Malattia di Still dell'adulto: cause, sintomi e cura

Introduzione

La malattia di Still dell’adulto è una rara malattia infiammatoria sistemica (coinvolgente cioè l’intero organismo) caratterizzata da

febbre,
dolore ed infiammazione di diverse articolazioni,
eruzione cutanea transitoria di un caratteristico colore salmone.

I sintomi e la frequenza degli episodi variano da persona a persona ed è difficile anche operare una previsione relativamente alla progressione del disturbo: se in alcuni individui compare all’improvviso e scompare quasi altrettanto rapidamente per non ripresentarsi più, in altri pazienti è una presenza cronica potenzialmente invalidante.

Si distingue dalla forma ad esordio giovanile, ma entrambi i quadri sono da alcuni autori considerati varianti dell’artrite reumatoide, una malattia autoimmune, anche se di fatto la reale origine è tuttora sconosciuta (idiopatica).

Non esistono test ed esami specifici, per cui spesso si tratta di una diagnosi ad esclusione.

La prognosi è tipicamente buona, ma alcuni pazienti sviluppano manifestazioni della malattia che interessano polmoni, cuore e reni, complicazioni gravi e potenzialmente fatali.

Il trattamento di prima scelta è attraverso la somministrazione di medicinali cortisonici.

Cause

L’esatta causa all’origine dello sviluppo della malattia di Still è tuttora sconosciuta, ma l’ipotesi più condivisa è che si tratti di una una sindrome reattiva in cui vari agenti infettivi (ad esempio virus o batteri) possono agire come fattori scatenanti (innescanti) in un ospite geneticamente predisposto.

È considerata una patologia autoimmune, in cui cioè il sistema immunitario dell’ospite si attiva contro il proprio stesso organismo, tuttavia non è possibile individuare specifici anticorpi che possano fungere da marker della risposta (che potrebbe quindi essere di tipo cellulare, ad esempio per iper-attivazione di neutrofili, macrofagi e linfociti CD4+ T helper).

Le donne sono colpite leggermente più spesso degli uomini; si osserva un primo picco d’insorgenza tra i quindici e i venticinque anni, il secondo tra i trentasei ed i quarantasei, ma l’esordio è in ogni caso compreso tra i sedici ed i trentacinque anni in 3 pazienti su 4.

Non mostra familiarità.

Sintomi

Sono stati descritte tre diverse forme di decorso clinico dei sintomi:

monofasico,
intermittente
e cronico,

ma non è raro ad esempio che i primi due tipi tendano ad evolvere nel tempo verso lo sviluppo di una condizione cronica.

La triade caratteristica dei sintomi della malattia di Still è formata da:

febbre,
eruzione cutanea,
dolori articolari.

La febbre è solitamente quotidiana, si verifica più spesso alla fine della giornata e generalmente precede lo sviluppo degli altri sintomi. La temperatura può variare di anche 4 ºC in quattro ore; in circa un paziente su 5 non si osserva una completa remissione della temperatura corporea, che quindi persiste tra i picchi serali (o presentare eventualmente un secondo picco al mattino).

L’eruzione cutanea è evanescente, color salmone, maculare o maculopapulare; in genere non è accompagnata da prurito, mentre è associata alla febbre. Si osserva principalmente su tronco ed estremità, ma può svilupparsi anche sui palmi delle mani, sulla pianta dei piedi e sul viso. Può talvolta essere indotta dal calore (ad esempio a seguito di una doccia calda) o dallo sfregamento della pelle.

L’artrite, infiammazione delle articolazioni, può essere inizialmente lieve, transitoria e coinvolgere solo poche articolazioni; nel tempo potrebbe evolvere in forme gravi, in grado di coinvolgere più distretti ed in forma simmetrica. Le articolazioni comunemente coinvolte sono le ginocchia, i polsi e le caviglie, sebbene possano essere coinvolti anche gomiti ed altre.

Altri sintomi comuni sono

dolori muscolari (associati alla febbre, spesso severi e debilitanti),
mal di gola (senza presenza batterica),
ingrossamento dei linfonodi,
ingrossamento della milza (splenomegalia).

Meno frequentemente il paziente potrebbe sviluppare

ingrossamento del fegato (epatomegalia),
infiammazione delle pleure, le membrane che avvolgono i polmoni (pleurite),
infiammazione del pericardio, la membrana che avvolge il cuore (pericardite),
dolore addominale.

Complicazioni

Il decorso della malattia di Still dell’adulto rientra in genere in uno dei seguenti casi:

malattia autolimitante,
riacutizzazioni intermittenti
presenza cronica.

L’infiammazione cronica può danneggiare in modo permanente le articolazioni, ma a venire interessate possono anche essere cuore e polmoni.

Le complicanze più temibili comprendono la sindrome da attivazione macrofagica, l’amiloidosi, la coagulazione intravascolare disseminata, l’ipertensione arteriosa polmonare, la porpora trombotica trombocitopenica e l’emorragia alveolare diffusa.

Diagnosi

La diagnosi della malattia di Still dell’adulto non è banale e si tratta in genere di una diagnosi ad esclusione, ovvero formulata dopo aver escluso altre condizioni. Secondo i criteri Yamaguchi un paziente affetto da malattia di Still dell’adulto dovrebbe presentare 5 o più delle seguenti caratteristiche, di cui almeno 2 di quelle maggiori:

Criteri principali:
- Febbre di almeno 39°C per almeno una settimana
- Artralgia o artrite per almeno due settimane.
- Eruzione cutanea color salmone non pruriginosa su tronco/estremità.
- Leucocitosi granulocitica (aumento dei neutrofili granulociti).
Criteri minori:
- Mal di gola
- Linfoadenopatia (ingrossamento dei linfonodi)
  Epatomegalia o splenomegalia (ingrossamento di fegato e/o milza)
- Alterazione dei test di funzionalità epatica, ma test negativi per fattore reumatoide e ANA.

I marker infiammatori, come VES e PCR, sono elevati in quasi tutti i pazienti

I livelli di ferritina sono generalmente elevati, cinque volte i limiti superiori della norma.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della malattia di Still dell’adulto è molto ampia e comprende infezioni, tumori maligni (come i linfomi), malattie reumatologiche e reazioni avverse ai farmaci.

Tra le malattie autoimmuni sono comprese ad esempio il lupus eritematoso sistemico, l’artrite reumatoide e l’artrite reattiva.

Cura

Gli obiettivi della terapia sono principalmente volti al controllo dei sintomi, per fornire sollievo al paziente, e alla prevenzione del danno d’organo; parallelamente è necessario trovare un buon bilanciamento in relazione ai possibili effetti a lungo termine della terapia.

I pazienti che lamentino forme lievi di malattia vengono in genere trattati con FANS (farmaci antinfiammatori), ma nella maggior parte dei casi è richiesta almeno una dose minima di cortisonici.

Quando moderata la malattia di Still dell’adulto si presenta con sintomi articolari debilitanti, febbre elevata ed eventuale coinvolgimento degli organi interni, ma non è pericoloso per la vita; in questo gruppo di pazienti si opta in genere per una somministrazione più aggressiva di cortisonici (prednisone), eventualmente associata a farmaci antireumatici biologici e non (anakinra e metotrexato, ad esempio).

Nelle forme più gravi, ovvero quando sussista un pericolo di vita conseguente al danno d’organo, si ricorre a specifici protocolli caratterizzati da una combinazione di cortisone e terapia biologica.