Decadimento cognitivo lieve (MCI): quando preoccuparsi?

Introduzione

Alcune dimenticanze rappresentano un’inevitabile conseguenza dell’invecchiamento, ma alcuni pazienti possono lamentare più disturbi di altri: il disturbo neurocognitivo minore, noto anche come compromissione cognitiva lieve o decadimento/deterioramento cognitivo lieve (Mild Cognitive Impairment, o MCI, in inglese), è una condizione caratterizzata da

• difficoltà cognitive in termini di memoria, linguaggio e giudizio che siano superiori a quelle di altri pazienti di pari età,
• ma non così severe come quelle del morbo di Alzheimer o di una demenza correlata, definite disturbo neurocognitivo maggiore.

Tra i sintomi più comuni si annoverano

• perdere spesso le proprie cose,
• dimenticare appuntamenti,
• avere più difficoltà a trovare le parole rispetto ad altre persone della stessa età.

I pazienti affetti da disturbo cognitivo lieve in genere sono ancora in grado di prendersi cura di sé e svolgere le normali attività quotidiane, anche se possono impiegare più tempo o aver bisogno di strategie compensative. Corrono tuttavia un rischio maggiore di sviluppare il morbo di Alzheimer o una demenza correlata. Il rischio varia in base alla causa e alle caratteristiche individuali; nelle popolazioni seguite in ambito clinico si stima che circa il 5-15% dei pazienti progredisca verso una demenza nell’arco di un anno.

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Cause

Molti fattori possono causare problemi con la memoria e il pensiero, non esiste un’unica causa, ma la condizione di MCI è fortemente correlata con l’età; circa il 10-20% delle persone di età superiore ai 65 anni sviluppa MCI, con un rischio che aumenta con l’avanzare dell’età e nei soggetti predisposti geneticamente, ad esempio nei portatori dell’allele APOE ε4.

Tra gli altri fattori di rischio si annoverano:

• diabete,
• depressione,
• ictus,

oltre che tutti i più comuni fattori di rischio cardiovascolari (fumo, pressione alta, colesterolo alto, obesità, sedentarietà) e altri meno noti, come un basso livello d’istruzione e un’insufficiente esposizione ad attività stimolanti intellettualmente e/o socialmente.

In alcuni casi i sintomi possono essere causati o aggravati da condizioni trattabili ed essere almeno in parte reversibili, ad esempio effetti indesiderati dei farmaci, depressione o altre difficoltà emotive, consumo problematico di alcol, traumi cranici, ematomi subdurali o, più raramente, tumori al cervello.

Tra i farmaci che potrebbe valere la pena rivalutare con il medico alla luce dell’insorgenza di sintomi cognitivi si trovano:

• benzodiazepine, come alprazolam e bromazepam, usate per trattare condizioni come ansia, convulsioni e disturbi del sonno,
• alcuni antistaminici con effetto anticolinergico, spesso usati per gestire i sintomi di allergia,
• oppioidi, spesso usati per trattare il dolore.

I medicinali non devono essere sospesi o modificati autonomamente, perché un’interruzione improvvisa può essere pericolosa.

Altre condizioni cliniche in grado di favorire l’insorgenza di sintomi sovrapponibili, almeno in parte, al MCI sono:

• pressione alta, che aumenta il rischio di danni vascolari cerebrali,
• sindrome delle apnee notturne, che influisce pesantemente sulla qualità del riposo notturno.

Sintomi

I sintomi associati al disturbo neurocognitivo minore si trovano nello spazio di confine tra i cambiamenti legati a un fisiologico invecchiamento e quelli più caratteristici di vere e proprie forme di demenza senile, come ad esempio:

• perdere spesso oggetti di uso comune,
• dimenticare appuntamenti importanti,
• notare difficoltà a seguire la trama di un film o di un libro,
• avere più difficoltà a trovare le parole rispetto ad altre persone della stessa età, oppure a seguire una conversazione.

Talvolta sono state segnalate anche difficoltà di movimento e problemi relativi al senso dell’olfatto.

I pazienti affetti da MCI conservano nel complesso la propria autonomia, ma possono impiegare più tempo, commettere più errori o aver bisogno di promemoria nelle attività più complesse. Possono inoltre comparire apatia, irritabilità, ansia, depressione o altri cambiamenti del comportamento, che devono essere riferiti al medico.

Complicazioni

Soggetti affetti da MCI potrebbero sviluppare

• depressione,
• ansia,
• irritabilità e aggressività,
• una generica mancanza d’interesse.

Essere affetti da MCI espone a un aumentato rischio di sviluppare il morbo di Alzheimer o una demenza correlata. Il rischio varia notevolmente in base alla causa, al sottotipo di MCI e al contesto clinico; nelle popolazioni seguite in ambito specialistico si stima che circa il 5-15% dei pazienti progredisca verso una demenza nell’arco di un anno. Non tutti i pazienti con MCI svilupperanno tuttavia una demenza: in molti casi i sintomi rimangono stabili e in alcuni possono migliorare, soprattutto quando dipendono da condizioni trattabili.

Diagnosi

La diagnosi di disturbo neurocognitivo minore non si basa su un singolo esame. Richiede una valutazione complessiva, che serve a verificare la presenza di un effettivo declino cognitivo, distinguerlo dal normale invecchiamento e dalla demenza e ricercarne le possibili cause.

La valutazione può iniziare dal medico di medicina generale e, quando necessario, proseguire presso un Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze o con uno specialista, come neurologo, geriatra o psichiatra.

Valutazione clinica e funzionale

Il medico raccoglie informazioni sulla comparsa e sull’evoluzione dei disturbi, sulle malattie presenti, sull’umore, sul sonno, sull’uso di alcol e sui medicinali assunti. Quando la persona è d’accordo, il contributo di un familiare o di qualcuno che la conosce bene può aiutare a ricostruire i cambiamenti nel tempo.

È importante valutare se le difficoltà interferiscano con attività come:

• gestire denaro, farmaci e appuntamenti,
• cucinare, fare acquisti o utilizzare mezzi di trasporto,
• lavorare, guidare e organizzare compiti complessi,
• prendersi cura della casa e della propria persona.

Nel MCI l’autonomia è sostanzialmente conservata, anche se alcune attività possono richiedere più tempo, maggiore impegno o l’uso di promemoria. Una perdita significativa dell’indipendenza fa invece considerare la possibilità di un disturbo neurocognitivo maggiore.

La visita comprende l’esame obiettivo generale e neurologico. Si valutano anche udito, vista, equilibrio, movimento, sintomi depressivi e segni di delirium, cioè uno stato confusionale acuto che compare rapidamente e richiede di identificare la causa.

Test cognitivi e valutazione neuropsicologica

Vengono utilizzati test standardizzati per esplorare memoria, attenzione, linguaggio, orientamento, capacità di pianificazione e altre funzioni cognitive. Il risultato deve essere interpretato considerando età, istruzione, lingua, condizioni sensoriali e contesto culturale.

Un test breve non è sufficiente, da solo, a confermare o escludere la diagnosi. Se il sospetto persiste, se il quadro è complesso o se è necessario definire quali funzioni siano compromesse, è indicata una valutazione neuropsicologica più approfondita.

In generale, la diagnosi richiede:

• un declino cognitivo rispetto alle capacità precedenti, riferito dalla persona, da chi la conosce o osservato dal medico,
• una compromissione obiettiva in una o più funzioni cognitive,
• un’autonomia quotidiana sostanzialmente preservata,
• l’assenza di delirium o di un’altra condizione che spieghi meglio i disturbi.

Esami del sangue

Gli esami servono soprattutto a identificare condizioni che possono causare o aggravare i sintomi. In base alla storia clinica possono comprendere emocromo, glicemia, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, funzione tiroidea, vitamina B12 e, in casi selezionati, folati.

Altri accertamenti, per esempio per infezioni, malattie autoimmuni o carenze specifiche, vengono richiesti soltanto quando esistono sintomi o fattori di rischio che li rendano plausibili.

Esami di imaging

La risonanza magnetica cerebrale è generalmente l’esame di imaging più informativo. Può evidenziare lesioni vascolari, conseguenze di traumi, idrocefalo, tumori o particolari forme di atrofia cerebrale. La TAC può essere utilizzata quando la risonanza non è disponibile, è controindicata o non può essere tollerata.

L’imaging contribuisce alla diagnosi e all’esclusione di altre cause, ma un’immagine normale non esclude il MCI e la presenza di atrofia non consente, da sola, di stabilirne la causa.

Biomarcatori e altri esami specialistici

In casi selezionati, soprattutto quando si sospetta una malattia di Alzheimer iniziale e il risultato può modificare le decisioni terapeutiche, lo specialista può proporre l’analisi del liquido cerebrospinale mediante puntura lombare oppure una PET per ricercare la presenza di amiloide o particolari alterazioni del metabolismo cerebrale.

I biomarcatori nel sangue sono in rapida evoluzione, ma non devono essere interpretati isolatamente e non rappresentano ancora un esame di routine applicabile indistintamente a tutti i pazienti.

L’elettroencefalogramma, i test genetici e altri esami non sono normalmente necessari. Vengono riservati a situazioni particolari, come sintomi rapidamente progressivi, crisi epilettiche, esordio insolitamente precoce o una storia familiare compatibile con una rara forma ereditaria. Il test APOE non serve a diagnosticare il MCI o a prevedere con certezza la demenza; può essere richiesto nell’ambito della valutazione per specifici trattamenti anti-amiloide.

È opportuno rivolgersi rapidamente allo specialista se i disturbi progrediscono in poche settimane o mesi, compaiono difficoltà marcate nelle attività quotidiane, alterazioni neurologiche, allucinazioni, importanti cambiamenti della personalità o un esordio prima dei 65 anni.

Cura

Gli obiettivi della cura sono identificare e trattare le cause modificabili, mantenere il più possibile l’autonomia e la qualità di vita, gestire i sintomi e controllare nel tempo l’eventuale evoluzione. Il trattamento deve essere personalizzato perché il MCI non è una singola malattia e può dipendere da condizioni diverse.

Per la maggior parte dei pazienti l’approccio comprende la revisione dei farmaci, il trattamento delle malattie associate, interventi sullo stile di vita, strategie pratiche per compensare le difficoltà e controlli periodici.

Trattamento delle cause modificabili

Quando viene identificata una condizione che contribuisce ai disturbi, il suo trattamento può stabilizzare o talvolta migliorare le capacità cognitive. È quindi importante:

• correggere eventuali carenze vitaminiche documentate, disturbi della tiroide o alterazioni metaboliche,
• trattare depressione, ansia e altri disturbi psichiatrici,
• riconoscere e curare la sindrome delle apnee notturne e altri disturbi del sonno,
• correggere, quando possibile, problemi di udito e vista,
• controllare diabete, pressione alta, colesterolo e altre condizioni cardiovascolari,
• rivedere con il medico i farmaci che possono compromettere attenzione e memoria.

I medicinali sospetti non devono essere interrotti autonomamente. Il medico valuterà se ridurre la dose, sostituirli o sospenderli gradualmente, tenendo conto dei benefici per cui erano stati prescritti.

Farmaci per i sintomi cognitivi

Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi, come donepezil, rivastigmina e galantamina, e la memantina non sono raccomandati per il MCI in generale, perché non hanno dimostrato un beneficio clinico sufficiente nel prevenire la demenza o mantenere le funzioni cognitive.

Questi medicinali possono inoltre causare effetti indesiderati. Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi possono provocare nausea, diarrea, perdita di peso, rallentamento del battito cardiaco e svenimenti; la memantina può causare capogiri, mal di testa, stitichezza o confusione. Possono essere prescritti quando viene diagnosticata una demenza per la quale siano indicati, ma non come trattamento abituale del solo MCI.

Non è dimostrato che integratori di vitamina E, vitamine del gruppo B in assenza di una carenza, omega-3, ginkgo biloba o altri prodotti possano impedire la progressione del MCI. Alcuni possono interagire con i farmaci o aumentare il rischio di sanguinamento. Prima di assumerli è opportuno parlarne con il medico o il farmacista.

Trattamenti anti-amiloide per casi selezionati

Lecanemab e donanemab sono anticorpi monoclonali autorizzati nell’Unione Europea per alcuni adulti con MCI o demenza lieve dovuti alla malattia di Alzheimer. Non sono trattamenti per tutte le forme di MCI e non ripristinano le capacità già perdute: negli studi hanno prodotto un rallentamento modesto della progressione nell’arco di circa un anno e mezzo.

Per poterli prendere in considerazione è necessario confermare la presenza di amiloide cerebrale e verificare il profilo genetico APOE. Il trattamento è riservato ai non portatori o ai portatori di una sola copia dell’allele APOE ε4 ed è escluso per chi ne possiede due copie. Sono inoltre necessarie infusioni endovenose e risonanze magnetiche ripetute.

Il principale rischio è rappresentato dalle anomalie di imaging correlate all’amiloide, chiamate ARIA, che comprendono edema e sanguinamenti cerebrali. Spesso non causano sintomi, ma in alcuni casi possono provocare cefalea, confusione, disturbi visivi, crisi epilettiche o deficit neurologici e, raramente, conseguenze gravi. La presenza di microemorragie, alcune malattie cerebrovascolari, l’ipertensione non controllata e l’uso di anticoagulanti possono rendere il trattamento non appropriato o richiedere particolari precauzioni.

La valutazione deve quindi avvenire in centri specialistici con esperienza nella diagnosi biologica dell’Alzheimer e nella gestione di questi rischi. In Italia tali farmaci non sono stati ammessi alla rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Strategie per la vita quotidiana

Calendari, sveglie, liste e promemoria sul telefono possono ridurre l’impatto delle dimenticanze. Può essere utile:

• seguire una routine regolare,
• tenere chiavi, documenti e altri oggetti nello stesso posto,
• svolgere un compito alla volta e ridurre le distrazioni,
• usare un portapillole o sistemi di promemoria per i farmaci,
• coinvolgere una persona di fiducia nella gestione degli impegni più complessi, se necessario.

La riabilitazione o il training cognitivo possono aiutare ad allenare specifiche capacità e a sviluppare strategie compensative. I benefici sono in genere contenuti e non è dimostrato che questi interventi impediscano la demenza, ma possono risultare utili se adattati alle difficoltà e agli obiettivi individuali.

Stile di vita

Uno stile di vita sano non garantisce che il MCI non progredisca, ma sostiene la salute cerebrale, cardiovascolare e generale. Le principali indicazioni comprendono:

• praticare regolarmente attività fisica, combinando, se le condizioni di salute lo consentono, esercizio aerobico, forza ed equilibrio,
• ridurre i periodi trascorsi seduti e mantenersi attivi nelle attività quotidiane,
• adottare una dieta sana, varia e prevalentemente di tipo mediterraneo,
• non fumare e ridurre o evitare il consumo di alcolici,
• dormire a sufficienza e riferire al medico russamento intenso, pause respiratorie o eccessiva sonnolenza diurna,
• mantenere relazioni sociali e dedicarsi ad attività cognitive piacevoli, come leggere, imparare nuove abilità, coltivare hobby o partecipare ad attività di gruppo.

L’attività fisica deve essere adattata a età, mobilità, rischio di caduta e malattie presenti. Chi è sedentario o soffre di patologie cardiovascolari, respiratorie o muscolo-scheletriche dovrebbe concordare con il medico un programma sicuro e graduale.

Controlli nel tempo

È importante programmare controlli regolari, spesso ogni 6-12 mesi, con una frequenza adattata al singolo caso. Il follow-up valuta memoria e altre funzioni cognitive, autonomia, umore, sicurezza nella guida, aderenza alle terapie e comparsa di nuovi sintomi.

È opportuno anticipare il controllo se le difficoltà peggiorano rapidamente, iniziano a interferire con la gestione dei farmaci, del denaro o della casa, oppure compaiono disorientamento, cadute, allucinazioni, alterazioni marcate del comportamento o problemi di sicurezza.

Prevenzione

Fonti e bibliografia

• NIH
• Alzheimer.gov
• Cognitive Deficits – Aayush Dhakal; Bradford D. Bobrin
• MayoClinic