Neuropatia del pudendo: sintomi, cause e cura

Introduzione

La nevralgia del pudendo è una sindrome da dolore neuropatico cronico e gravemente invalidante:

sindrome: insieme di segni e sintomi;
dolore neuropatico: sensazione di dolore indotta da danni o lesioni ai nervi che trasferiscono le informazioni tra il sistema nervoso e pelle/muscoli/tessuti; il dolore è tipicamente avvertito come una sensazione di bruciore;
cronico: che ha durata prolungata.

Interessa sia gli uomini che le donne e, per definizione, si presenta nella regione innervata dal pudendo, nervo pari (ovvero presente in due diversi rami, uno per ciascun lato del corpo) che si trova nel bacino dove è responsabile di:

parte dei glutei
zona tra i glutei e i genitali (perineo)
tessuti intorno all’ano e al retto
vulva, labbra e clitoride nelle donne
scroto e pene negli uomini.

Un ramo del nervo pudendo (Shutterstock/SciePro)

Si tratta di una condizione poco nota e e per lo più sottodiagnosticata, ovvero trascurata a raramente riconosciuta per quello che è, determinando quindi terapie scarsamente mirate ed un sensibile deterioramento della qualità della vita del paziente che ne soffre.

Cause

La nevralgia del pudendo può essere la conseguenza di lesioni:

meccaniche, come ad esempio forze di compressione (il caso più comune) che schiacciano il nervo (il primo caso segnalato di nevralgia del pudendo era ad esempio dovuto alla continua pressione esercitata dal sellino in un ciclista);
non meccaniche, in forma di condizioni capaci di causare infiammazione del nervo (infezioni virali come herpes zoster e HIV), sclerosi multipla, diabete mellito, …).

Da un punto di vista pratico le cause ed i fattori di rischio più comuni in grado di innescare la nevralgia del pudendo sono:

Chirurgia pelvica: gli interventi chirurgici volti alla riparazione del prolasso degli organi pelvici (ad esempio vescica, utero o retto) è la causa più comune di nevralgia del pudendo, soprattutto quando si opta per il posizionamento di una rete di supporto;
Traumi che coinvolgano i glutei o la schiena, magari causa di fratture ossee;
Pressione esercitata da masse tumorali;
Parto naturale (richiede un allungamento significativo dei muscoli del pavimento pelvico da parte della testa del feto, che può in alcune donne provocare danni al pudendo);
Stitichezza cronica;
Eccessivo uso della bicicletta, probabilmente a causa dei ripetuti microtraumi perineali;
Rimanere seduti per lunghi periodi.

Sintomi

I sintomi con cui si presenta la nevralgia del pudendo dipendendo dall’esatta posizione della lesione/infiammazione e possono comprendere:

Dolore e intorpidimento nei distretti innervati (genitali, retto e vie urinarie);
Disfunzioni sessuali, come ad esempio
- dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali),
- difficoltà a raggiungere l’orgasmo,
- vulvodinia (una condizione debilitante causa di dolore ai genitali femminili),
- impotenza maschile;
Disfunzione agli sfinteri, ad esempio in forma diù
- dischezia (defecazione difficoltosa o dolorosa),
- incontinenza fecale,
- esitazione minzionale (difficoltà ad iniziare ad urinare),
- aumento della necessità di urinare (talvolta con urgenza);
Sensazione di corpo estraneo nell’ano, nel retto, nell’uretra (canale da cui esce l’urina) o nella vagina.

Il dolore pelvico è in ogni caso il sintomo chiave, quello più caratteristico, e può

svilupparsi gradualmente od avere esordio improvviso
presentarsi come una sensazione di bruciore, schiacciamento, tensione o formicolio
essere costante, cronico, persistente, ma con episodi di peggioramento e/o di parziale sollievo
peggiorare quando si è seduti e migliorare quando si è in piedi o sdraiati (quando cioè si allevia la pressione sulla zona pelvica), od anche solo al contatto con l’intimo, durante i rapporti sessuali, …

Complicazioni

Per quanto non abbia alcuna influenza sull’aspettativa di vita, la nevralgia del pudendo può avere un impatto anche devastante sulla qualità di vita del paziente, che può anche sviluppare un senso di depressione e frustrazione di fronte ad un dolore cronico che può generare grandi difficoltà tanto in fase di diagnosi, che può richiedere lungo tempo, quanto in termini di trattamenti dagli scarsi risultati pratici.

Diagnosi

Una diagnosi precoce può avere grande rilevanza in termini di prognosi, è quindi raccomandabile rivolgersi al medico ai primi sintomi, senza attendere.

All’ispezione visiva durante la visita medica NON emerge alcun segno specifico, i tessuti appaiono sani e normali, salvo il fatto che è possibile innescare il dolore attraverso la palpazione; in alcuni casi la sensazione è così drammatica da risultare insopportabile (ad esempio in caso di vulvodinia il solo sfiorare con un cotton fioc specifiche zone della vulva causa dolori palesemente non proporzionali alla forza esercitata).

Può essere necessario ricorrere ad esami strumentali avanzati (studi nervosi, risonanza magnetica, …).

Cura

Le possibili opzioni di trattamento sono numerose e possono essere variamente combinate tra loro al fine di ottenere un controllo ottimale dei sintomi:

Approccio conservativo: evitare lo stimolo doloroso è una delle componenti più importanti del trattamento, ad esempio provare imbottiture specifiche in caso di ciclismo (quando non interrompere del tutto la pratica), oppure evitare la permanenza in posizione seduta nei pazienti in cui la causa sia ad esempio un lavoro eccessivamente statico.
Fisioterapia: una maggior consapevolezza ed allenamento della muscolatura del pavimento pelvico è particolarmente utile nei pazienti in cui il dolore deriva da spasmi muscolari; la pratica di quotidiani esercizi, insegnati dal fisioterapista, può risultare di grande beneficio.
Terapia farmacologica: i farmaci utilizzati sono analgesici (ma il dolore non risponde in genere ai classici antinfiammatori), miorilassanti (rilassanti muscolari) ed anticonvulsivanti (inclusi gabapentin e pregabalin, medicinali antiepilettici usati empiricamente per il controllo del dolore neuropatico).
Blocco del nervo pudendo, ottenuta mediante iniezione locale (infiltrazione) con un anestetico locale od uno steroide (cortisone); il blocco può essere somministrato sotto guida ecografica o con altro strumento d’imaging (ad esempio TAC).
Decompressione chirurgica, approccio ideale in caso di intrappolamento del nervo pudendo (ovvero quando il nervo risulti compresso dalle strutture circostanti). SI tratta di un approccio invasivo (transperineale, transgluteale, transichiorettale o laparoscopico) ma che può rivelarsi risolutivo.
Neuromodulazione, metodica che si serve di uno strumento in grado di stimolare in modo mirato il pudendo.
Lipofilling, tecnica recente ed ancora sperimentale che richiede un’iniezione di tessuto adiposo (grassi, prelevati dal paziente stesso) insieme a cellule staminali nel canale pudendo.