Neurosifilide: sintomi, pericoli e cura

Introduzione

La neurosifilide è un’infezione che può colpire le membrane che circondano il cervello, il cervello stesso o il midollo spinale. Si tratta di una complicazione della sifilide, una malattia sessualmente trasmessa, che si verifica quando il batterio responsabile (Treponema pallidum) riesce ad invadere il sistema nervoso centrale.

I primi sintomi di neurosifilide si verificano in genere a distanza di mesi o anche anni dal momento del contagio e possono comprendere:

disfunzione dei nervi cranici,
meningite,
sifilide meningovascolare,
ictus e stato mentale alterato.

Manifestazioni neurologiche tardive possono verificarsi invece addirittura a distanza di 10-30 anni dalla prima infezione (prima nelle persone immunodepresse, ad esempio affette da AIDS).

La terapie consiste nella somministrazione di antibiotici, tipicamente penicillina G o ceftriaxone .

La prognosi può cambiare in base alla forma sviluppata e a quanto precocemente la malattia viene diagnosticata e trattata, variando quindi da un pieno recupero allo sviluppo di complicazioni permanenti.

Cause

La sifilide è una malattia infettiva causata dal batterio Treponema pallidum, che è stato definito il “grande imitatore” per la moltitudine di sintomi che è in grado di produrre; il termine neurosifilide si riferisce a un’infezione che coinvolge il sistema nervoso centrale (SNC) e, a differenza della sifilide primaria, secondaria e terziaria, può verificarsi in qualsiasi momento dopo l’infezione.

Rappresentazione grafica del sistema nervoso centrale e periferico

Sistema nervoso centrale in viola (Shutterstock/Life science)

Esistono cinque tipi di neurosifilide, che vanno da forme precoci (asintomatica, meningea e meningovascolare) a forme tardive, come paresi generalizzata e tabe dorsale (quest’ultimo in grado di verificarsi anni o addirittura decenni dopo il primo contagio).

Con l’introduzione clinica degli antibiotici la sifilide è diventata progressivamente meno comune fino alla fine del XX secolo, quando si è purtroppo verificato un nuovo aumento dei contagi; prima dell’avvento degli antibiotici la neurosifilide si verificava nel 25-35% dei pazienti con sifilide, mentre ora è fortunatamente molto più rara e quasi esclusiva di pazienti immunocompromessi, tipicamente a affetti da HIV e in particolare in quelli che possono avere accesso alla terapia antiretrovirale (e per questo caratterizzati da una bassa conta di CD4+).

Si pensa che il batterio riesca a raggiungere il SNC di tutti i pazienti contagiati, ma che spesso si verifichi sempre spontaneamente una completa risoluzione senza alcuna risposta infiammatoria; in una minoranza di pazienti potrebbe tuttavia svilupparsi una meningite transitoria o persistente e, proprio in quest’ultimo caso, al paziente viene diagnosticata la neurosifilide.

Sintomi

Si possono distinguere cinque forme di neurosifilide:

Neurosifilide asintomatica: l’infezione è presente, ma priva di sintomi. I pazienti non sono consapevoli di essere affetti e la diagnosi viene posta in conseguenza di anomalie del liquido cerebrospinale (in un paziente con diagnosi di sifilide ottenuta mediante esami del sangue).
Sifilide meningea: può verificarsi tra le prime settimane e i primi anni dal contagio, a causa dell’infiammazione delle meningi (le membrane che circondano cervello e midollo spinale). Gli individui con sifilide meningea possono lamentare mal di testa, torcicollo, nausea e vomito, più raramente convulsioni, fotofobia, perdita della vista o dell’udito.
Sifilide meningovascolare: causa gli stessi sintomi della sifilide meningea, ma esiste il concreto rischio di sviluppare anche ictus a causa dell’infiammazione delle arterie. Questa forma di neurosifilide può manifestarsi nei primi mesi fino a diversi anni dopo l’infezione. Possono essere colpiti anche i vasi sanguigni del midollo spinale, con conseguente meningomielite e debolezza muscolare (in particolare delle gambe), perdita sensoriale e atrofia muscolare.
Paresi generalizzata (neurosifilide parenchimatosa): può verificarsi tra i 3 e i 30 anni dopo aver contratto la sifilide, manifestandosi con cambiamenti di personalità o di umore. È la conseguenza di una meningoencefalite cronica, che provoca atrofia cerebrale. I sintomi della possono essere ulteriormente distinti in sintomi precoci e tardivi e possono manifestarsi insidiosamente (progressivamente, nel tempo) o con un esordio più improvviso ed eclatante:
- I primi sintomi comprendono disturbi dell’umore come irritabilità, cambiamenti di personalità, cambiamenti nelle abitudini del sonno e dimenticanze.
- I sintomi tardivi includono umore labile, compromissione della memoria e del giudizio, anomalie pupillari, disartria, tremori, confusione, deliri e convulsioni. Possono anche derivarne malattie psichiatriche tra cui depressione, delirio, mania e psicosi.
Tabe dorsale: è caratterizzata da dolori lancinanti agli arti o all’addome, mancanza di coordinazione muscolare (atassia) e disturbi della vescica. Altri segni includono la perdita della vista, la perdita dei riflessi e la perdita del senso della vibrazione, alterazioni dell’andatura e disturbi dell’equilibrio. La tabe dorsale può verificarsi da 5 a 50 anni dopo l’iniziale infezione da sifilide. Le cause sono sconosciute, ma i sintomi sono conseguenza di una lenta e progressiva degenerazione dei cordoni posteriori e delle radici nervose del midollo spinale.

Altre complicazioni della sifilide

Le due seguenti complicazioni della sifilide, rispettivamente il coinvolgimento della vista e dell’udito, possono associarsi o meno alla neurosifilide.

Sifilide oculare

La sifilide oculare può verificarsi in qualsiasi stadio della sifilide, con presentazioni cliniche variabili, tra cui anomalie oculari isolate o associate a manifestazioni neurologiche. La sifilide oculare può coinvolgere quasi tutte le strutture oculari, ma l’uveite posteriore e la panuveite sono le manifestazioni cliniche più comuni. Ulteriori possibili condizioni oculari comprendono uveite anteriore, neuropatia ottica, vasculite retinica e cheratite interstiziale.

La sifilide oculare può portare a una diminuzione dell’acuità visiva e cecità permanente.

In alcuni casi può rappresentare la presentazione iniziale della sifilide, quindi uno screening per l’infezione dovrebbe essere preso in considerazione nei cambiamenti della vista di nuova insorgenza in soggetti a rischio.

Otosifilide

L’otosifilide (coinvolgimento dell’udito) è causata da un’infezione del sistema cocleo-vestibolare da parte del batterio responsabile della sifilide e si presenta tipicamente con ipoacusia neurosensoriale, acufene e/o vertigini. La perdita dell’udito può essere unilaterale o bilaterale, avere un esordio improvviso e progredire rapidamente.

Nei casi peggiori l’otosifilide può provocare una perdita permanente dell’udito.

L’otosifilide può anche essere la presentazione iniziale della sifilide in un paziente, quindi una valutazione dell’infezione dovrebbe essere presa in considerazione in caso di sordità neurosensoriale di nuova insorgenza, tinnito e vertigini.

Diagnosi

La diagnosi di neurosifilide rimane complessa a causa dell’assenza di esami specifici e ancora oggi si basa sulla valutazione combinata di visita del paziente (in particolare dal punto di vista neurologico), esami del sangue ed analisi del liquor; va infatti ricordato che pazienti affetti da sifilide primaria e secondaria mostrano spesso anomalie del liquor, senza per questo essere affetti da neurosifilide (pertanto l’analisi del liquido cerebrospinale non è raccomandata in assenza di sintomi neurologici).

Al contrario, nella maggior parte dei casi, un liquido cerebrospinale normale esclude la neurosifilide, che nel complesso rimane in ogni caso una diagnosi fortunatamente rara.

Cura

La prognosi dei pazienti affetti da neurosifilide dipende principalmente dalla forma sviluppata e da quanto precoce sia stata la diagnosi:

i pazienti affetti da neurosifilide asintomatica o meningea generalmente mostrano un completo recupero a seguito del trattamento;
soggetti con forme meningovascolari, paresi generale o tabe dorsale possono migliorare, ma spesso lamentano complicazioni permanenti.

La neurosifilide è infatti una complicazione della sifilide, ma la stessa neurosifilide non trattata può provocare complicanze, con conseguenze neurologiche devastanti, tra cui paralisi permanente, demenza e morte. Il trattamento dovrebbe per questa ragione essere iniziato immediatamente, perché il successo della terapia è tanto più probabile e pieno quando minore è il tempo lasciato al batterio per agire.

I pazienti con diagnosi di neurosifilide dovrebbero essere ricoverati per l’inizio della terapia antibiotica, che tipicamente comprende due possibili alternative:

penicillina G per via endovenosa ogni 4 ore (o come infusione continua) per 10-14 giorni (esistono ulteriori piani terapeutici possibili)
ceftriaxone per endovena o intramuscolo, una somministrazione al giorno per 10-14 giorni.

Di grande importanza è poi il successivo controllo periodico del paziente, per confermare la piena guarigione.