Malattia di Still dell’adulto: cause, sintomi e cura

Introduzione

La malattia di Still dell’adulto è una rara malattia infiammatoria sistemica (coinvolgente cioè l’intero organismo) caratterizzata da

• febbre,
• dolore ed infiammazione di diverse articolazioni,
• eruzione cutanea transitoria di un caratteristico colore salmone.

I sintomi e la frequenza degli episodi variano da persona a persona ed è difficile anche operare una previsione relativamente alla progressione del disturbo: se in alcuni individui compare all’improvviso e scompare quasi altrettanto rapidamente per non ripresentarsi più, in altri pazienti è una presenza cronica potenzialmente invalidante.

Si distingue dalla forma ad esordio giovanile, ma entrambi i quadri sono oggi inquadrati nel contesto delle malattie autoinfiammatorie sistemiche, pur condividendo alcune caratteristiche cliniche con l’artrite reumatoide. Nonostante i progressi della ricerca, la reale origine è tuttora sconosciuta (idiopatica).

Non esistono test ed esami univoci, per cui la diagnosi richiede un approccio integrato che escluda altre patologie.

La prognosi è condizionata dalla tempestività dell’intervento; sebbene molti pazienti rispondano bene alle cure, alcuni possono sviluppare manifestazioni gravi che interessano polmoni, cuore e reni, o complicazioni potenzialmente fatali come la sindrome da attivazione macrofagica.

Il trattamento si avvale oggi di un protocollo stratificato che include medicinali cortisonici e, sempre più precocemente, farmaci biotecnologici mirati.

Cause

L’esatta causa all’origine dello sviluppo della malattia di Still è tuttora sconosciuta, ma l’ipotesi più condivisa è che si tratti di una sindrome reattiva in cui vari agenti infettivi (ad esempio virus o batteri) possono agire come fattori scatenanti (innescanti) in un ospite geneticamente predisposto.

È considerata una patologia autoinfiammatoria, caratterizzata da una disregolazione dell’immunità innata. A differenza delle classiche malattie autoimmuni, non è possibile individuare specifici auto-anticorpi circolanti; la risposta infiammatoria appare guidata da un’eccessiva produzione di citochine (come l’interleuchina-1 e l’interleuchina-6) e dall’iper-attivazione di neutrofili e macrofagi.

Le donne sono colpite leggermente più spesso degli uomini; si osserva un primo picco d’insorgenza tra i quindici e i venticinque anni, il secondo tra i trentasei ed i quarantasei, ma l’esordio è in ogni caso compreso tra i sedici ed i trentacinque anni in 3 pazienti su 4.

Non mostra una trasmissione ereditaria diretta, sebbene possano esistere polimorfismi genetici che aumentano la suscettibilità individuale.

Sintomi

Sono stati descritte tre diverse forme di decorso clinico dei sintomi:

• monofasico (un unico episodio che si risolve entro l’anno),
• intermittente (riacutizzazioni intervallate da periodi di completo benessere),
• cronico (persistenza dei sintomi, specialmente articolari),

ma non è raro che le prime due forme possano evolvere verso una condizione cronica se non adeguatamente trattate.

La triade caratteristica dei sintomi della malattia di Still è formata da:

• febbre,
• eruzione cutanea,
• dolori articolari.

La febbre è solitamente quotidiana, con picchi elevati (spesso sopra i 39°C) che si verificano tipicamente nel tardo pomeriggio o alla sera. La temperatura può scendere rapidamente senza l’uso di antipiretici, ma in alcuni casi può persistere un secondo picco mattutino.

L’eruzione cutanea è evanescente, di color salmone (maculare o maculopapulare) e non pruriginosa. Compare solitamente durante i picchi febbrili e tende a scomparire quando la temperatura cala. Si localizza su tronco, braccia e gambe, ma può essere evocata anche dallo sfregamento (fenomeno di Koebner).

L’artrite coinvolge inizialmente poche articolazioni, ma può progredire verso una forma simmetrica che interessa polsi, ginocchia e caviglie. Se non controllata, l’infiammazione cronica può portare a danni strutturali permanenti.

Altri sintomi comuni sono:

• dolori muscolari intensi durante i picchi febbrili,
• mal di gola (faringite odinofagica) che spesso precede l’esordio della malattia,
• ingrossamento dei linfonodi e della milza (splenomegalia).

In casi più complessi possono manifestarsi epatomegalia, pleurite o pericardite.

Complicazioni

Il decorso della malattia di Still dell’adulto richiede un monitoraggio costante per prevenire complicazioni severe. L’infiammazione cronica può causare l’anchilosi (fusione) delle articolazioni, in particolare del carpo.

Le complicanze sistemiche più gravi includono:

• Sindrome da attivazione macrofagica (MAS): una tempesta citochinica potenzialmente letale che richiede intervento d’urgenza.
• Amiloidosi secondaria (rara, dovuta all’infiammazione cronica).
• Problemi cardio-polmonari come l’ipertensione arteriosa polmonare e la pericardite costrittiva.
• Alterazioni della coagulazione, come la coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Diagnosi

La diagnosi della malattia di Still dell’adulto rimane una sfida clinica poiché non esiste un singolo marcatore biologico patognomonico (ovvero esclusivo della malattia). Il medico procede per “esclusione”, eliminando sistematicamente infezioni, neoplasie e altre patologie reumatologiche.

Criteri diagnostici

Il consenso clinico si basa principalmente sui **Criteri di Yamaguchi**, che possiedono un’elevata sensibilità. Per confermare la diagnosi è necessaria la presenza di almeno 5 criteri, di cui almeno 2 “maggiori”.

I criteri maggiori includono:

• Febbre intermittente superiore a 39°C per almeno una settimana.
• Artralgia o artrite persistente per oltre due settimane.
• Eruzione cutanea tipica (macule color salmone) durante i picchi febbrili.
• Leucocitosi neutrofila (aumento dei globuli bianchi, specificamente dei neutrofili superiori a 10.000/mm³).

I criteri minori comprendono:

• Mal di gola persistente.
• Linfonodi ingrossati o ingrossamento della milza (splenomegalia).
• Alterazione delle transaminasi epatiche.
• Assenza di fattore reumatoide (RF) e di anticorpi antinucleo (ANA).

Accanto a Yamaguchi, vengono spesso impiegati i **Criteri di Fautrel**, che includono un biomarcatore molto indicativo: la ferritina glicosilata.

Esami di laboratorio e imaging

Il profilo biochimico del paziente mostra tipicamente segni di una violenta infiammazione sistemica:

• Marcata elevazione della proteina C-reattiva (PCR) e della VES.
• Iperferritinemia estrema: i livelli di ferritina possono superare di 5-10 volte il limite normale. Un valore di ferritina glicosilata inferiore al 20% è considerato un segnale fortemente suggestivo di malattia di Still.
• Anemia da malattia cronica e aumento delle piastrine.

L’imaging (ecografia, radiografia o risonanza magnetica) è fondamentale per valutare il grado di coinvolgimento articolare e monitorare l’eventuale comparsa di versamenti pleurici o pericardici.

Diagnosi differenziale

È essenziale distinguere la malattia di Still da:

• Infezioni sistemiche (sepsi, endocardite, mononucleosi).
• Tumori ematologici (linfomi, leucemie).
• Altre patologie autoimmuni o autoinfiammatorie, come il lupus eritematoso sistemico, l’arterite di Horton o la febbre mediterranea familiare.

Cura

Il trattamento della malattia di Still dell’adulto ha l’obiettivo di indurre la remissione clinica completa, prevenire le riacutizzazioni e proteggere le articolazioni e gli organi vitali da danni permanenti.

L’approccio terapeutico attuale è personalizzato in base alla gravità della presentazione (sistemica o articolare) e prevede diverse linee di intervento.

Terapia farmacologica di prima linea

I glucocorticoidi (cortisone) rappresentano tuttora il cardine del trattamento iniziale. Spesso somministrati ad alte dosi per via endovenosa nelle fasi acute (boli di metilprednisolone) e successivamente per via orale (prednisone), agiscono rapidamente per spegnere l’incendio infiammatorio. Tuttavia, a causa dei significativi effetti collaterali a lungo termine, l’obiettivo è ridurne gradualmente il dosaggio non appena la malattia è sotto controllo.

I FANS (antinfiammatori non steroidei) possono essere utilizzati solo nelle forme molto lievi o come supporto temporaneo, ma raramente sono sufficienti da soli a gestire la patologia.

Farmaci biologici e DMARDs

Nelle forme che non rispondono prontamente ai cortisonici o per permetterne la riduzione del dosaggio (“steroid-sparing”), si ricorre a farmaci immunomodulatori:

• Inibitori dell’Interleuchina-1 (IL-1): Farmaci come l’anakinra o il canakinumab hanno rivoluzionato il trattamento della malattia di Still. Sono considerati estremamente efficaci nel controllare i sintomi sistemici (febbre, rash) e prevenire le complicanze gravi.
• Inibitori dell’Interleuchina-6 (IL-6): Il tocilizumab è un’opzione di prima linea soprattutto quando predominano i sintomi articolari e l’artrite persistente.
• DMARDs convenzionali: Il metotrexato viene spesso utilizzato nelle forme croniche prevalentemente articolari per stabilizzare la malattia nel tempo.

In casi selezionati e resistenti, possono essere considerati gli inibitori del TNF-alfa o la ciclosporina (quest’ultima particolarmente utile se compare la sindrome da attivazione macrofagica).

Stile di vita e gestione quotidiana

Sebbene la terapia farmacologica sia indispensabile, il paziente può trarre beneficio da alcuni accorgimenti pratici:

• Riposo e attività fisica: Durante le fasi di acuzie il riposo è essenziale. Nelle fasi di remissione, un’attività fisica moderata e la fisioterapia sono fondamentali per mantenere la mobilità articolare e contrastare l’atrofia muscolare indotta dal cortisone.
• Alimentazione: È consigliabile una dieta equilibrata e povera di sale (per contrastare la ritenzione idrica da cortisone). Particolare attenzione va posta all’apporto di calcio e vitamina D per prevenire l’osteoporosi, effetto collaterale comune delle terapie steroidee prolungate.
• Monitoraggio delle infezioni: Poiché i farmaci utilizzati deprimono il sistema immunitario, il paziente deve prestare attenzione ai segni di infezione e consultare prontamente il medico in caso di febbre insolita o sintomi sospetti.

La prognosi è oggi favorevole per la maggior parte dei pazienti, purché la diagnosi sia tempestiva e il piano terapeutico venga seguito con estrema aderenza, sotto la guida specialistica del reumatologo.

Fonti e bibliografia

• Still Disease – Juhi Bhargava; Sreelakshmi Panginikkod.
• RareDiseases.org – Adult-Onset Still’s Disease
• SIR (Società Italiana di Reumatologia) – Linee guida per la gestione delle malattie autoinfiammatorie.