Introduzione
La sindrome della cauda equina è una patologia neurologica causata da un lesione delle radici nervose contenute nell’ultima porzione del canale vertebrale, che decorre all’interno della colonna vertebrale.
I principali sintomi della cauda equina sono:
- debolezza dei muscoli della gamba, che spesso si trasforma in deficit di movimento (incapacità di muoverla),
- ritenzione urinaria e in seguito perdita del controllo degli sfinteri (incontinenza urinaria e fecale),
- disfunzione erettile nell’uomo (impotenza),
- dolore alla schiena, in zona lombare, che decorre lungo le gambe.
Le cause possono essere svariate, così com’è variabile l’età di insorgenza. La lesione alle radici nervose infatti, può derivare da anomalie congenite o da malattie che si manifestano in età adulta e anziana come l’ernia del disco, processi neoplastici, malattie degenerative o infiammatorie.
La prognosi è strettamente dipendente da fattori quali gravità e durata della compressione nervosa; in alcuni pazienti è possibile quindi andare incontro a danni permanenti, mentre in altri l’entità del danno e i tempi di recupero sono particolarmente variabili (fino a diversi anni).
Richiami di anatomia
Per capire meglio cosa intendiamo con il termine cauda equina è utile fare un breve richiamo anatomico sulla struttura del midollo spinale e sulle radici nervose che vi emergono.
Il midollo spinale costituisce la porzione extracranica del sistema nervoso centrale ed è contenuto all’interno del canale vertebrale, all’interno della colonna. Ha una lunghezza media di 46 cm e dà origine, lungo il suo decorso, a 31 paia di nervi spinali.
In altre parole il canale vertebrale è quello spazio, racchiuso all’interno dei forami vertebrali della colonna spinale, che contiene il midollo e le radici dei nervi spinali.
Da ogni segmento del midollo originano, nelle sue porzioni laterali sia di destra che di sinistra, due radici nervose: una anteriore e una posteriore. Le radici nervose si portano poi lateralmente e vanno ad unirsi al livello del foro intervertebrale delle vertebre corrispondenti per costituire il nervo spinale vero e proprio.
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Nell’adulto esiste una discrepanza tra la lunghezza del canale vertebrale e quella del midollo spinale: il midollo, infatti, non occupa tutta l’intera cavità del canale vertebrale ma termina a livello della prima o della seconda vertebra lombare (livello L1-L2). La restante parte del canale vertebrale ospita soltanto le radici nervose degli ultimi nervi spinali che si portano verso il basso fino ad uscire dal foro intervertebrale corrispondente. All’interno dell’ultima parte del rachide sono quindi presenti un gruppo di fasci nervosi che nel loro insieme assumono una struttura simile alla coda di un cavallo e per questo motivo vengono indicati con il termine cauda equina.
L’origine di questa particolare struttura è dovuta al fatto che esiste una diversa modalità di crescita tra midollo spinale e colonna vertebrale. Durante la vita embrionale il midollo spinale e il rachide crescono in stretta associazione e in egual misura, quindi le radici nervose dei nervi spinali escono a livello di un foro intervertebrale che si trova alla stessa altezza rispetto alla loro origine. Dopo la nascita, però, il midollo smette di crescere mentre la colonna vertebrale continua ad allungarsi; questo fa si che gli ultimi nervi spinali vengano gradualmente stirati e si allunghino verso il basso a formare il fascio nervoso noto come cauda equina.
La cauda equina è quindi costituita dal fascio di radici nervose, anteriori e posteriori, provenienti dai segmenti midollari compresi tra L2 ed S5, a livello lombo-sacrale.
Per sindrome della cauda equina si intende un quadro morboso causato dalla sofferenza delle radici che la costituiscono.
Cause
La sindrome della cauda equina è una patologia neurologica causata dalla compromissione delle radici nervose degli ultimi nervi spinali. Le anomalie che possono causare questa alterazione comprendono:
- ernia del disco,
- spondilolistesi,
- tumori o masse che comprimono la cauda,
- aracnoiditi,
- spondilite anchilosante,
- tubercolosi ossea,
- traumi locali a livello del basso rachide,
- stenosi (restringimento) del canale lombare.
L’origine del disturbo è varia:
- in genere è causato da compressioni delle radici nervose,
- ma può anche essere provocato da una infiammazione dell’aracnoide, una delle meningi che rivestono il sistema nervoso centrale.
Le compressioni possono essere provocate da qualsiasi tipo di massa o di corpo occupante spazio che vada a premere sulle radici della cauda equina, prima fra tutti l’ernia del disco intervertebrale.
L’aracnoidite può essere primitiva o secondaria a traumi o interventi chirurgici locali.
La stenosi del canale vertebrale a livello lombare può essere dovuta a malformazioni già presenti alla nascita, e viene in questo caso definita congenita, o presentarsi in un secondo momento, in genere in età adulta e anziana.
Esempi di processi che possono portare al restringimento del canale vertebrale sono malattie degenerative come l’artrosi, la spondilite anchilosante, la formazione di neoplasie o metastasi e la dislocazione dei dischi intervertebrali (ernia del disco) o delle vertebre stesse come nel caso di spondilolistesi.
Sintomi
La sindrome della cauda equina si manifesta con un insieme di segni e di sintomi che riflettono la compromissione dei nervi spinali inferiori. Può comprendere quindi deficit sensitivi e motori a carico delle gambe e disturbi sfinterici.
- Dolore: il dolore si può irradiare a partire dalla zona lombare e sacrale fino agli arti inferiori. È in genere accentuato dai movimenti e dalle manovre che aumentano la pressione liquorale.
- Diminuzione o perdita della sensibilità a livello degli arti inferiori e della regione perineale. A causa della sua particolare distribuzione viene anche detta anestesia a sella.
- Deficit di forza fino a vere e propria paralisi degli arti inferiori. A seconda delle radici nervose interessate potranno essere coinvolti solo alcuni muscoli o tutti.
- Abolizione del riflesso achilleo e rotuleo.
- Disturbi del controllo degli sfinteri: in un primo momento si presenta con ritenzione vescicale che poi evolve successivamente in incontinenza urinaria. Insorge poi incontinenza fecale per diminuzione del tono dello sfintere anale.
- Nei maschi può essere presente impotenza.
- Claudicatio intermittens della marcia: manifestazione particolare della sindrome della cauda equina da stenosi del canale lombare, che si manifesta con disturbi che compaiono solo durante il cammino e scompaiono a riposo. Consiste in particolare in una diminuzione della forza e in disturbi della sensibilità a carico degli arti inferiori nella loro porzione più distale. Il suo manifestarsi solo durante la marcia è dovuto al fatto che, con il cammino, il sangue viene richiamato a livello dei muscoli degli arti inferiori e viene quindi sottratto alle radici nervose della cauda che vanno incontro a sofferenza per diminuito apporto vascolare.
Pericoli e prognosi
La possibilità di un completo recupero dipende da numerosi fattori, primo fra tutti la gravità e la durata della compressione dei nervi interessati: maggiore è il ritardo nella decompressione, maggiori sono i possibili danni al nervo.
Il danno può essere così severo da comportare conseguenze permanenti, mentre negli altri casi il tempo di recupero risulta ampiamente variabile (fino a diversi anni).
Diagnosi
La diagnosi tempestiva è fondamentale per prevenire danni neurologici permanenti. Il sospetto clinico nasce dalla presenza di sintomi caratteristici, chiamati “segnali d’allarme” (red flags), che richiedono una valutazione medica immediata, spesso in regime di pronto soccorso.
Valutazione clinica e neurologica
Il medico inizia con un’anamnesi dettagliata per identificare la comparsa di disturbi urinari, intestinali o della sfera sessuale, insieme a dolore lombare o sciatalgia. L’esame obiettivo si concentra su:
- Test della sensibilità: verifica della percezione tattile e dolorifica nella regione perineale e perianale (la cosiddetta “anestesia a sella”).
- Valutazione della forza muscolare: controllo dei movimenti degli arti inferiori per individuare eventuali deficit o paralisi.
- Riflessi osteotendinei: verifica della risposta dei riflessi rotuleo e achilleo, che risultano spesso assenti o ridotti.
- Esplorazione rettale: necessaria per valutare il tono dello sfintere anale e la sensibilità residua.
- Segno di Lasègue: il test consiste nel sollevare la gamba tesa del paziente supino per evocare dolore; sebbene aspecifico, aiuta a confermare la sofferenza delle radici nervose.
Accertamenti strumentali
La conferma definitiva e la pianificazione del trattamento richiedono esami di imaging avanzati da eseguire con la massima urgenza:
- Risonanza Magnetica (RM) della colonna lombo-sacrale: è l’esame d’elezione (gold standard). Permette di visualizzare con estrema precisione i tessuti molli, i dischi intervertebrali e le radici della cauda equina, identificando la sede esatta e la natura della compressione.
- Tomografia Computerizzata (TAC): viene utilizzata qualora la risonanza magnetica sia controindicata o non disponibile immediatamente, per visualizzare alterazioni ossee o calcificazioni.
- Ecografia vescicale post-minzionale: uno strumento non invasivo utile per misurare il volume di urina che rimane in vescica dopo aver provato a urinare, confermando oggettivamente la ritenzione urinaria.
Cura
La sindrome della cauda equina è considerata un’emergenza chirurgica. L’obiettivo primario della terapia è la decompressione rapida delle radici nervose per arrestare la progressione del danno e massimizzare le probabilità di recupero funzionale.
Trattamento chirurgico
Nella stragrande maggioranza dei casi, l’intervento chirurgico rappresenta la terapia definitiva. La procedura più comune è la laminectomia decompressiva, talvolta associata a microdiscectomia se la causa è un’ernia del disco.
Il fattore tempo è critico: il consenso scientifico internazionale suggerisce che l’intervento dovrebbe idealmente avvenire entro 24-48 ore dall’insorgenza dei sintomi acuti. Un intervento precoce è associato a una migliore prognosi per il recupero della funzione vescicale, intestinale e motoria.
Terapie farmacologiche
I farmaci vengono impiegati come supporto alla chirurgia o per gestire cause specifiche:
- Corticosteroidi: somministrati ad alte dosi per ridurre l’edema (gonfiore) e l’infiammazione locale intorno alle radici nervose.
- Analgesici e farmaci per il dolore neuropatico: per il controllo del dolore lombare e dei sintomi irradiati lungo le gambe.
- Antibiotici: necessari solo se la sindrome è causata da un’infezione (come un ascesso epidurale).
Riabilitazione e stile di vita
Il percorso di guarigione non si esaurisce con la chirurgia. La fase post-operatoria richiede un approccio multidisciplinare:
- Fisioterapia: essenziale per il recupero della forza muscolare, dell’equilibrio e della coordinazione nel cammino.
- Riabilitazione del pavimento pelvico: mirata a recuperare, dove possibile, il controllo degli sfinteri e la funzione sessuale.
- Supporto psicologico: fondamentale per affrontare l’impatto emotivo di una patologia che può comportare disabilità croniche o tempi di recupero molto lunghi.
Stile di vita: Per favorire la salute della colonna e prevenire recidive, è raccomandato il mantenimento di un peso corporeo ottimale per ridurre il carico meccanico sulle vertebre. L’astensione dal fumo di sigaretta è fortemente consigliata, poiché il fumo compromette la microcircolazione e la salute dei dischi intervertebrali. Una volta superata la fase acuta, l’adozione di abitudini ergonomiche (corretta postura nel sollevare pesi o seduti) e un’attività fisica moderata e regolare sono pilastri fondamentali per la salute a lungo termine.
Fonte principale
- Pazzaglia P., Clinica neurologica, 7° edizione, casa editrice Esculapio, 2008.
