Sindrome della cauda equina: sintomi, cause e cura

Introduzione

La sindrome della cauda equina è una patologia neurologica causata da un lesione delle radici nervose contenute nell’ultima porzione del canale vertebrale, che decorre all’interno della colonna vertebrale.

I principali sintomi della cauda equina sono:

debolezza dei muscoli della gamba, che spesso si trasforma in deficit di movimento (incapacità di muoverla),
ritenzione urinaria e in seguito perdita del controllo degli sfinteri (incontinenza urinaria e fecale),
disfunzione erettile nell’uomo (impotenza),
dolore alla schiena, in zona lombare, che decorre lungo le gambe.

Le cause possono essere svariate, così com’è variabile l’età di insorgenza. La lesione alle radici nervose infatti, può derivare da anomalie congenite o da malattie che si manifestano in età adulta e anziana come l’ernia del disco, processi neoplastici, malattie degenerative o infiammatorie.

La prognosi è strettamente dipendente da fattori quali gravità e durata della compressione nervosa; in alcuni pazienti è possibile quindi andare incontro a danni permanenti, mentre in altri l’entità del danno e i tempi di recupero sono particolarmente variabili (fino a diversi anni).

Richiami di anatomia

Per capire meglio cosa intendiamo con il termine cauda equina è utile fare un breve richiamo anatomico sulla struttura del midollo spinale e sulle radici nervose che vi emergono.

Il midollo spinale costituisce la porzione extracranica del sistema nervoso centrale ed è contenuto all’interno del canale vertebrale, all’interno della colonna. Ha una lunghezza media di 46 cm e dà origine, lungo il suo decorso, a 31 paia di nervi spinali.

In altre parole il canale vertebrale è quello spazio, racchiuso all’interno dei forami vertebrali della colonna spinale, che contiene il midollo e le radici dei nervi spinali.

Da ogni segmento del midollo originano, nelle sue porzioni laterali sia di destra che di sinistra, due radici nervose: una anteriore e una posteriore. Le radici nervose si portano poi lateralmente e vanno ad unirsi al livello del foro intervertebrale delle vertebre corrispondenti per costituire il nervo spinale vero e proprio.

Ricostruzione grafica del midollo spinale e dei relativi nervi

By BruceBlaus – Own work, CC BY 3.0, Link

Nell’adulto esiste una discrepanza tra la lunghezza del canale vertebrale e quella del midollo spinale: il midollo, infatti, non occupa tutta l’intera cavità del canale vertebrale ma termina a livello della prima o della seconda vertebra lombare (livello L1-L2). La restante parte del canale vertebrale ospita soltanto le radici nervose degli ultimi nervi spinali che si portano verso il basso fino ad uscire dal foro intervertebrale corrispondente. All’interno dell’ultima parte del rachide sono quindi presenti un gruppo di fasci nervosi che nel loro insieme assumono una struttura simile alla coda di un cavallo e per questo motivo vengono indicati con il termine cauda equina.

L’origine di questa particolare struttura è dovuta al fatto che esiste una diversa modalità di crescita tra midollo spinale e colonna vertebrale. Durante la vita embrionale il midollo spinale e il rachide crescono in stretta associazione e in egual misura, quindi le radici nervose dei nervi spinali escono a livello di un foro intervertebrale che si trova alla stessa altezza rispetto alla loro origine. Dopo la nascita, però, il midollo smette di crescere mentre la colonna vertebrale continua ad allungarsi; questo fa si che gli ultimi nervi spinali vengano gradualmente stirati e si allunghino verso il basso a formare il fascio nervoso noto come cauda equina.

La cauda equina è quindi costituita dal fascio di radici nervose, anteriori e posteriori, provenienti dai segmenti midollari compresi tra L2 ed S5, a livello lombo-sacrale.

Per sindrome della cauda equina si intende un quadro morboso causato dalla sofferenza delle radici che la costituiscono.

Cause

La sindrome della cauda equina è una patologia neurologica causata dalla compromissione delle radici nervose degli ultimi nervi spinali. Le anomalie che possono causare questa alterazione comprendono:

ernia del disco,
spondilolistesi,
tumori o masse che comprimono la cauda,
aracnoiditi,
spondilite anchilosante,
tubercolosi ossea,
traumi locali a livello del basso rachide,
stenosi (restringimento) del canale lombare.

L’origine del disturbo è varia:

in genere è causato da compressioni delle radici nervose,
ma può anche essere provocato da una infiammazione dell’aracnoide, una delle meningi che rivestono il sistema nervoso centrale.

Le compressioni possono essere provocate da qualsiasi tipo di massa o di corpo occupante spazio che vada a premere sulle radici della cauda equina, prima fra tutti l’ernia del disco intervertebrale.

L’aracnoidite può essere primitiva o secondaria a traumi o interventi chirurgici locali.

La stenosi del canale vertebrale a livello lombare può essere dovuta a malformazioni già presenti alla nascita, e viene in questo caso definita congenita, o presentarsi in un secondo momento, in genere in età adulta e anziana.

Esempi di processi che possono portare al restringimento del canale vertebrale sono malattie degenerative come l’artrosi, la spondilite anchilosante, la formazione di neoplasie o metastasi e la dislocazione dei dischi intervertebrali (ernia del disco) o delle vertebre stesse come nel caso di spondilolistesi.

Sintomi

La sindrome della cauda equina si manifesta con un insieme di segni e di sintomi che riflettono la compromissione dei nervi spinali inferiori. Può comprendere quindi deficit sensitivi e motori a carico delle gambe e disturbi sfinterici.

Dolore: il dolore si può irradiare a partire dalla zona lombare e sacrale fino agli arti inferiori. È in genere accentuato dai movimenti e dalle manovre che aumentano la pressione liquorale.
Diminuzione o perdita della sensibilità a livello degli arti inferiori e della regione perineale. A causa della sua particolare distribuzione viene anche detta anestesia a sella.
Deficit di forza fino a vere e propria paralisi degli arti inferiori. A seconda delle radici nervose interessate potranno essere coinvolti solo alcuni muscoli o tutti.
Abolizione del riflesso achilleo e rotuleo.
Disturbi del controllo degli sfinteri: in un primo momento si presenta con ritenzione vescicale che poi evolve successivamente in incontinenza urinaria. Insorge poi incontinenza fecale per diminuzione del tono dello sfintere anale.
Nei maschi può essere presente impotenza.
Claudicatio intermittens della marcia: manifestazione particolare della sindrome della cauda equina da stenosi del canale lombare, che si manifesta con disturbi che compaiono solo durante il cammino e scompaiono a riposo. Consiste in particolare in una diminuzione della forza e in disturbi della sensibilità a carico degli arti inferiori nella loro porzione più distale. Il suo manifestarsi solo durante la marcia è dovuto al fatto che, con il cammino, il sangue viene richiamato a livello dei muscoli degli arti inferiori e viene quindi sottratto alle radici nervose della cauda che vanno incontro a sofferenza per diminuito apporto vascolare.

Pericoli e prognosi

La possibilità di un completo recupero dipende da numerosi fattori, primo fra tutti la gravità e la durata della compressione dei nervi interessati: maggiore è il ritardo nella decompressione, maggiori sono i possibili danni al nervo.

Il danno può essere così severo da comportare conseguenze permanenti, mentre negli altri casi il tempo di recupero risulta ampiamente variabile (fino a diversi anni).

Diagnosi

La diagnosi della sindrome della cauda equina viene effettuata grazie all’insieme di visita neurologica ed esami di diagnostica per immagini, che permettono di confermare il sospetto e di identificare con precisione la causa del disturbo.

L’esame obiettivo neurologico evidenzierà l’insieme dei segni e dei sintomi precedentemente elencati, con particolare riferimento a

deficit di forza,
alterazioni della sensibilità,
abolizione dei riflessi profondi degli arti inferiori.

Durante la visita medica è possibile inoltre testare il segno di Lasègue, che risulterà positivo. Si tratta di un test aspecifico che indica la presenza di una sofferenza del nervo sciatico; risulterà quindi positivo in tutte le condizioni che determinano un’irritazione di tale nervo, come ad esempio in caso di meningite. Il paziente si trova disteso in posizione supina e il medico estende la gamba tesa del paziente sul bacino. Questo determina uno stiramento del nervo sciatico che se già compresso o irritato provoca l’esacerbazione di un vivo dolore.

Una particolare attenzione va posta all’anamnesi, che può rivelare la presenza di precedenti disturbi, traumi, interventi chirurgici o patologie pregresse che saranno utili nel guidare il percorso diagnostico e la scelta degli esami.

La conferma diagnostica della sindrome della cauda equina si basa sull’uso della risonanza magnetica (RM) che mostra la sede e la causa della lesione.

Cura

Il trattamento varia a seconda della patologia che ha causato la sindrome e la necessità di un intervento chirurgico d’urgenza, benché intuitivamente comprensibile, rimane di fatto controversa.

Nel caso di masse occupanti spazio la terapia è in genere chirurgica e punta a risolvere la compressione o il restringimento presente a livello delle radici nervose della cauda equina; a seguito dell’intervento è normale avvertire del dolore residuo, ma ogni paziente è diverso , così com’è differente il recupero relativo agli altri sintomi.

Il recupero dei danni subiti dai nervi può protrarsi fino a diversi anni e non sempre purtroppo risulta completo.

Se il problema è causato da una malattia infiammatoria può essere prescritto/associato l’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o di cortisonici, mentre nel caso di un’infezione di origine batterica vengono utilizzati dei farmaci antibiotici.