Vescica neurogena: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Vescica neurogena è un termine ombrello che racchiude condizioni e disturbi causati da un’alterazione delle vie nervose centrali o periferiche coinvolte nel controllo della minzione.

Si distinguono quindi varie forme di vescica neurogena, in base alla causa sottostante e ai sintomi prodotti, che possono comprendere ad esempio:

• vescica iperattiva,
• urgenza urinaria e aumento della frequenza di minzione,
• incontinenza,
• o difficoltà a urinare.

Tra le possibili condizioni note per causare la vescica neurogena figurano:

• lesioni del midollo spinale,
• sclerosi multipla,
• ictus e altre lesioni cerebrali,
• spina bifida,
• danni ai nervi periferici,
• morbo di Parkinson o altre malattie neurodegenerative.

Il trattamento dipende dalla malattia di base, dal tipo di alterazione vescicale e dal rischio di complicazioni e, a seconda dei casi, può risultare in una combinazione di

• stile di vita e riabilitazione,
• farmaci,
• cateterismo, interventi chirurgici o altre procedure.

Richiami di fisiologia

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La vescica è un organo muscolare cavo che consente l’accumulo dell’urina prodotta dai reni.

Anatomicamente è possibile individuare:

• un corpo, formato dalla muscolatura liscia del muscolo detrusore (un muscolo si definisce liscio quando è involontario),
• il collo vescicale, posto tra il corpo e l’uretra (il canale da cui viene espulsa l’urina),
• uno sfintere (ovvero una valvola in grado di aprirsi e chiudersi), costituito da muscolo striato, in parte sotto il controllo volontario.

Sia i muscoli lisci sia quelli striati sono collegati al sistema nervoso centrale attraverso i nervi.

Il processo di minzione nasce dall’interazione tra meccanismi involontari e controllo volontario. Questo consente normalmente di trattenere l’urina e di urinare quando le condizioni lo permettono. L’urina proviene dai reni, attraversa i due ureteri e si accumula progressivamente nella vescica. Quando il volume aumenta, i segnali nervosi comunicano al cervello la necessità di urinare.

I muscoli e i nervi del sistema urinario lavorano insieme per trattenere e rilasciare l’urina al momento giusto; i nervi in particolare veicolano i messaggi tra la vescica, il midollo spinale e il cervello. Un malfunzionamento di questo sistema può essere all’origine della condizione di vescica neurogena.

Cause

Le possibili cause in grado di manifestarsi in forma di vescica neurogena sono numerose e comprendono tra l’altro:

• Sistema nervoso centrale
  • Lesioni a cervello o midollo spinale
    • Cervello
      • Ictus
      • Tumore al cervello
      • Sclerosi multipla
      • Morbo di Parkinson o altre condizioni neurodegenerative
      • Trauma cranico
      • Idrocefalo normoteso
    • Midollo spinale
      • • Lesioni traumatiche
        • Malattie demielinizzanti
        • Siringomielia
        • Sindrome della cauda equina
        • Spina bifida
        • Compressione del midollo spinale (da ernia del disco, tumore, stenosi spinale, …)
• Sistema nervoso periferico
  • Diabete
  • Alcolismo
  • Avvelenamento da metalli pesanti
  • Carenza di vitamina B12
  • Sindrome di Guillain-Barré
  • Complicazione di interventi chirurgici del bacino

La vescica neurogena compare più spesso nella tarda età adulta, ma ci sono ovviamente eccezioni, come i neonati affetti da spina bifida.

Le alterazioni vengono oggi descritte soprattutto in base alla funzione compromessa. La vescica può contrarsi in modo involontario durante il riempimento, non contrarsi abbastanza per svuotarsi oppure presentare una scarsa coordinazione tra il muscolo detrusore e lo sfintere. Più meccanismi possono coesistere. Alcune forme provocano pressioni elevate all’interno della vescica e possono danneggiare nel tempo ureteri e reni, anche quando i sintomi percepiti dal paziente sono modesti.

Sintomi

Per definizione la vescica neurogena è un disturbo che si manifesta in forma di difficoltà o disfunzione con il controllo nervoso della continenza (capacità di trattenere l’urina) e della funzione di svuotamento.

I sintomi e le manifestazioni possibili sono numerose e dipendono dai nervi coinvolti, ma i più comuni comprendono:

• Frequenti infezioni del tratto urinario, ad esempio cistiti, e sviluppo di calcoli urinari, spesso calcoli della vescica
• Incontinenza urinaria (perdite involontarie di urina)
• Incapacità di svuotare completamente la vescica
• Alterazioni della frequenza con cui si deve svuotare la vescica e aumento dell’urgenza (anche di notte)
• Incapacità di avvertire il riempimento della vescica e la conseguente necessità di urinare.

Negli uomini può coesistere una disfunzione erettile; disturbi della funzione sessuale possono interessare anche le donne.

Complicazioni

La vescica neurogena può avere profonde ripercussioni sulla qualità di vita del paziente colpito, impattando a livello sociale e professionale, ad esempio a causa di:

• Incontinenza (perdite involontarie di urina)
• Ritenzione urinaria (incapacità di urinare, una pericolosa complicazione che potrebbe richiedere l’intervento ospedaliero)
• Predisposizione allo sviluppo di infezioni e di calcoli a causa della persistenza dell’urina in vescica (ad esempio in assenza della capacità di avvertire lo stimolo allo svuotamento, o per l’impossibilità di una completa evacuazione del contenuto)
• Idronefrosi (dilatazione delle vie urinarie e del rene, che può derivare da pressioni vescicali elevate, ostacolo al deflusso o reflusso dell’urina verso gli ureteri)

Diagnosi

La diagnosi ha due obiettivi: stabilire in che modo è alterata la funzione della vescica e individuare i pazienti a rischio di infezioni, ritenzione, pressioni vescicali elevate o danni ai reni. L’intensità dei sintomi non rispecchia sempre il rischio: una persona può avere pochi disturbi, ma presentare comunque pressioni pericolose all’interno della vescica.

La valutazione inizia con un’anamnesi dettagliata. Il medico raccoglie informazioni sulla malattia neurologica, sull’esordio e sull’andamento dei disturbi urinari, sugli interventi chirurgici e sui farmaci assunti. Vengono approfonditi anche la funzione intestinale e sessuale, la mobilità, la sensibilità, la capacità di usare le mani e l’eventuale disponibilità di un familiare o di un assistente. Questi aspetti possono influenzare sia gli accertamenti sia la scelta del trattamento.

È spesso utile compilare per alcuni giorni un diario minzionale, annotando:

• orari e numero delle minzioni;
• quantità di urina eliminata;
• liquidi assunti;
• episodi di urgenza e perdite involontarie;
• eventuale difficoltà a iniziare la minzione o sensazione di svuotamento incompleto, detta anche tenesmo vescicale;
• sintomi associati, come bruciore, dolore o febbre.

L’esame obiettivo comprende la valutazione dell’addome, dei genitali e, quando indicato, della prostata o del pavimento pelvico. L’esame neurologico può controllare forza, sensibilità, riflessi, tono dello sfintere anale e sensibilità della regione perineale. Un disturbo urinario comparso improvvisamente insieme a debolezza delle gambe, perdita di sensibilità nell’area genitale o perdita del controllo intestinale richiede una valutazione urgente.

Gli accertamenti iniziali comprendono in genere l’esame delle urine, la valutazione della funzione renale mediante esami del sangue, la misurazione del residuo post-minzionale e un’ecografia dell’apparato urinario. Il residuo post-minzionale è la quantità di urina rimasta nella vescica dopo aver urinato e viene misurato preferibilmente con l’ecografia o con un catetere. L’uroflussometria, che registra quantità e velocità del flusso urinario, può essere utile nelle persone che riescono a urinare spontaneamente.

L’urinocoltura è indicata quando vi sono sintomi compatibili con un’infezione o prima di determinate procedure urologiche. La presenza di batteri nelle urine senza sintomi è frequente, soprattutto nelle persone che utilizzano cateteri, e di norma non deve essere ricercata o trattata sistematicamente con antibiotici.

L’esame urodinamico studia il comportamento della vescica e dello sfintere durante il riempimento e lo svuotamento. È l’accertamento che consente di misurare direttamente le pressioni vescicali e di riconoscere contrazioni involontarie, scarsa capacità di distensione, ridotta forza del detrusore o mancata coordinazione con lo sfintere. È particolarmente importante nei pazienti ad alto rischio, quando il tipo di disfunzione non è chiaro, prima di alcuni trattamenti e durante il controllo delle forme potenzialmente pericolose per i reni. Nei centri specializzati può essere eseguito come video-urodinamica, associandolo a immagini radiologiche.

La cistoscopia non è un esame di routine per diagnosticare la vescica neurogena. Viene riservata a situazioni specifiche, per esempio presenza di sangue nelle urine, sospetto di calcoli, restringimenti dell’uretra, lesioni della vescica o complicazioni correlate ai cateteri. Analogamente, TAC, risonanza magnetica ed esami neurofisiologici vengono richiesti solo quando servono a chiarire la causa neurologica o una particolare complicazione; una semplice radiografia del cranio o della colonna non fa parte degli accertamenti abituali.

La valutazione specialistica urologica o neuro-urologica è particolarmente importante in caso di lesione midollare, spina bifida, ritenzione, infezioni ripetute, peggioramento della funzione renale, dilatazione delle vie urinarie, sangue nelle urine o sospetto di pressioni vescicali elevate.

Cura

Gli obiettivi della cura sono proteggere reni e vie urinarie, mantenere la vescica a pressioni sicure, favorire uno svuotamento adeguato, ridurre incontinenza e infezioni e migliorare l’autonomia e la qualità di vita. Il trattamento viene personalizzato in base alla malattia neurologica, ai risultati degli esami, alla capacità manuale e cognitiva, alle preferenze del paziente e al supporto disponibile.

Non esiste quindi una terapia unica. In molte persone è necessaria una combinazione di farmaci, tecniche di svuotamento e controlli periodici. Il trattamento della malattia neurologica di base è importante, ma non sempre è sufficiente a correggere la disfunzione urinaria.

Svuotamento della vescica

Quando la vescica non si svuota in modo efficace, il cateterismo intermittente rappresenta generalmente la strategia preferita. Consiste nell’introdurre un catetere a intervalli regolari e nel rimuoverlo subito dopo lo svuotamento. Può essere eseguito dal paziente o da una persona adeguatamente addestrata.

Il cateterismo intermittente riduce il ristagno di urina e permette di controllare meglio lo svuotamento, ma richiede addestramento, una frequenza adeguata e una tecnica corretta. Possibili complicazioni comprendono irritazione o piccoli traumi dell’uretra, sanguinamento, restringimenti uretrali e infezioni urinarie.

Il catetere permanente, uretrale o sovrapubico, viene preso in considerazione soprattutto quando il cateterismo intermittente non è possibile o non è sostenibile. È associato a un maggior rischio di infezioni, incrostazioni, calcoli e lesioni delle vie urinarie e richiede controlli regolari. La scelta tra catetere uretrale e sovrapubico deve essere discussa con lo specialista.

La compressione manuale dell’addome o lo sforzo intenso per urinare non devono essere adottati autonomamente: possono generare pressioni elevate e uno svuotamento incompleto. Possono essere utilizzati solo in casi selezionati, dopo una valutazione urodinamica che ne abbia documentato la sicurezza.

Farmaci

Per le contrazioni involontarie della vescica e i disturbi di riempimento, i farmaci antimuscarinici rappresentano spesso il trattamento di prima linea. Possono aumentare la capacità vescicale, ridurre urgenza e incontinenza e, in alcuni pazienti, abbassare le pressioni. Tra gli effetti indesiderati più comuni vi sono secchezza della bocca, stitichezza, vista offuscata e difficoltà di svuotamento. In particolare nelle persone anziane o con disturbi cognitivi, la scelta del principio attivo richiede cautela per il possibile impatto sulla memoria e sull’attenzione.

I farmaci beta-3 agonisti possono ridurre urgenza, frequenza e perdite in alcuni pazienti e possono essere usati da soli o in associazione. Non sostituiscono tuttavia il controllo urodinamico quando è necessario dimostrare che le pressioni vescicali siano diventate sicure. Possono aumentare la pressione arteriosa o provocare palpitazioni e richiedono prudenza in presenza di ipertensione non controllata o specifiche malattie cardiovascolari.

Gli alfa-bloccanti possono ridurre la resistenza all’uscita dell’urina in casi selezionati, facilitando lo svuotamento. Possono causare capogiri, abbassamento della pressione arteriosa e, negli uomini, alterazioni dell’eiaculazione. I farmaci che stimolano direttamente la contrazione del detrusore, come il betanecolo, non sono invece raccomandati di routine per la vescica poco contrattile, perché i benefici sono incerti e gli effetti indesiderati possono essere rilevanti.

La scelta e le dosi devono sempre essere stabilite dal medico. Alcuni farmaci possono aumentare il residuo urinario e rendere necessario iniziare o intensificare il cateterismo intermittente.

Tossina botulinica

Le iniezioni di tossina botulinica di tipo A nel muscolo detrusore sono un trattamento consolidato per alcune forme di iperattività neurogena che non rispondono adeguatamente ai farmaci orali o li tollerano male. La procedura può ridurre incontinenza e pressioni vescicali e aumentare la capacità della vescica. L’effetto è temporaneo e le iniezioni possono essere ripetute quando il beneficio diminuisce.

I principali rischi sono infezione urinaria, sangue nelle urine e aumento della ritenzione. Prima della procedura il paziente deve essere informato che potrebbe rendersi necessario il cateterismo intermittente, anche se in precedenza urinava spontaneamente. In determinate situazioni lo specialista può valutare l’iniezione nello sfintere, ma si tratta di un impiego riservato a pazienti selezionati.

Riabilitazione e neuromodulazione

La riabilitazione del pavimento pelvico, l’addestramento vescicale e alcune forme di stimolazione elettrica possono migliorare urgenza o incontinenza in pazienti selezionati, per esempio dopo un ictus o in presenza di sclerosi multipla. Le evidenze non sono uniformi e questi approcci devono essere adattati alla sede della lesione neurologica e alla capacità di contrarre correttamente la muscolatura.

La neuromodulazione sacrale e altre tecniche di stimolazione dei nervi possono essere considerate quando i trattamenti conservativi non sono sufficienti. Non sono adatte a tutte le forme di vescica neurogena e i risultati variano secondo la malattia di base. Le tecniche magnetiche, transcraniche o di elettrostimolazione meno consolidate non devono essere presentate come sostituti delle terapie standard.

Chirurgia

La chirurgia è riservata soprattutto alle forme severe o resistenti alle terapie meno invasive. Gli interventi possono ridurre la resistenza dello sfintere, trattare l’incontinenza, creare un canale per il cateterismo o aumentare la capacità e la distensibilità della vescica. Nei casi più complessi può essere necessaria una derivazione urinaria.

L’ampliamento della vescica mediante un tratto intestinale può trasformarla in un serbatoio a pressione più bassa, ma è un intervento maggiore. Può comportare produzione di muco, infezioni, calcoli, alterazioni metaboliche, perforazione della vescica e necessità di cateterismo. Dopo questi interventi il controllo specialistico deve proseguire per tutta la vita.

Stile di vita e gestione quotidiana

Le abitudini quotidiane possono contribuire al controllo dei sintomi, ma non sostituiscono i trattamenti necessari a proteggere i reni. È utile concordare con il medico quantità e distribuzione dei liquidi, evitando sia un’eccessiva restrizione sia assunzioni molto abbondanti in breve tempo. La riduzione serale può aiutare in caso di disturbi notturni, purché non provochi disidratazione.

È importante prevenire e trattare la stitichezza, che può peggiorare lo svuotamento e l’urgenza. Possono inoltre essere utili una programmazione degli accessi al bagno, il controllo del peso, la cessazione del fumo e la moderazione delle bevande che accentuano i sintomi individuali, come caffeina e alcol. Assorbenti e dispositivi di raccolta aiutano a gestire le perdite, ma non correggono eventuali pressioni elevate o ritenzione.

Integratori, prodotti vegetali e rimedi casalinghi non hanno dimostrato di correggere la disfunzione neurologica della vescica. Possono inoltre interagire con i farmaci o ritardare una terapia necessaria e dovrebbero essere utilizzati solo dopo averne parlato con il medico.

Infezioni e controlli nel tempo

Le infezioni urinarie sintomatiche richiedono una valutazione medica e, quando indicato, un’urinocoltura per scegliere l’antibiotico. La sola presenza di batteri nelle urine senza sintomi non deve essere trattata di routine, perché non migliora gli esiti e favorisce le resistenze agli antibiotici. In caso di infezioni ricorrenti è necessario verificare il residuo urinario, le pressioni vescicali, i cateteri e l’eventuale presenza di calcoli.

Il follow-up viene adattato al rischio individuale e può comprendere esami del sangue, ecografia di reni e vescica, misurazione del residuo e ripetizione dell’urodinamica. Nelle forme ad alto rischio i controlli sono più ravvicinati; per molte malattie neurologiche la sorveglianza deve proseguire a lungo o per tutta la vita.

È necessario contattare rapidamente il medico in presenza di febbre, dolore ai reni o alla vescica, sangue nelle urine, improvvisa impossibilità a urinare, riduzione marcata della quantità di urina, peggioramento neurologico o nuove perdite associate a malessere. Nelle persone con lesione midollare alta, forte mal di testa, sudorazione, arrossamento e improvviso aumento della pressione possono indicare disreflessia autonomica, un’emergenza che può essere provocata anche da una vescica troppo piena o da un catetere ostruito.

Fonti e bibliografia

• Neurogenic Bladder and Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction – Stephen W. Leslie; Prasanna Tadi; Muhammad Tayyeb
• John Hopkins
• Wikipedia