inizio della cura.
• Febuxostat: Utilizzato come alternativa se l’allopurinolo non è tollerato o non è sufficiente, specialmente in pazienti con lieve insufficienza renale.
• Agenti uricosurici: Farmaci che aumentano l’escrezione renale di acido urico, usati meno frequentemente o in combinazione.

Durante i primi 3-6 mesi di terapia ipouricemizzante, è spesso prescritta una profilassi con colchicina a basso dosaggio per prevenire le riacutizzazioni dovute alla mobilizzazione dei cristalli.

Monitoraggio e sicurezza

La terapia richiede controlli regolari della funzione renale e dei valori di pressione arteriosa. In rari casi, l’allopurinolo può causare reazioni cutanee gravi o vasculiti; è importante sospendere il farmaco e consultare il medico alla comparsa di qualsiasi eruzione cutanea. Per le donne in gravidanza o in allattamento, la gestione farmacologica deve essere attentamente concordata con lo specialista.

Sintomi come nausea, dolori addominali o eccessiva stanchezza durante la terapia devono essere sempre riferiti al medico per escludere effetti avversi sistemici.

Dieta e stile di vita

Il paziente con gotta dovrebbe essere educato a seguire suggerimenti e norme comportamentali per adottare uno stile di vita che non vada a nuocere sul suo stato di salute generale e/o aggravare l’artrite gottosa causandone attacchi acuti.

I consigli medici riguardano:

• perdita di peso per i pazienti in sovrappeso o francamente obesi,
• limitare il consumo di alcool, in particolare della birra,
• non eccedere a tavola, limitare il consumo di alimenti proteici (ricchi di purine),
• non far uso di aspirina (preferire il paracetamolo) come analgesico ed anti-infiammatorio,
• non consumare alimenti ricchi di fruttosio,
• bere molta acqua, infusi e tisane diuretiche per favorire l’eliminazione dell’acido urico con le urine,
• praticare regolarmente esercizio fisico.

Diversi studi hanno confermato che perdere peso (con diete controllate o chirurgia bariatriaca a seconda dei casi) riduce i livelli di acido urico nel sangue, mentre l’attività fisica regolare abbassa il rischio di mortalità associato all’iperuricemia cronica.

Inoltre gli attacchi acuti di gotta sembrano essere più frequenti nei pazienti che consumano eccessive quantità di carne ed alcool insieme.

Alimenti permessi

• Latte scremato,
• yogurt magro,
• formaggi,
• uova,
• pasta e cereali,
• verdure ed ortaggi (non presenti nell’elenco dei cibi sconsigliati),
• ciliegie,
• caffè.

Questi cibi si ritiene che possano avere un effetto anti-infiammatorio verso gli attacchi acuti di gotta e le riacutizzazioni della malattia.

Alimenti da limitare/evitare

• Sardine,
• aringa,
• sgombri,
• cozze,
• ostriche,
• gamberi,
• granchi,
• crostacei,
• animelle,
• frattaglie (fegato, rognone, cervello, reni),
• estratto di carne,
• selvaggina,
• pollame,
• pesce,
• salumi ed insaccati,
• piselli secchi,
• fagioli,
• lenticchie,
• asparagi,
• spinaci,
• cavolfiori,
• funghi,
• arachidi,
• farine integrali,
• bevande zuccherate, dolci e zucchero.

Questi alimenti andrebbero consumati con moderazione nei soggetti gottosi e mai durante gli attacchi acuti di gotta, a causa del loro elevato o medio contenuto di purine. Per approfondire questi aspetti si rimanda all’articolo dedicato.

Bibliografia

• Richette P et al. Ann Rheum Dis 2016 EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.
• High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: Twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study.