Morbo di Paget: cause, sintomi, pericoli e cura

Introduzione

Il morbo di Paget (anche detto “osteite deformante” o “malattia ossea di Paget”) è una

• patologia del tessuto osseo
• a sviluppo focale (che colpisce cioè zone localizzate dello scheletro),

caratterizzata da un’alterazione nel rimodellamento osseo, che diventa del tutto “anarchico” e disorganizzato. Come conseguenza si verifica in uno o più distretti ossei un aumento di volume con sovvertimento dell’architettura e deformazione anatomica delle strutture ossee colpite.

Qualsiasi osso può essere interessato dalla malattia, ma più frequentemente vengono coinvolti:

• cranio,
• pelvi (ossa del bacino: anca, ischio e pube),
• colonna vertebrale,
• arti inferiori (soprattutto femore e tibia),
• arti superiori (soprattutto radio e ulna).

A seconda del numero di distretti ossei colpiti dal morbo di Paget, questo viene distinto in:

• Malattia di Paget, forma monostotica (se viene colpito un solo distretto),
• Malattia di Paget forma poliostotica (se vengono colpiti più distretti).

La forma monostotica è la più frequente; nella maggior parte dei casi rimane asintomatica per molto tempo, per poi manifestarsi con sintomi quali

• dolore osseo spontaneo (sintomo più frequente),
• aumento delle dimensioni dell’osso colpito,
• fragilità ossea e conseguente rischio di fratture,
• dolori e danni articolari.
• deformazioni ossee (come la “tibia a sciabola”).

Le cause specifiche del morbo di Paget sono ad oggi sconosciute, ma si ipotizza un ruolo decisivo giocato dalla presenza di particelle virali evidenziate nel nucleo degli osteoclasti (cellule deputate al rimodellamento osseo): ad oggi è opinione diffusa che possa quindi avere

un’origine virale in soggetti comunque predisposti geneticamente.

La malattia possiede infatti una certa componente ereditaria, tanto che si presenta nel 20% dei casi in altri membri della stessa famiglia.

La diagnosi si effettua attraverso l’esecuzione di anamnesi ed esame obiettivo da parte del medico, adiuvati da esami strumentali come la radiografia. Dagli esami del sangue è possibile riscontrare l’alterazione di alcuni valori come la fosfatasi alcalina specifica, mentre i livelli di calcio rimangono solitamente nella norma.
Come indagini di secondo livello, utili anche per la diagnosi differenziale con altre patologie ossee, è possibile eseguire una TC o la scintigrafia con Tecnezio.

Nella maggior parte dei casi il morbo il morbo di Paget non richiede alcun trattamento immediato, visto che la patologia non dà segni di sé e rimane localizzata. In caso di comparsa di sintomi o di rischio di complicanze si utilizzano farmaci mirati a normalizzare il metabolismo osseo, come i bifosfonati di ultima generazione, associati ad antidolorifici (FANS) per la gestione sintomatica.

Causa

Il morbo di Paget colpisce circa l’1% della popolazione adulta, soprattutto dopo i 40 anni, con una prevalenza nel sesso maschile rispetto a quello femminile. La stessa prevalenza tende ad aumentare con l’età, con percentuali che salgono al 5-10% dopo i 65 anni.

L’eziologia del morbo di Paget è ad oggi in fase di definizione. Gli ultimi studi hanno evidenziato la presenza di una predisposizione genetica negli individui affetti (il che spiega la presenza della malattia anche in altri membri del nucleo familiare nel 20% dei casi).

L’alterazione genetica riscontrata si presenta a carico dei geni che regolano l’attività degli osteoclasti, cellule specializzate deputate al riassorbimento osseo; diversi studi hanno inoltre rivelato la presenza di alcune particelle virali all’interno degli osteoclasti.

In definitiva la causa più probabile di insorgenza della malattia sembra essere la presenza di un virus che, in soggetti geneticamente predisposti, innesca l’attività anomala degli osteoclasti.

Nelle sedi ossee colpite si assiste ad un rimodellamento osseo accelerato dovuto all’iperattività degli osteoclasti; d’altro canto risulta aumentata anche l’attività degli osteoblasti deputati alla deposizione di nuovo tessuto osseo.

Il risultato finale è un turn-over osseo accelerato con alterazione della struttura ossea che aumenta di dimensioni ma diventa molto più debole e fragile.

Sintomi

Il morbo di Paget si presenta nella maggior parte dei casi senza alcun sintomo. Spesso infatti viene diagnosticato in maniera casuale durante l’esecuzione di radiografie o altri esami strumentali eseguiti nel sospetto di altre patologie.

Le strutture più colpite dalla malattia sono:

• cranio,
• pelvi (ossa del bacino: anca, ischio e pube),
• colonna vertebrale,
• coste,
• arti inferiori (soprattutto femore e tibia),
• arti superiori (soprattutto radio e ulna).

Ogni paziente rappresenta un caso a sé in quanto a sviluppo dei sintomi, che possono variare sensibilmente sia per intensità che per localizzazione; soprattutto qualora la malattia si presenti in forma poliostotica (colpendo diversi distretti ossei), è possibile riscontrare tra l’altro:

• dolore osseo spontaneo, non correlato al movimento (rappresenta il sintomo più frequente); è inoltre un dolore sordo, profondo che tende ad accentuarsi nelle ore notturne;
• rigidità osteo-articolare,
• aumento delle dimensioni del cranio (si parla di “cranio pagetico”),
• deformazioni ossee tipiche, come la “tibia a sciabola”, o il “femore a bastone pastorale,
• fratture patologiche, ovvero comparsa di una frattura ossea in presenza di traumi anche minimi, come nel caso dell’osteoporosi (spesso la frattura patologica può risultare il sintomo con cui esordisce la malattia di Paget),
• dolori e infiammazioni articolari (accompagnate da gonfiore).

Complicazioni

Il morbo di Paget può presentare diverse complicanze che tendono ad aggravare il quadro clinico, in molti casi dovuti a fenomeni di compressione dell’osso su nervi adiacenti:

• ipoacusia (riduzione dell’udito), dovuta all’interessamento degli ossicini dell’orecchio interno (staffa, incudine e martello) o per compressione dell’VIII paio di nervi cranici, ovvero il nervo vestibolo-acustico,
• vertigini: legate alla compressione del nervo vestibolo-acustico,
• compressione nervosa a carico dei nervi intercostali, con comparsa di dolore al petto di tipo puntorio (può richiedere la diagnosi differenziale con l’infarto cardiaco),
• disturbi neurologici legati alla crescita ossea del cranio (tra cui cefalea),
• compressione del midollo osseo con dolore e comparsa di anemia e conseguenti sintomi (tra cui stanchezza),
• sciatalgia (infiammazione del nervo sciatico),
• dolore che decorre dal collo alle braccia e al petto,
• formicolio agli arti colpiti (neuropatia periferica),
• incontinenza urinaria e fecale,
• disturbi cardiovascolari (a livello osseo si possono formare delle comunicazioni artero-venose anomale che a lungo andare possono arrivare a produrre un’insufficienza cardiaca ad alta gittata con presenza di stenosi aortica,
• presenza di iperuricemia (aumento dell’acido urico nel sangue) e quindi comparsa di gotta,
• rischio di ipercalcemia in caso di prolungata immobilizzazione e quindi aumentato rischio di calcolosi renale.

L’osteosarcoma rappresenta infine la complicanza più grave; il morbo di Paget aumenta lievemente il rischio di sviluppo di questo tumore osseo (1% dei casi). Il sospetto può nascere dalla presenza di un dolore che diventa progressivamente ingravescente.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per il morbo di Paget si basa su una combinazione di valutazioni cliniche, analisi di laboratorio e tecniche di imaging avanzate. Poiché la malattia è spesso asintomatica, la scoperta avviene frequentemente durante indagini eseguite per altri motivi o per il riscontro occasionale di valori ematici alterati.

Valutazione clinica e anamnesi

Il medico indaga la storia familiare, dato il forte legame ereditario della patologia, ed effettua un esame obiettivo per individuare eventuali deformità ossee, calore cutaneo in corrispondenza delle ossa lunghe (dovuto all’ipervascolarizzazione) o deficit uditivi e neurologici suggeriti dalla compressione dei nervi cranici.

Esami di laboratorio e biomarcatori

Le analisi del sangue sono fondamentali per misurare l’intensità del turnover osseo:

• Fosfatasi alcalina totale (ALP): rappresenta il marcatore principale. Un suo innalzamento isolato, in presenza di valori normali di funzionalità epatica, è fortemente indicativo di morbo di Paget.
• P1NP e altri biomarcatori: in casi complessi si monitorano il propeptide N-terminale del procollagene di tipo 1 (P1NP) o il C-telopeptide (CTx), che offrono una misura più specifica della formazione e del riassorbimento dell’osso.
• Livelli di calcio e fosforo: nel morbo di Paget, i livelli di calcio e fosfati nel sangue sono solitamente normali. Un’eventuale ipercalcemia può comparire solo se il paziente è costretto a una prolungata immobilità.

Diagnostica per immagini

L’imaging è essenziale per confermare la diagnosi e mappare l’estensione della malattia:

• Radiografia convenzionale: è lo strumento gold-standard. La radiografia mostra segni patognomonici come l’ispessimento della corticale ossea, l’allargamento dell’osso e aree di radiotrasparenza alternate a zone di sclerosi (aspetto “ovattato”).
• Scintigrafia ossea total body: utilizzando il tecnezio marcato, questa metodica identifica tutte le aree scheletriche coinvolte, comprese quelle asintomatiche. è l’esame più sensibile per definire se la malattia è monostotica o poliostotica.
• Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM): la TC e la RM vengono utilizzate per valutare complicazioni specifiche, come la compressione del midollo spinale o il sospetto di degenerazione neoplastica (osteosarcoma).

Cura

L’obiettivo principale della terapia non è la guarigione definitiva (non sempre possibile), ma il controllo dell’attività metabolica dell’osso per alleviare il dolore e prevenire complicazioni a lungo termine come fratture, deformità e danni neurologici.

Terapia farmacologica specifica

I farmaci d’elezione per il trattamento del morbo di Paget sono i bifosfonati, molecole in grado di inibire l’azione eccessiva degli osteoclasti:

• Acido Zoledronico: somministrato tramite una singola infusione endovenosa, è attualmente considerato il trattamento di prima scelta per la sua efficacia prolungata (può indurre la remissione per diversi anni) e la capacità di normalizzare rapidamente i livelli di fosfatasi alcalina.
• Bifosfonati orali: farmaci come l’alendronato o il risedronato rappresentano alternative valide per i pazienti che non possono ricevere la terapia endovenosa, sebbene richiedano regimi di assunzione più rigorosi e prolungati.
• Calcitonina: utilizzata raramente, è riservata ai pazienti che non tollerano i bifosfonati. Ha un effetto più blando e viene somministrata tramite iniezione sottocutanea o spray nasale.

Gestione dei sintomi e supporto

Per il controllo del dolore legato alle complicanze articolari o nervose si utilizzano:

• Analgesici e antinfiammatori: il paracetamolo e i FANS aiutano a gestire il dolore cronico e l’eventuale artrosi secondaria.
• Integrazione di Calcio e Vitamina D: durante la terapia con bifosfonati è essenziale garantire un apporto adeguato di calcio e vitamina D per prevenire l’ipocalcemia e supportare la corretta mineralizzazione del nuovo tessuto osseo.

Intervento chirurgico

La chirurgia viene presa in considerazione solo in presenza di complicanze strutturali gravi:

• Protesi articolare (anca o ginocchio) in caso di artrosi severa.
• Osteotomia per correggere deformità ossee debilitanti.
• Decompressione chirurgica se la crescita ossea comprime il midollo spinale o i nervi cranici.

Stile di vita e attività fisica

Uno stile di vita attivo è cruciale. L’attività fisica a basso impatto (come il nuoto o la camminata) aiuta a mantenere la mobilità articolare e la forza muscolare, proteggendo le ossa fragili. è tuttavia fondamentale evitare sport di contatto o carichi eccessivi sulle ossa colpite per ridurre il rischio di fratture patologiche. Il supporto di un fisioterapista può essere utile per correggere eventuali squilibri posturali derivanti dalle deformità.

Fonti e bibliografia

• Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier
• Medscape