Introduzione
La sindrome di Wernicke-Korsakoff è un disturbo neurologico causato dalla carenza di tiamina (vitamina B1). Il termine comprende l’encefalopatia di Wernicke e la sindrome amnesica di Korsakoff, due manifestazioni dello stesso spettro clinico che possono presentarsi in successione oppure sovrapporsi:
- l’encefalopatia di Wernicke rappresenta la fase acuta ed è un’emergenza medica;
- la sindrome amnesica di Korsakoff è una condizione persistente, caratterizzata soprattutto da gravi disturbi della memoria.
L’encefalopatia di Wernicke è un disturbo acuto del funzionamento cerebrale causato dalla mancanza di vitamina B1, che può essere originata da:
- abuso di alcool;
- carenze dietetiche, malnutrizione o disturbi dell’alimentazione;
- vomito prolungato;
- malattie, interventi chirurgici o trattamenti che riducono l’assorbimento o aumentano il fabbisogno di tiamina, compresi alcuni trattamenti oncologici.
I sintomi possono comprendere:
- confusione mentale o riduzione dello stato di coscienza;
- disturbi dei movimenti oculari e della vista;
- atassia, cioè difficoltà di coordinazione e deambulazione;
- ipotermia;
- pressione bassa;
- nei casi più gravi, coma.
La sindrome di Korsakoff è invece caratterizzata soprattutto da:
- grave difficoltà a formare nuovi ricordi;
- perdita di ricordi relativi al passato;
- disorientamento;
- confabulazione, cioè produzione inconsapevole di racconti non corrispondenti alla realtà per colmare i vuoti di memoria;
- difficoltà di giudizio, pianificazione e organizzazione.
Il trattamento dell’encefalopatia di Wernicke richiede la somministrazione immediata di tiamina per via parenterale, generalmente endovenosa, insieme alla correzione prudente della disidratazione, della malnutrizione e delle eventuali alterazioni metaboliche. Nei pazienti con dipendenza da alcol è inoltre necessario un percorso specialistico per raggiungere e mantenere l’astensione in sicurezza.
L’encefalopatia di Wernicke può migliorare sensibilmente quando viene riconosciuta e trattata presto. Se la carenza persiste, possono comparire danni cognitivi duraturi compatibili con la sindrome di Korsakoff. Anche in questa fase è possibile un recupero almeno parziale, ma spesso sono necessari riabilitazione e sostegno a lungo termine.
Cause
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La sindrome di Wernicke-Korsakoff è la conseguenza della carenza di tiamina (vitamina B1) e si osserva più spesso nelle persone con un disturbo da uso di alcol, ma può colpire chiunque sviluppi una grave carenza della vitamina.
La sindrome di Wernicke-Korsakoff è un termine che indica in realtà due condizioni strettamente correlate:
- encefalopatia di Wernicke;
- sindrome di Korsakoff.
Il fattore di rischio più comune per lo sviluppo della sindrome è l’abuso cronico di alcol, che porta a un ridotto assorbimento e utilizzo della tiamina: l’alcol interferisce infatti sia con l’assorbimento della vitamina nel tratto gastrointestinale, sia con la capacità dell’organismo di immagazzinarla e utilizzarla. Il quadro è poi spesso peggiorato dalla malnutrizione, che aggrava la carenza.
È tuttavia importante notare che qualsiasi condizione che causi malnutrizione, aumentato fabbisogno o malassorbimento può diventare responsabile della sindrome, per esempio:
- schizofrenia, quando associata a grave trascuratezza alimentare;
- anoressia nervosa e diete eccessivamente rigide o monotone;
- privazione prolungata di cibo;
- malattie oncologiche o croniche associate a grave malnutrizione;
- chirurgia bariatrica;
- tumori e altre malattie del tratto gastrointestinale;
- vomito protratto.
In passato anche alcune formulazioni di latte artificiale carenti di tiamina hanno causato casi di encefalopatia. Serve particolare cautela anche nelle donne in gravidanza affette da gravi forme di iperemesi gravidica.
Sintomi
L’encefalopatia di Wernicke viene classicamente descritta come una triade clinica costituita da:
- alterazione dello stato mentale, con confusione, disorientamento, apatia o riduzione dello stato di coscienza;
- nistagmo, cioè movimenti involontari degli occhi, o altri disturbi dei movimenti oculari;
- atassia, cioè mancanza di coordinazione muscolare e instabilità nella deambulazione.
Solo una minoranza dei pazienti presenta contemporaneamente tutti e tre i segni. L’assenza della triade completa non esclude quindi la malattia. Encefalopatia di Wernicke e sindrome di Korsakoff appartengono allo stesso spettro e possono sovrapporsi. Da un punto di vista didattico, la sindrome di Wernicke è considerata la fase acuta che, se non trattata tempestivamente, può lasciare disturbi persistenti della memoria tipici della sindrome di Korsakoff.
Più in generale il paziente può presentare uno o più dei seguenti sintomi:
- disturbi oculari, come visione doppia, riduzione della vista, strabismo, paralisi dei movimenti oculari e, raramente, ptosi;
- anomalie dell’andatura, fino all’incapacità di camminare senza assistenza;
- cambiamenti dello stato mentale che possono comprendere:
- apatia;
- letargia;
- indifferenza verso l’ambiente, riduzione dell’iniziativa e scarsa comunicazione.
In alcuni pazienti possono inoltre comparire:
- agitazione;
- irritabilità;
- allucinazioni;
- confabulazione.
I disturbi cognitivi specifici della sindrome di Korsakoff comprendono:
- amnesia anterograda, cioè difficoltà nell’acquisizione di nuove informazioni o nella formazione di nuovi ricordi, che limita profondamente la capacità di apprendimento;
- amnesia retrograda, cioè perdita di ricordi relativi a eventi avvenuti in precedenza;
- deficit delle funzioni esecutive, con difficoltà di giudizio, pianificazione, controllo del comportamento e risoluzione dei problemi.
L’amnesia può favorire la confabulazione, in cui il paziente produce inconsapevolmente falsi ricordi per colmare i vuoti di memoria. Non si tratta di una menzogna intenzionale.
Diagnosi
La diagnosi dell’encefalopatia di Wernicke è principalmente clinica. Non esiste un singolo esame capace di confermarla o escluderla con certezza. Poiché il ritardo nel trattamento può causare danni permanenti, in presenza di un sospetto fondato la tiamina viene somministrata immediatamente, senza attendere i risultati degli esami.
Il medico raccoglie informazioni sull’alimentazione, sul consumo di alcol e sulla presenza di condizioni che possono provocare malnutrizione o malassorbimento, come vomito prolungato, chirurgia bariatrica, tumori, disturbi dell’alimentazione o gravi malattie croniche. Quando il paziente è confuso o presenta problemi di memoria, il contributo dei familiari o di chi lo assiste può essere particolarmente utile.
L’esame obiettivo valuta soprattutto:
- stato di coscienza, orientamento, attenzione e memoria;
- movimenti oculari e presenza di nistagmo;
- equilibrio, coordinazione e capacità di camminare;
- segni di malnutrizione, disidratazione o malattia epatica;
- pressione, temperatura, frequenza cardiaca e altri parametri vitali.
La triade classica formata da confusione, disturbi oculari e atassia è poco sensibile. Per aumentare la capacità di riconoscere la malattia, in particolare nelle persone con uso cronico di alcol, i medici possono considerare fortemente suggestiva la presenza di almeno due tra questi elementi:
- carenza alimentare o malnutrizione;
- disturbi dei movimenti oculari;
- alterazioni dell’equilibrio o della coordinazione;
- confusione, riduzione dello stato di coscienza o problemi di memoria.
Gli esami del sangue servono soprattutto a valutare le condizioni generali e a individuare problemi associati. Possono comprendere glicemia, emocromo, funzionalità renale ed epatica, magnesio, fosforo, potassio e altri elettroliti. La concentrazione di tiamina nel sangue può essere misurata prelevando il campione prima della terapia, se ciò non comporta alcun ritardo. Un valore normale, tuttavia, non esclude con sicurezza l’encefalopatia e il risultato non deve essere usato per rinviare il trattamento.
La risonanza magnetica cerebrale può mostrare alterazioni compatibili con l’encefalopatia di Wernicke e può aiutare a escludere altre malattie. Non è però necessaria per iniziare la terapia e una risonanza normale non esclude la diagnosi. La tomografia computerizzata non è un esame specifico per questa condizione, ma può essere richiesta in urgenza per cercare emorragie, traumi, ictus o altre cause dei sintomi.
La diagnosi differenziale comprende intossicazione o astinenza da alcol, effetti di farmaci o sostanze, ipoglicemia, infezioni del sistema nervoso, trauma cranico, ictus, insufficienza epatica e altre alterazioni metaboliche o nutrizionali. Più condizioni possono essere presenti nello stesso paziente.
La sindrome di Korsakoff viene valutata dopo la stabilizzazione della fase acuta. La diagnosi richiede un esame approfondito della memoria e delle altre capacità cognitive, spesso mediante test neuropsicologici. È inoltre necessario distinguere i deficit persistenti da delirium, demenze, depressione, trauma cranico e conseguenze dirette dell’alcol. Una valutazione neurologica, psichiatrica o neuropsicologica è indicata quando i sintomi cognitivi persistono o interferiscono con l’autonomia.
Complicazioni
La prognosi dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi, dalla tempestività del trattamento e dalla presenza di altre patologie. Le possibili conseguenze comprendono:
- Stato mentale e memoria: la confusione acuta può migliorare con la terapia, ma i disturbi dell’apprendimento e della memoria possono persistere. Il recupero è variabile e può proseguire per mesi o anni, soprattutto con un’alimentazione adeguata, l’astensione dall’alcol e un programma riabilitativo.
- Coordinazione: l’equilibrio e la capacità di camminare possono migliorare più lentamente rispetto ai disturbi oculari. In alcuni pazienti rimangono instabilità e necessità di assistenza.
- Vista: nistagmo e paralisi dei movimenti oculari spesso iniziano a migliorare nelle ore o nei giorni successivi alla somministrazione di tiamina, ma il recupero può essere incompleto.
L’encefalopatia di Wernicke non trattata può essere fatale. Il rischio dipende sia dalla carenza di tiamina sia da complicazioni associate, come infezioni, malattie epatiche, traumi, squilibri metabolici o grave malnutrizione.
Cura
Gli obiettivi del trattamento sono correggere rapidamente la carenza di tiamina, prevenire danni cerebrali permanenti, curare le alterazioni metaboliche associate e affrontare la causa che ha provocato la carenza. Nell’encefalopatia di Wernicke la terapia deve iniziare già al momento del sospetto clinico: attendere esami del sangue o risonanza magnetica può ridurne l’efficacia.
Trattamento urgente con tiamina
L’encefalopatia di Wernicke è un’emergenza che richiede valutazione e trattamento in ospedale. La tiamina viene somministrata per via parenterale, preferibilmente endovenosa, perché nella fase acuta l’assorbimento per bocca può essere insufficiente, soprattutto in presenza di malnutrizione, vomito, malassorbimento o uso cronico di alcol.
I protocolli possono variare in base al quadro clinico e alle procedure adottate dall’ospedale. Per un’encefalopatia sospetta o accertata vengono generalmente impiegate dosi elevate, spesso comprese tra 200 e 500 mg per somministrazione, ripetute più volte al giorno durante i primi giorni. Se i sintomi persistono, la terapia parenterale può essere proseguita finché si osserva un miglioramento. Segue di norma un periodo di supplementazione orale, la cui durata dipende dalla causa e dal rischio di nuove carenze.
Non esiste un consenso definitivo sulla dose e sulla durata ottimali, perché le evidenze comparative sono limitate. È tuttavia condivisa la necessità di non usare la sola tiamina orale per trattare la fase acuta e di non somministrare dosi parenterali troppo basse a un paziente con sintomi compatibili.
La tiamina è generalmente ben tollerata. Le reazioni allergiche gravi alla somministrazione endovenosa sono molto rare, ma il trattamento viene eseguito da personale sanitario in un ambiente attrezzato per riconoscerle e gestirle. Il rischio di una reazione non giustifica il rinvio della terapia quando l’encefalopatia è sospettata.
Glucosio, liquidi e alterazioni metaboliche
Quando possibile, la tiamina viene somministrata prima o contemporaneamente a soluzioni contenenti glucosio, perché un carico di carboidrati aumenta il fabbisogno della vitamina. In presenza di ipoglicemia, tuttavia, la somministrazione urgente di glucosio non deve essere ritardata: glucosio e tiamina possono essere somministrati contemporaneamente o nell’ordine reso necessario dall’emergenza.
Il resto della terapia viene adattato alle condizioni del paziente e può comprendere:
- correzione prudente di disidratazione e alterazioni degli elettroliti;
- misurazione e correzione del magnesio quando è basso, perché la sua carenza può ridurre la risposta alla tiamina;
- controllo di fosforo e potassio, in particolare durante la ripresa dell’alimentazione;
- trattamento di infezioni, malattie epatiche, traumi e altre condizioni associate;
- monitoraggio cardiaco, neurologico e respiratorio nei casi più gravi.
Nei pazienti gravemente malnutriti l’alimentazione deve essere ripresa sotto controllo medico, perché un aumento troppo rapido dell’apporto calorico può provocare la sindrome da rialimentazione, una complicazione caratterizzata da pericolosi squilibri di fosforo, potassio, magnesio e liquidi.
Gestione della sindrome di Korsakoff
Quando persistono gravi disturbi della memoria, la sola tiamina può non essere sufficiente a ripristinare le funzioni cognitive. Il trattamento della sindrome di Korsakoff comprende allora un programma personalizzato di riabilitazione e assistenza, che può prevedere:
- riabilitazione neuropsicologica e terapia occupazionale;
- routine quotidiane semplici e regolari;
- agende, promemoria, dispositivi elettronici e altri ausili per la memoria;
- fisioterapia per equilibrio, forza e deambulazione;
- valutazione della capacità di assumere farmaci, alimentarsi e vivere in sicurezza;
- sostegno psicologico, familiare e sociale.
Non esiste un farmaco specifico con efficacia consolidata nel correggere l’amnesia di Korsakoff. Il recupero è variabile: alcune persone migliorano in modo significativo, mentre altre necessitano di supervisione o assistenza a lungo termine.
Trattamento del disturbo da uso di alcol
Nelle persone con dipendenza da alcol, l’astensione è essenziale per prevenire nuove carenze e ulteriori danni neurologici. Una persona fisicamente dipendente non dovrebbe però interrompere bruscamente il consumo senza una valutazione medica, perché l’astinenza può causare convulsioni, delirium e altre complicazioni potenzialmente gravi.
La gestione può comprendere disintossicazione medicalmente assistita, interventi psicologici, coinvolgimento dei servizi per le dipendenze e, nei pazienti selezionati, farmaci per ridurre il rischio di ricaduta. I medicinali usati per controllare l’astinenza o la dipendenza non sostituiscono la tiamina e non curano direttamente l’encefalopatia di Wernicke.
Prevenzione nei pazienti a rischio
La tiamina può essere somministrata a scopo preventivo alle persone ad alto rischio, anche in assenza di sintomi neurologici. Rientrano tra queste, in base alla valutazione medica, le persone con uso dannoso o dipendenza da alcol associate a malnutrizione, malattia epatica scompensata, ricovero per una malattia acuta o precedenti episodi di encefalopatia.
La profilassi è importante anche in condizioni non legate all’alcol, come grave malnutrizione, vomito protratto, iperemesi gravidica e complicazioni dopo chirurgia bariatrica. La via orale può essere sufficiente nei pazienti a rischio più basso e con buon assorbimento; nei casi ad alto rischio, con malassorbimento o impossibilità ad alimentarsi, può essere necessaria la somministrazione parenterale.
Stile di vita e follow-up
Un’alimentazione completa e regolare aiuta a prevenire nuove carenze, ma non sostituisce la tiamina parenterale nella fase acuta. Il piano nutrizionale dovrebbe garantire un apporto adeguato di energia, proteine, vitamine e minerali ed essere adattato da un medico o da un professionista della nutrizione in caso di malnutrizione importante. Integratori e rimedi casalinghi non sono adeguati per trattare un’encefalopatia sospetta.
Il follow-up può coinvolgere medico di medicina generale, neurologo, specialista delle dipendenze, dietista, psicologo e professionisti della riabilitazione. Le capacità cognitive e l’autonomia devono essere rivalutate nel tempo, perché alcuni miglioramenti diventano evidenti solo dopo la stabilizzazione clinica e un periodo prolungato di astensione dall’alcol.
Confusione improvvisa, difficoltà a camminare, movimenti anomali degli occhi, marcata sonnolenza, perdita di coscienza o sintomi neurologici in una persona malnutrita o a rischio richiedono una valutazione urgente. In questi casi non è opportuno tentare di gestire il problema a domicilio o attendere che i sintomi passino spontaneamente.
Fonti e bibliografia
- NIH
- Wernicke-Korsakoff Syndrome – Shweta Akhouri; James Kuhn; Edward J. Newton
- Korsakoff Syndrome – Timothy Covell; Waquar Siddiqui
- RareDiseases
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