Vaiolo delle scimmie: sintomi, mortalità, come si trasmette, vaccino

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La situazione in Italia e nel mondo

Al giorno 4 ottobre si contano un totale di

  • 20248 casi di vaiolo delle scimmie a livello europeo (in 29 Paesi, considerando la regione Europea da un punto di vista geografico)
  • 851 casi ufficialmente registrati in Italia (erano 545 ad inizio agosto)

mentre fonti americane stimano invece (al 07 ottobre)

  • 71096 casi,
  • di cui 70377 in Paesi senza precedenti storiche segnalazioni,
  • per un totale di 107 Paesi interessati.

In data 23 luglio Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell’OMS, durante una conferenza stampa ha dichiarato che si tratta di un’emergenza sanitaria pubblica di rilevanza internazionale, sottolineando tuttavia come non ci fosse un consenso unanime su questa decisione (la seguente immagine fa riferimento alla situazione esistente al momento della decisione).

Vaiolo delle scimmie, situazione a livello mondo

Fonte: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/2021-dha-docs/20220706_monkeypox_external_sitrep_final.pdf?sfvrsn=1b580b3d_4&download=true

Quanto è preoccupante?

(Libera traduzione da ECDC)

È più probabile che la malattia si diffonda attraverso contatti stretti, ad esempio durante i rapporti sessuali, ed in queste condizioni il rischio può essere considerato alto.

La probabilità che il vaiolo delle scimmie si diffonda in soggetti che hanno più partner sessuali, inclusi alcuni gruppi di uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, è considerata alta all’interno della Regione Europea.

Va tuttavia notato che la probabilità di diffusione nella popolazione generale è comunque bassa e che la maggior parte dei casi relativi agli attuali focolai è stata caratterizzata da sintomi lievi.

Il vaiolo delle scimmie di solito provoca sintomi da lievi a moderati come febbre, mal di schiena e prurito e/o dolore dovuto all’eruzione cutanea, ma si osserva in genere una completa guarigione in poche settimane.

I casi più recenti sono stati gestiti attraverso l’isolamento domiciliare con cure di supporto e solo una minoranza di pazienti (circa il 10-13%) ha necessitato del ricovero (e di questi solo un’ulteriore percentuale ridotta per complicazioni più gravi come miocardite ed encefalite.

I decessi a livello europeo riguardano circa lo 0,02% dei pazienti.

Perché proprio ora?

I casi di vaiolo delle scimmie sono progressivamente aumentati da quando il vaiolo è stato dichiarato eradicato nel 1980, con un’improvvisa accelerata (seppure relativa, in termini assoluti) nell’ultimo decennio. Poiché il vaccino contro il vaiolo fornisce una protezione incrociata da altri orthopoxvirus, la comunità scientifica ritiene che questa tendenza al rialzo ne sia quindi una diretta conseguenza: secondo l’OMS quarant’anni fa circa l’80% della popolazione era vaccinata contro il vaiolo, mentre ora le stime riguardano un numero più vicino al 30%.

L’aumento dei viaggi e degli spostamenti di intere popolazioni è poi un fenomeno che non può che favorire ulteriormente la diffusione delle malattie infettive, senza dimenticare che anche gli stessi animali serbatoi del virus vengono commercializzati globalmente.

Introduzione alla malattia

Il vaiolo delle scimmie è una malattia zoonotica, ovvero un’infezione che può essere trasmessa tra animali e uomo, causata da un virus.

È endemica dell’Africa centrale e occidentale, particolarmente concentrata nella Repubblica Democratica del Congo (endemica significa che è piuttosto caratteristica di un certo territorio).

Sebbene il virus responsabile sia stato identificato per la prima volta nelle scimmie in cattività (fatto reso evidente dal nome scelto per la malattia), le informazioni raccolte negli anni suggeriscono in realtà che il vero serbatoio naturale, ovvero la principale e prima fonte, sia rappresentata da roditori africani, come ad esempio scoiattoli, ratti, topi.

È salita agli onori delle cronache solo recentemente, a causa di sporadici contagi nel mondo occidentale, ma è un’infezione conosciuta da 60 anni, mentre da 20-25 anni è dimostrato il possibile contagio dell’uomo, di cui tuttavia avevamo finora collezionato solo occasionali segnalazioni, in termini di 1 all’anno od anche meno. A questo proposito va tuttavia detto che probabilmente in Africa c’era già una qualche diffusione più sostanziale, ma che è tuttavia passata sotto traccia trattandosi di popolazioni con un accesso a risorse sanitarie estremamente limitato.

Nella stanza dei bottoni si è invece accesa qualche lucina negli ultimi 12 mesi, perché a maggio 2021 una famiglia è tornata nel Regno Unito dopo un viaggio in Nigeria e tre membri del nucleo familiare sono stati infettati dal virus del vaiolo delle scimmie: fin qui nulla di nuovo, ma ad insospettire i medici sono state le tempistiche di sviluppo dei sintomi, prima uno, poi il secondo a distanza di un paio di settimane, poi il terzo di nuovo a distanza.

Questa consequenzialità induce ad ipotizzare una trasmissione non più da animale a uomo, contratta in Africa, ma da uomo a uomo.

Da allora si è moltiplicato il numero dei casi, sempre numeri piccoli, ma significativi se pensiamo agli anni precedenti, ecco perché ne stiamo parlando; è sicuramente presto per trarre conclusioni, ma c’è un aspetto importante sollevato da alcuni ricercatori già nel 2010: i casi sembrano essere aumentati da quando è stata interrotta la vaccinazione antivaiolosa di massa, ovviamente riferita al vaccino contro il vaiolo umano.

Prima di entrare nel merito dell’infezione è utile anticipare che, rispetto al ben più temibile vaiolo umano, questo si manifesta con una sintomatologia più lieve e soprattutto con un mortalità inferiore, sebbene tutt’altro che trascurabile (3% o 10%, a seconda del virus, contro il 30-35% circa del vaiolo umano).

Virus

Il virus responsabile del vaiolo delle scimmie è il cosiddetto Il monkeypox virus, monkey significa scimmia e pox significa vaiolo, in inglese; sebbene appartenga allo stesso genere del virus responsabile del vaiolo umano, non ne sembra imparentato direttamente.

Come si trasmette

Trasmissione da animale a uomo

La trasmissione del vaiolo delle scimmie può avvenire mediante il contatto con fluidi corporei, lesioni cutanee o goccioline respiratorie emesse da animali infetti; il contagio sembra poter avvenire anche mediante fomiti, ovvero oggetti contaminati.

Il virus non può penetrare la pelle integra, mentre rappresentano un possibile punto d’ingresso le ferite (anche se non visibili) oltre ovviamente al tratto respiratorio ed alle mucose in genere (occhi, naso, bocca, …).

Da un punto di vista pratico l’NHS inglese ritiene che il contagio possa avvenire ad esempio

  • in caso di morsi da animali infetti,
  • venendo a contatto con sangue, fluidi corporei, lesioni,
  • consumando carne infetta poco cotta, o mediante contaminazione (ad esempio con la pelliccia).

Trasmissione da uomo a uomo

La trasmissione da uomo a uomo è un evento relativamente recente in termini di attenzione sanitaria, tanto da risultare ancora scarsamente caratterizzato; a spaventare di più è ovviamente la possibile trasmissione per via aerea, ovvero mediante goccioline di saliva (seppure a corto raggio, ovvero a breve distanza, a causa del peso relativamente elevato del virus), che induce quindi alla necessità di isolamento dei casi diagnosticati.

La trasmissione può avvenire attraverso il contatto fisico stretto (faccia a faccia, pelle a pelle, bocca a bocca o bocca a pelle), compresa l’attività sessuale, con una persona infetta, con i suoi fluidi corporei o le sue lesioni cutanee. Non è ancora noto se il virus possa essere trasmesso sessualmente attraverso i fluidi genitali. Fonte: Ministero della Salute

È tuttavia importante sottolineare che:

  • ai fini del contagio è necessario un contatto stretto (ad esempio parlare a lungo vis-à-vis o a a seguito di rapporti sessuali, di tipo orale, vaginale o anale)
  • la contagiosità è bassa in termini assoluti, ovvero non è una malattia particolarmente contagiosa (è anche decisamente meno contagiosa del vaiolo umano).

Il paziente sembra diventare contagioso con lo sviluppo dei primissimi sintomi, rimanendolo finché tutte le croste non siano cadute, va da sé quindi quanto sia importante mantenere coperte le lesioni per prevenire la diffusione del virus. Anche in questo caso è necessario prestate attenzione ad oggi contaminati, ad esempio indumenti, lenzuola o asciugamani usati da soggetti infetti, oltre che ovviamente da colpi di tosse e starnuti.

È inoltre plausibile una trasmissione mediante fomiti (oggetti come ad esempio sex toys).

La trasmissione può avvenire anche attraverso la placenta dalla madre al feto (vaiolo delle scimmie congenito) o durante uno stretto contatto durante e dopo il parto.

Trasmissione sessuale?

Molti dei casi confermati finora sono riconducibili a pazienti che si identificano come uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, ma secondo l’OMS non è corretto affermare che il vaiolo delle scimmie sia un’infezione a trasmissione sessuale, è invece più probabile che alcune delle infezioni attuali siano state trasmesse sessualmente perché in presenza di lesioni nell’area genitale.

Come riportato anche dal Ministero della Salute tutti possono ammalarsi e chiunque abbia un contatto stretto di qualsiasi tipo, quindi non solo di tipo sessuale, con un caso di vaiolo delle scimmie è considerato a rischio.

Fattori di rischio

Fattori di rischio dimostrati per l’infezione con il vaiolo delle scimmie sono la vita nelle aree rurali e boscose dell’Africa centrale e occidentale, la manipolazione e la preparazione della carne di animali selvatici, l’assistenza fornita a qualcuno infetto e la mancata vaccinazione contro il vaiolo.

Anche il sesso maschile è stato correlato al rischio di infezione, ma non è chiaro quanto questo possa dipendere dalla semplice constatazione che nei Paesi endemici siano gli uomini ad avere maggiori contatti con gli animali selvatici, ad esempio durante le battute di caccia.

Tempo d’incubazione

A seguito l’ingresso del virus nell’organismo, a prescindere dal punto (bocca, naso od una ferita) il monkeypox virus si replica nel sito di entrata, quindi si diffonde ai linfonodi più vicini. Da qui, mediante il sangue, inizia a disseminarsi in altri organi.

Tutto questo lo fa durante il periodo d’incubazione, ovvero il tempo che passa tra il contagio ed i primi sintomi, che ha una durata variabile tra 1 e 3 settimane, ma tipicamente siamo tra 1 e 2.

Sintomi

I sintomi iniziali includono febbre (superiore a 38.5°), brividimal di testa, dolori muscolari, mal di schienastanchezza e ingrossamento dei linfonodi (la principale differenza tra i sintomi del vaiolo e del vaiolo delle scimmie è che quest’ultimo provoca l’ingrossamento dei linfonodi, a differenza del vaiolo umano); a distanza di 24-72 ore si osserva lo sviluppo delle prime caratteristiche lesioni in viso, seguite dopo poco da lesioni cutanee in viso ed estremità, cioè mani e piedi, compresi palmi e piante, che invece in altre malattie vengono risparmiati.

Vaiolo delle scimmie, eruzione cutanea

Di not listed – http://phil.cdc.gov (CDC’s Public Health Image Library) Media ID #2329, Pubblico dominio, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6314378

L’eruzione cutanea può poi diffondersi o meno al resto del corpo, con un numero totale di lesioni in grado di variare da una manciata, fino a contarne migliaia nei casi più severi. Potresti sentire parlare di diffusione centrifuga dell’eruzione, intendendo che inizia del centro del corpo, in questo caso il viso, per allargarsi verso l’esterno, proprio come la direzione della forza centrifuga (si pensi ad esempio ad una giostra che gira ad alta velocità e che spinge per questo verso l’esterno).

Si tratta di lesioni delle dimensioni comprese tra 2 e 10 mm, che nelle successive 2-4 settimane andranno incontro ad un’evoluzione che ne cambierà progressivamente l’aspetto, fino a diventare vescicole e poi croste, in modo simile a quello che succede con la varicella.

La condizione si risolve nel complesso in circa 3-4 settimane dall’insorgenza dei primi sintomi, almeno nella maggior parte dei casi.

Sintomi nei casi attuali

Se quanto descritto appena sopra è il quadro tipico descritto in letteratura, sulla base di decine di anni di conoscenza del virus, i casi attuali presentano qualche differenza:

  • I sintomi prodromici (quelli che precedono l’eruzione cutanea) potrebbero essere davvero lievi o addirittura assenti;
  • L’eruzione cutanea in alcuni dei pazienti più recenti è iniziata nella regione genitale o perianale, prima di diffondersi alle estremità, anziché dal volto, in alcuni casi accompagnati da proctite (infiammazione del retto). Si veda in proposito anche il paragrafo “Trasmissione sessuale?”.

Un recente lavoro di ricerca pubblicato sul prestigioso The New England Journal of Medicine ha rilevato:

  • eruzione cutanea nel 95% dei soggetti (di questi la gran parte presentava tuttavia meno di 10 lesioni in tutto)
  • lesioni anogenitali nel 73% dei pazienti.

I sintomi sistemici che hanno preceduto l’eruzione cutanea comprendono invece:

  • febbre (62%),
  • sonnolenza severa (41%)
  • dolori muscolari (31%)
  • mal di testa (27%)
  • ingrossamento dei linfonodi (56%)

confermando quindi il quadro prodromico già descritto in letteratura.

Secondo l’ECDC i pazienti potrebbero infine:

  • non manifestare i sintomi iniziali (febbre e malessere) prima della comparsa dell’eruzione cutanea
  • presentarsi con pochissime lesioni sulla pelle, o addirittura nessuna eruzione cutanea
  • presentare solo infiammazione e dolore anale
  • non manifestare alcun sintomo (decorso asintomatico).

Mortalità e complicazioni

A parte le potenziali cicatrici e lo scolorimento della pelle dopo la guarigione delle lesioni, la maggior parte dei pazienti guarisce completamente entro quattro settimane dall’esordio dei sintomi, senza danni permanenti, tuttavia una minoranza di pazienti può sviluppare complicazioni durante il decorso dell’infezione.

  • Disidratazione
  • Sovrainfezioni batteriche della pelle
  • Cicatrici corneali permanenti, con relativa perdita della vista, quando le lesioni dovessero svilupparsi negli occhi
  • Polmonite
  • Sepsi
  • Encefalite

Tra i soggetti più a rischio si trovano bambini, donne in gravidanza e individui con sistema immunitario compromesso e purtroppo in alcuni pazienti queste complicazioni si trasformano in trappole mortali, ma in questo senso è doveroso operare un’importante distinzione, esistono infatti due distinti cladi del virus del vaiolo delle scimmie, due tipi differenti.

  • Il clade dell’Africa occidentale ha una prognosi più favorevole, con un tasso di mortalità inferiore compreso tra 1 e 3.6% a seconda della fonte consultata (ad oggi tutti i casi in Paesi industrializzati hanno riguardato questo clade).
  • Il clade dell’Africa centrale è più letale, ha un tasso di mortalità che raggiunge l’11% nei bambini non vaccinati.

Vale la pena notare che in Paesi africani con apparati sanitari carenti anche la semplice disidratazione può rappresentare una sfida non banale, soprattutto per soggetti a rischio come i bambini; disidratazione che può essere conseguente a vomito, diarrea, perdita di siero dalle lesioni o più banalmente per una ridotta capacità di bere e mangiare a causa delle lesioni in bocca.

Diagnosi

Ai fini di una corretta diagnosi non si può prescindere da un’attenta anamnesi, ovvero una sorta di intervista tra medico e paziente in cui si concentrerà l’attenzione verso viaggi recenti in aeree endemiche, anche se gli ultimi casi registrati nei Paesi Europei non sembrano essere sempre riconducibili a casi di contagio in Africa.

Piuttosto caratteristica è ovviamente la manifestazione cutanea, ma ad oggi per la diagnosi di certezza è ancora richiesta la conferma di laboratorio, mediante analisi PCR del liquido raccolto nelle lesioni cutanee; non è di norma usata l’analisi sul sangue.

L’infezione entra in diagnosi differenziale con altre condizioni caratterizzate da manifestazioni cutanee simili, come ad esempio varicella, morbillo, infezioni batteriche della pelle, scabbia, sifilide e le reazioni allergiche da farmaci.

Cura

Ad oggi non esiste un protocollo di trattamento specifico, anche perché si tratta di una malattia virale e, come spesso capita per questo tipo d’infezioni, il trattamento consiste in genere nella sola gestione dei sintomi; si valuta la somministrazione di antivirali in casi selezionati, ma che tuttavia non hanno grandissima specificità.

Nel caso di soggetti esposti al virus si procede con un minuzioso monitoraggio dei sintomi (temperatura corporea su tutti) per 3 settimane, ovvero il limite superiore del tempo d’incubazione.

Preservativo

Al momento non è chiaro se la trasmissione del virus possa avvenire attraverso lo sperma e, in tal caso, per quanto tempo ancora dopo la guarigione (intesa come scomparsa dei sintomi).

I preservativi da soli non possono probabilmente fornire una protezione completa contro la trasmissione del virus del vaiolo delle scimmie, poiché il contatto con lesioni cutanee può essere sufficiente per la trasmissione.

Vaccino

L’8 agosto sono iniziate anche in Italia le vaccinazioni contro il virus del vaiolo delle scimmie; il vaccino utilizzato, nome commerciale Jynneos o Imvanex (in passato rispettivamente il nome di registrazione in USA ed in Europa), è prodotto dall’azienda danese Bavarian Nordic e nasce in realtà per il virus del vaiolo propriamente detto.

Al momento non si ravvisa la necessità di una vaccinazione di massa e, anche in considerazione della scarsità delle dosi disponibili, il vaccino verrà offerto a soggetti considerati potenzialmente a rischio (sulla base degli attuali dati epidemiologici), ovvero:

  • personale di laboratorio a rischio di esposizione diretta
  • persone gay, transgender, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), che presentino almeno uno dei seguenti fattori di rischio:
    • storia recente (ultimi 3 mesi) con più partner sessuali
    • partecipazione a eventi di sesso di gruppo
    • partecipazione a incontri sessuali in locali/club/cruising/saune
    • recente infezione sessualmente trasmessa (almeno un episodio nell’ultimo anno)
    • abitudine alla pratica di associare gli atti sessuali al consumo di droghe chimiche (Chemsex).

Al momento la campagna vaccinale è limitata alle regioni più colpite, ovvero Lombardia, Lazio, Emilia-Romagna, Veneto.

Il vaccino è indicato per i soli pazienti adulti (età superiore a 18 anni) e richiede la somministrazione di 2 dosi a distanza di almeno 28 giorni l’una dall’altra (l’immunità massima viene raggiunta a 2 settimane dalla seconda dose) sulla parte alta del braccio.

La formulazione contiene il virus Vaccinia, un virus correlato a quelli del vaiolo e del vaiolo
delle scimmie, ma che è stato attenuato, diventando così incapace di replicarsi nelle cellule umane. Gli effetti collaterali sono comuni, ma generalmente lievi e limitati ad arrossamenti, gonfiore e dolore nel sito d’iniezione. Piuttosto comuni anche stanchezza, mal di
testa e dolori muscolari.

Fonti e bibliografia

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