Meralgia parestesica: sintomi e cura

Introduzione

“Meralgia parestetica” è un termine complicato che indica l’intrappolamento del nervo cutaneo laterale della coscia, che innerva la pelle della parte anteriore e laterale della coscia, dove è responsabile della trasmissione delle sensazioni cutanee (informazioni sensoriali, mentre è privo di funzione motoria).

Il termine deriva dal greco antico, dai termini “meros” ed “algos”, rispettivamente coscia e dolore, mentre la parestesia è condizione medica caratterizzata da un’alterata percezione della sensibilità cutanea, anche in questo caso formulata sulla base di termini greci (para, ovvero “presso, accanto, oltre” ed estesia, “sensibilità, percezione”).

Un nervo si dice intrappolato quando viene compresso dai tessuti adiacenti e questo provoca la percezione di

• formicolio,
• intorpidimento
• ed eventualmente dolore bruciante

nel distretto cutaneo di cui è responsabile, in questo caso principalmente la parte esterna della coscia.

L’uso di indumenti stretti, obesità ed anche la gravidanza sono cause comuni di meralgia parestetica, che tuttavia può anche essere la conseguenza di traumi locali o patologie con complicazioni neuropatiche come il diabete.

La meralgia parestetica è una condizione tipicamente benigna e spesso tende a migliorare spontaneamente; quando necessario, nella maggior parte dei pazienti è possibile ottenere sollievo mediante misure conservative, come indossare abiti più larghi. Solo nei casi persistenti e caratterizzati da dolore severo può essere preso in considerazione un intervento chirurgico.

Cause

La condizione è causata da lesioni o fenomeni di intrappolamento del nervo cutaneo laterale della coscia e può essere distinta in

• Spontanea: Le cause spontanee includono
  • patologie metaboliche, quali ad esempio
    • diabete mellito,
    • avvelenamento da piombo,
    • alcolismo
    • ed ipotiroidismo;
  • compressione meccanica, ad esempio da
    • cinture di sicurezza troppo strette,
    • cinture per i pantaloni,
    • uso di indumenti attillati
    • aumento della pressione intraaddominale o compressione esercitata da strutture vicine, come può avvenire in caso di obesità, gravidanza o masse addominali e pelviche.
• iatrogena, ovvero come complicazione di interventi chirurgici, tra cui ad esempio
  • chirurgia sostitutiva dell’anca,
  • chirurgia della colonna vertebrale,
  • riparazione inguinale laparoscopica,
  • colecistectomia laparoscopica,
  • prelievo di vene per interventi di bypass coronarico
  • chirurgia bariatrica (volta cioè al trattamento di grave obesità).

La meralgia parestetica colpisce entrambi i sessi e si osserva soprattutto negli adulti tra i 40 e i 60 anni, ma può comparire a qualunque età. Alcune attività lavorative, compreso l’uso prolungato di cinture o attrezzature pesanti da parte dei militari, possono aumentare la pressione sul nervo.

Gravidanza ed obesità sono fattori di rischio noti (in questo caso il confine tra fattore di rischio e causa è particolarmente sfumato), così come la sindrome del tunnel carpale.

Sintomi

Il paziente affetto da meralgia parestetica in genere lamenta

• dolore di tipo urente (come se bruciasse)
• parestesie (formicolio ed intorpidimento)
• ipoestesia (riduzione della sensibilità cutanea)

sulla parte anteriore e laterale della coscia, in genere a carico di una sola gamba.

Shutterstock/CHAjAMP

Il fastidio può essere continuo o intermittente. In molte persone peggiora stando a lungo in piedi, camminando o estendendo l’anca, mentre può attenuarsi sedendosi o flettendo la gamba. La pressione esercitata da cinture e indumenti può aggravarlo e, talvolta, anche un contatto leggero sulla pelle risulta doloroso.

Più raramente i sintomi sono aggravati dalla manovra di Valsalva o da altre cause di aumento della pressione intraaddominale, ad esempio gli sforzi tesi ad evacuare.

I sintomi sono puramente sensoriali poiché il nervo responsabile non contiene fibre motorie. Debolezza della gamba, alterazione dei riflessi o disturbi che si estendono sotto il ginocchio richiedono quindi di considerare altre possibili cause.

Diagnosi

La diagnosi di meralgia parestetica è soprattutto clinica. Il medico valuta le caratteristiche dei sintomi e verifica che interessino il territorio tipico del nervo cutaneo laterale della coscia, senza deficit di forza o alterazioni dei riflessi.

L’anamnesi comprende la durata e l’andamento del disturbo, i fattori che lo aggravano o lo alleviano e l’eventuale presenza di diabete, aumento di peso, gravidanza, traumi, interventi chirurgici recenti o uso prolungato di cinture e indumenti stretti. È importante riferire anche dolore lombare o inguinale, febbre, perdita di peso non intenzionale e altri sintomi neurologici.

Durante l’esame obiettivo il medico controlla la sensibilità della coscia, la forza muscolare, i riflessi e la mobilità dell’anca e della colonna lombare. La riproduzione dei sintomi esercitando una lieve pressione vicino alla spina iliaca anteriore o il loro miglioramento con il test di compressione pelvica possono sostenere la diagnosi, ma nessuna di queste manovre è conclusiva se considerata da sola.

Quando il quadro è tipico non sono normalmente necessari esami strumentali. Gli accertamenti vengono riservati soprattutto ai casi dubbi, persistenti o accompagnati da segnali non compatibili con una semplice sofferenza sensitiva del nervo.

• Esami del sangue: possono essere richiesti se si sospettano diabete, alterazioni della tiroide, carenze vitaminiche o altre condizioni metaboliche. La scelta dipende dalla storia clinica e non esiste un pannello di esami obbligatorio per tutti.
• Elettromiografia e studi della conduzione nervosa: possono aiutare a distinguere la meralgia parestetica da una radicolopatia lombare, da una neuropatia del nervo femorale o da una sofferenza del plesso lombare. Lo studio del nervo cutaneo laterale non è sempre tecnicamente affidabile, soprattutto in presenza di obesità o varianti anatomiche, e non viene eseguito di routine nei casi tipici.
• Ecografia: può individuare alterazioni o compressioni del nervo e risulta particolarmente utile per guidare un’eventuale infiltrazione. Non è tuttavia indispensabile per tutti i pazienti.
• Imaging: una radiografia, un’ecografia, una risonanza magnetica o una tomografia computerizzata possono essere indicate se si sospettano problemi dell’anca o della colonna, conseguenze di un trauma oppure una massa addominale, inguinale o pelvica.

Un blocco diagnostico del nervo, effettuato iniettando un anestetico locale preferibilmente sotto guida ecografica, può sostenere la diagnosi se determina un netto sollievo temporaneo. La risposta non è però infallibile e deve essere interpretata insieme ai sintomi e all’esame clinico.

Tra le principali diagnosi alternative rientrano la radicolopatia lombare, la neuropatia del nervo femorale, alcune patologie dell’anca, le sindromi dolorose della regione trocanterica e, più raramente, lesioni del bacino o dello spazio retroperitoneale.

È opportuno rivolgersi al medico se i sintomi persistono, peggiorano o interferiscono con il sonno e le attività quotidiane. Debolezza muscolare, difficoltà a camminare, perdita del controllo di vescica o intestino, febbre, dolore lombare importante o comparsa dei disturbi dopo un trauma richiedono una valutazione tempestiva perché non sono manifestazioni tipiche della meralgia parestetica.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono ridurre la pressione sul nervo, controllare il dolore e correggere gli eventuali fattori favorenti. Poiché molte persone migliorano spontaneamente nell’arco di settimane o mesi, si inizia normalmente con misure conservative. Farmaci specifici, infiltrazioni e chirurgia sono riservati ai sintomi persistenti o particolarmente invalidanti.

Stile di vita e misure pratiche

Il primo passo consiste nell’eliminare, quando possibile, ciò che comprime il nervo:

• indossare abiti più larghi ed evitare cinture, busti o attrezzature strette sulla regione inguinale;
• modificare temporaneamente le attività o le posizioni che scatenano il dolore;
• perdere peso gradualmente se necessario, con un programma sostenibile e concordato con un professionista sanitario;
• gestire adeguatamente il diabete o le altre condizioni associate.

In gravidanza non sono indicati programmi dimagranti: il disturbo viene gestito con indumenti comodi, adattamento delle attività ed eventuali trattamenti compatibili con la gravidanza prescritti dal medico. Nella maggior parte dei casi legati alla gravidanza i sintomi migliorano dopo il parto.

Un impacco freddo avvolto in un panno può offrire un sollievo temporaneo, ma non cura la compressione. Deve essere applicato per periodi brevi, evitando il contatto diretto con la pelle, soprattutto se la sensibilità è ridotta.

La fisioterapia può essere valutata quando sono presenti alterazioni della postura, della mobilità dell’anca o schemi di movimento che sembrano contribuire ai sintomi. Le evidenze specifiche sulla sua efficacia sono limitate e non esiste un programma di esercizi valido per tutti.

Farmaci per il dolore

Per un dolore lieve il medico o il farmacista possono consigliare un analgesico. Gli antinfiammatori possono aiutare una componente dolorosa associata, ma il loro beneficio sul dolore propriamente neuropatico è incerto. Non sono adatti a tutti e richiedono prudenza in presenza di ulcera, problemi renali o cardiovascolari, terapia anticoagulante e gravidanza.

Nei disturbi localizzati possono essere valutati lidocaina per uso cutaneo o capsaicina. Il beneficio è variabile e le evidenze specifiche per la meralgia parestetica sono limitate. La lidocaina può provocare irritazione locale, mentre la capsaicina causa spesso bruciore nelle prime applicazioni e non deve essere usata su pelle lesa o infiammata.

Se il dolore neuropatico persiste e compromette la qualità di vita, il medico può prendere in considerazione farmaci usati anche per altre neuropatie, come gabapentin o pregabalin, oppure alcuni antidepressivi con azione analgesica, per esempio l’amitriptilina. Questi medicinali non eliminano la causa e le prove di efficacia specifiche per la meralgia parestetica sono limitate.

Tra gli effetti indesiderati possibili figurano sonnolenza, vertigini e riduzione dell’attenzione; gli antidepressivi triciclici possono inoltre causare bocca secca, stitichezza, difficoltà a urinare e alterazioni del ritmo cardiaco. La scelta e la dose devono essere personalizzate, soprattutto negli anziani, in gravidanza, in presenza di altre malattie o quando si assumono medicinali sedativi. Questi trattamenti non devono essere sospesi bruscamente senza indicazione medica.

Blocco del nervo e infiltrazioni

Se le misure conservative non sono sufficienti, uno specialista può proporre un blocco del nervo mediante infiltrazione di anestetico locale, con o senza corticosteroide. La guida ecografica aiuta a raggiungere il nervo nonostante le frequenti varianti anatomiche.

Il trattamento può ridurre il dolore, ma la durata del beneficio varia e talvolta sono necessarie ulteriori cure. Non è certo che l’aggiunta del corticosteroide offra sempre un vantaggio rispetto al solo anestetico locale. I possibili rischi comprendono dolore nel punto di iniezione, sanguinamento, infezione, alterazioni temporanee della sensibilità e, raramente, lesioni nervose. Il corticosteroide può inoltre causare assottigliamento o alterazione del colore della pelle e un aumento transitorio della glicemia.

Chirurgia

La chirurgia viene presa in considerazione solo quando la diagnosi è ben documentata e il dolore grave persiste nonostante un adeguato trattamento conservativo e, di norma, le procedure infiltrative. Prima dell’intervento è indicata una valutazione neurologica o chirurgica specialistica.

Le principali opzioni sono:

• decompressione o neurolisi: libera il nervo dai tessuti che lo comprimono e cerca di conservarne la funzione sensitiva. I sintomi possono tuttavia persistere o ripresentarsi;
• neurectomia: interrompe il nervo e può offrire un controllo più stabile del dolore in alcuni casi refrattari, ma provoca una zona permanente di ridotta o assente sensibilità sulla coscia e può, raramente, favorire la formazione di un neuroma doloroso.

Entrambe le procedure comportano i rischi generali della chirurgia, tra cui infezione, ematoma, cicatrice dolorosa e mancato miglioramento. Le prove disponibili derivano soprattutto da studi osservazionali, perciò la scelta deve tenere conto della gravità dei sintomi e delle preferenze del paziente.

Tecniche come radiofrequenza, idrodissezione con soluzioni diverse dai farmaci convenzionali e stimolazione nervosa sono state studiate in piccoli gruppi di pazienti, ma non rappresentano trattamenti standard e vanno considerate soltanto in centri specialistici e in casi selezionati.

Controlli e valutazione specialistica

Il decorso deve essere rivalutato se non si osserva un miglioramento dopo un periodo ragionevole di trattamento conservativo, se il dolore diventa difficile da controllare o se la diagnosi non è chiara. In questi casi il medico può richiedere una consulenza neurologica, fisiatrica, antalgica o chirurgica.

La comparsa di debolezza, alterazioni dei riflessi, sintomi sotto il ginocchio, dolore lombare intenso, disturbi urinari o intestinali, febbre o perdita di peso non intenzionale richiede una nuova valutazione senza attribuire automaticamente i disturbi alla meralgia parestetica.

Fonti e bibliografia

• Meralgia Paresthetica – Ryan Coffey; Vikas Gupta.
• Mayo Clinic
• Patient.info