Pressione differenziale alta e ipertensione sistolica isolata

Cos’è la pressione differenziale?

La pressione del sangue è una misura della forza esercitata dal sangue sulle pareti delle arterie. La misurazione fornisce due numeri:

• Il numero più alto è la pressione registrata durante la contrazione del cuore (pressione sistolica o massima).
• Il numero più basso è la pressione presente nelle arterie tra un battito e il successivo (pressione diastolica o minima).

Sottraendo la minima dalla massima si ottiene la cosiddetta pressione differenziale, pulse pressure in inglese. Se, ad esempio, la pressione a riposo è 120/80 mmHg, la pressione differenziale è pari a 40 mmHg, ovvero 120 meno 80.

Un valore intorno a 40 mmHg è frequente negli adulti sani, ma non esiste una soglia ottimale valida per tutti. Il risultato deve essere interpretato considerando età, condizioni cliniche, attività fisica e correttezza della misurazione. Soprattutto nelle persone anziane, una pressione differenziale pari o superiore a circa 60 mmHg può essere un indicatore di rigidità arteriosa e di maggiore rischio cardiovascolare, ma un singolo valore non basta per formulare una diagnosi.

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Ipertensione sistolica isolata

Nel paziente giovane il significato di una pressione differenziale elevata può dipendere da numerosi fattori e richiede una valutazione individuale. Nelle persone anziane, invece, è relativamente comune riscontrare una pressione massima elevata associata a una minima normale o bassa. Si parla in questi casi di ipertensione sistolica isolata:

• ipertensione perché la pressione è alta,
• sistolica perché è alta la massima,
• isolata perché la minima rimane inferiore alla soglia diagnostica dell’ipertensione.

Il fenomeno è tipicamente legato a un’eccessiva rigidità dell’aorta, l’arteria più grande del corpo, che origina direttamente dal cuore.

L’invecchiamento, la pressione alta protratta nel tempo, l’infiammazione cronica e i depositi di grasso sulle pareti delle arterie, caratteristici dell’aterosclerosi, possono ridurre l’elasticità dei vasi. Nel complesso si osservano:

• una ridotta elasticità delle grandi arterie,
• un ispessimento e irrigidimento delle loro pareti.

Queste alterazioni favoriscono l’aumento della pressione massima e, in alcuni casi, la riduzione della minima.

L’ipertensione sistolica isolata è particolarmente comune dopo i 60-65 anni. Oltre all’età e all’aterosclerosi, alcune condizioni possono favorire un aumento prevalente della pressione sistolica o un ampliamento della pressione differenziale:

• diabete,
• tiroide iperattiva, cioè ipertiroidismo,
• affezioni delle valvole cardiache, in particolare insufficienza aortica,
• grave anemia, compresa quella da marcata carenza di ferro,
• obesità.

Nella maggior parte dei pazienti non viene tuttavia identificata una singola causa correggibile e si parla di ipertensione primaria o essenziale.

Il rischio dipende soprattutto dai valori della pressione sistolica, dalla durata dell’ipertensione, dall’età e dalla presenza di altri fattori cardiovascolari. Se non controllata, l’ipertensione sistolica isolata può contribuire allo sviluppo di:

• retinopatia, cioè danno ai piccoli vasi della retina,
• disfunzione erettile,
• malattia vascolare periferica,
• ictus,
• malattie cardiache, tra cui infarto e fibrillazione atriale,
• malattia renale cronica.

Come si diagnostica?

La pressione differenziale è un valore calcolato e non rappresenta, da sola, una diagnosi. La valutazione clinica deve concentrarsi sui valori di pressione sistolica e diastolica, sulla loro persistenza nel tempo e sul rischio cardiovascolare complessivo.

Nel contesto europeo, si parla generalmente di ipertensione sistolica isolata quando la pressione misurata correttamente in ambulatorio risulta pari o superiore a 140 mmHg per la sistolica e inferiore a 90 mmHg per la diastolica. Il riscontro deve di norma essere confermato con misurazioni ripetute, perché stress, dolore, caffeina, esercizio recente, vescica piena o una tecnica inadeguata possono alterare temporaneamente il risultato.

Per una misurazione attendibile si utilizza preferibilmente un apparecchio validato con bracciale della misura corretta. La persona dovrebbe rimanere seduta e a riposo per almeno cinque minuti, con schiena e braccio sostenuti e piedi appoggiati a terra. Alla prima valutazione è opportuno controllare entrambi gli arti e, durante la seduta, eseguire almeno due misurazioni a breve distanza.

Quando possibile, la diagnosi viene confermata mediante:

• misurazione domiciliare, effettuata al mattino e alla sera per più giorni con un apparecchio da braccio validato; una media pari o superiore a 135/85 mmHg è compatibile con ipertensione,
• monitoraggio pressorio delle 24 ore, che registra anche i valori durante il sonno; una media nelle 24 ore pari o superiore a 130/80 mmHg è compatibile con ipertensione.

Questi controlli permettono di riconoscere l’ipertensione da camice bianco, presente solo in ambulatorio, e quella mascherata, nella quale i valori risultano normali dal medico ma elevati nella vita quotidiana. Nelle persone anziane, in chi riferisce capogiri o cadute e prima di intensificare la terapia, la pressione viene misurata anche in piedi per cercare un’eventuale ipotensione ortostatica.

L’anamnesi comprende la storia familiare e personale, i farmaci e gli integratori assunti, il consumo di alcol e liquirizia, il fumo, l’alimentazione, il sonno e l’eventuale presenza di sintomi suggestivi di una causa secondaria. L’esame obiettivo valuta, tra gli altri aspetti, peso, circonferenza addominale, cuore, polsi e possibili segni di danno vascolare.

Gli accertamenti iniziali comprendono in genere esami del sangue e delle urine per controllare glicemia, lipidi, funzionalità renale, sodio, potassio, emocromo, funzione tiroidea e presenza di albumina nelle urine. Viene normalmente eseguito anche un elettrocardiogramma, utile per individuare aritmie o segni di sovraccarico cardiaco.

Ecocardiogramma, esame del fondo oculare, ecografie vascolari, valutazione della rigidità arteriosa e altri esami di imaging non sono necessari in tutti i pazienti. Sono riservati ai casi in cui si sospettino danni agli organi, malattie cardiovascolari o cause secondarie. Anche la pressione differenziale centrale e altri test specialistici della funzione arteriosa non sono esami di routine.

È indicata una valutazione specialistica quando l’ipertensione compare in età giovane, insorge improvvisamente, è molto elevata o rimane fuori controllo nonostante più farmaci. Lo specialista è inoltre utile in presenza di malattia renale, gravidanza, sospetta malattia endocrina o vascolare, danno d’organo, pressione minima molto bassa associata a sintomi o importanti effetti indesiderati della terapia.

Come si cura?

Gli obiettivi della cura sono ridurre il rischio di ictus, infarto, scompenso cardiaco, malattia renale e altre complicanze, mantenendo al tempo stesso una pressione ben tollerata. Non si tratta direttamente la pressione differenziale come numero isolato: si interviene sull’ipertensione sistolica, sui fattori di rischio cardiovascolare e sulle eventuali cause sottostanti.

Il trattamento comprende modifiche dello stile di vita e, quando indicato, farmaci antipertensivi. Nei pazienti con ipertensione confermata, cioè con valori ambulatoriali persistenti pari o superiori a 140/90 mmHg, la terapia farmacologica è generalmente associata fin dall’inizio alle misure non farmacologiche. Per valori inferiori, la decisione dipende dal rischio cardiovascolare complessivo e dalla presenza di diabete, malattia renale, patologie cardiovascolari o danni agli organi.

Nella maggior parte degli adulti che assumono farmaci, le linee guida europee indicano come obiettivo una pressione intorno a 120-129/70-79 mmHg, purché il trattamento sia ben tollerato. Il traguardo deve però essere personalizzato nelle persone con almeno 85 anni, fragilità moderata o grave, aspettativa di vita limitata, ipotensione ortostatica, cadute, capogiri o altre condizioni che rendano rischiosa una riduzione intensiva. In questi casi il medico può concordare valori meno bassi.

Farmaci

I farmaci di prima scelta appartengono principalmente alle seguenti classi:

• ACE-inibitori o sartani, che agiscono sul sistema ormonale coinvolto nella regolazione della pressione,
• calcio-antagonisti diidropiridinici a lunga durata d’azione,
• diuretici tiazidici o simil-tiazidici.

Per molti pazienti sono necessari due principi attivi, spesso riuniti in un’unica compressa a basso dosaggio. Questa strategia può controllare la pressione più rapidamente e semplificare l’assunzione. Nelle persone molto anziane, fragili o soggette a ipotensione può essere preferibile iniziare con un solo farmaco a dose bassa e procedere gradualmente.

La scelta dipende da età, funzione renale, livelli di potassio, altre malattie, farmaci già assunti e possibili interazioni. Gli ACE-inibitori possono provocare tosse e, raramente, una reazione chiamata angioedema; ACE-inibitori e sartani possono aumentare il potassio e modificare la funzione renale. Non devono essere usati in gravidanza. I calcio-antagonisti possono causare gonfiore alle caviglie, vampate o mal di testa. I diuretici possono favorire disidratazione e alterazioni di sodio, potassio o acido urico e richiedono particolare cautela in caso di gotta, disturbi urinari o ipotensione ortostatica.

I beta-bloccanti non sono in genere la prima scelta per la sola ipertensione sistolica isolata, ma possono essere utili quando esistono indicazioni specifiche, come alcune aritmie, angina, precedente infarto o scompenso cardiaco. Possono provocare rallentamento del battito, stanchezza e ridotta tolleranza allo sforzo.

Se la pressione rimane elevata nonostante tre farmaci appropriati, compreso un diuretico, occorre verificare tecnica di misurazione, regolarità dell’assunzione, interazioni e possibili cause secondarie. L’ipertensione realmente resistente richiede una valutazione specialistica; possono essere aggiunti altri farmaci, come lo spironolattone, con controllo della funzione renale e del potassio. La denervazione renale mediante catetere è riservata a pazienti selezionati con ipertensione resistente e deve essere valutata in centri esperti. Non sostituisce le modifiche dello stile di vita né garantisce di poter sospendere i farmaci.

Stile di vita

Le modifiche dello stile di vita aiutano a ridurre la pressione e il rischio cardiovascolare, ma non devono sostituire i farmaci quando questi sono necessari. Le indicazioni principali comprendono:

• seguire un’alimentazione sana, ricca di verdura, frutta, legumi, cereali integrali e fonti proteiche poco lavorate; la dieta DASH rappresenta un possibile modello,
• ridurre il sale, tenendo conto anche di quello contenuto in salumi, formaggi, prodotti confezionati e piatti pronti,
• perdere peso quando necessario, concordando obiettivi realistici con il medico,
• praticare regolare attività fisica, in genere almeno 150 minuti alla settimana di esercizio aerobico moderato, se le condizioni di salute lo consentono,
• limitare il più possibile gli alcolici o evitarli,
• curare il sonno e la gestione dello stress,
• smettere di fumare, una misura essenziale per ridurre il rischio cardiovascolare anche se non sempre determina un calo stabile della pressione.

È preferibile assumere potassio attraverso gli alimenti. Integratori e sostituti del sale contenenti potassio non devono essere usati autonomamente: possono causare un accumulo pericoloso in presenza di malattia renale o durante il trattamento con ACE-inibitori, sartani, spironolattone e altri farmaci che aumentano il potassio.

Controlli e segnali d’allarme

Dopo l’inizio o la modifica della terapia sono generalmente necessari controlli ravvicinati, spesso entro uno-tre mesi, per valutare pressione, sintomi ed eventuali effetti indesiderati. Con alcuni farmaci il medico prescrive anche esami della funzione renale e degli elettroliti. Una volta raggiunto un controllo stabile, la frequenza delle visite viene personalizzata.

È importante contattare il medico se compaiono capogiri persistenti, svenimenti, cadute, debolezza insolita, gonfiore marcato, palpitazioni o valori ripetutamente molto alti o troppo bassi. I farmaci non devono essere sospesi o modificati autonomamente.

Una pressione pari o superiore a 180/110 mmHg richiede una rapida valutazione. In presenza di dolore al petto, difficoltà respiratoria, alterazioni della vista, confusione, perdita di forza o sensibilità, difficoltà a parlare, convulsioni o perdita di coscienza è necessario chiamare immediatamente i soccorsi.

Pressione differenziale nel runner

Durante la corsa e altri esercizi aerobici la pressione sistolica aumenta per sostenere il maggiore flusso di sangue richiesto dai muscoli, mentre la diastolica tende a variare poco o può ridursi leggermente. La pressione differenziale si amplia quindi temporaneamente: si tratta, entro certi limiti, di una risposta fisiologica allo sforzo.

L’allenamento regolare non dovrebbe invece provocare un aumento progressivo della pressione sistolica a riposo. Negli atleti ben allenati la pressione a riposo è spesso normale o più bassa rispetto a quella delle persone sedentarie. Il fenomeno non è spiegato dalla sostituzione delle fibre muscolari bianche con fibre rosse. Una pressione differenziale persistentemente ampia a riposo, oppure una risposta pressoria eccessiva durante l’esercizio, deve essere valutata dal medico, soprattutto in presenza di sintomi o altri fattori di rischio cardiovascolare.

Fonti e bibliografia

• Pulse pressure: An indicator of heart health? (MayoClinic)
• Isolated systolic hypertension: A health concern? (MayoClinic)
• Physiology, Pulse Pressure – Travis D. Homan; Stephen J. Bordes; Erica Cichowski