Notalgia parestesica: cause, sintomi e cura

Introduzione

La notalgia parestetica è un disturbo che causa un prurito localizzato sulla schiena, in genere da un solo lato e in corrispondenza del margine interno o inferiore della scapola. La causa non è completamente chiarita, ma si ritiene che sia una forma di prurito neuropatico, dovuto cioè a un’alterazione dei nervi che trasmettono la sensibilità cutanea.

La condizione è stata descritta per la prima volta dal neurologo russo Michail Astwazaturow nel 1934 e di solito è di natura benigna, ma può comunque avere un impatto negativo sulla qualità di vita del paziente.

Ne sono maggiormente interessate le donne di mezza età o più anziane.

Sulla pelle non si osserva inizialmente una lesione specifica; nel tempo possono però comparire graffi, ispessimento e alterazioni del colore causati dal grattamento ripetuto.

La diagnosi è in genere clinica, ovvero formulata attraverso l’anamnesi, l’osservazione della pelle e l’esame della sensibilità. Solo in casi selezionati sono necessari ulteriori accertamenti.

La patologia può durare da alcuni mesi a diversi anni, alternando miglioramenti e ricadute. Non esiste un trattamento risolutivo valido per tutti, ma terapie locali, fisioterapia e farmaci usati anche per il dolore neuropatico, come il gabapentin, possono ridurre i sintomi in alcuni pazienti.

Cause

Le cause alla base dello sviluppo della notalgia parestetica rimangono in gran parte poco chiare, ma la maggior parte degli autori ritiene che possa essere la conseguenza di una neuropatia, ovvero di un’alterazione dei nervi responsabili della sensibilità cutanea.

In alcuni pazienti sono state riscontrate ernie del disco e altre alterazioni vertebrali, ad esempio artrosiche, potenzialmente in grado di irritare le radici o i rami dei nervi. Queste anomalie sono tuttavia comuni anche nelle persone senza notalgia parestetica e la loro presenza non dimostra necessariamente un rapporto di causa ed effetto.

Tra i possibili meccanismi periferici sono stati proposti spasmi o squilibri muscolari capaci di comprimere i piccoli nervi cutanei e particolarità anatomiche che ne favoriscono l’irritazione. Sono state inoltre descritte possibili associazioni con:

• una predisposizione individuale o, molto raramente, genetica;
• disturbi metabolici che possono danneggiare i nervi, come il diabete mellito di tipo II;
• precedenti infezioni nervose, come l’herpes zoster.

Alcuni pazienti riferiscono che i sintomi sono iniziati dopo un periodo di intenso esercizio fisico, inattività prolungata o uno specifico infortunio, ma non sempre è possibile individuare un fattore scatenante.

Si stima che le donne possano essere più colpite rispetto agli uomini, ma gli studi epidemiologici disponibili sono di dimensioni ridotte e non permettono di stabilire con precisione la frequenza della condizione.

Sintomi

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La notalgia parestetica è una condizione caratterizzata dalla percezione di prurito intermittente cronico, ovvero che persiste nel tempo, eventualmente intervallato da periodi di sollievo, e che colpisce la porzione di schiena in corrispondenza o al di sotto della scapola.

È tipicamente una condizione unilaterale, ovvero responsabile del prurito su un solo lato della schiena, in molti casi dalla parte opposta rispetto alla mano dominante, sebbene possa talvolta colpire entrambi i lati.

Alcuni pazienti lamentano anche altre alterazioni della sensibilità cutanea, percepite come sensazioni di dolore, bruciore, calore, freddo, presenza di un corpo estraneo, formicolio e intorpidimento.

Non è possibile individuare una lesione cutanea primaria all’origine del prurito, mentre nel tempo potrebbero comparire:

• un colore della pelle più scuro, detto iperpigmentazione;
• un ispessimento della pelle, chiamato lichenificazione.

Poiché è difficile resistere al prurito, è comune osservare graffi da grattamento, talora anche severi e profondi.

Complicazioni

Sebbene non siano pericolosi per la vita, i sintomi cutanei della notalgia parestetica possono avere un impatto profondo sulla qualità di vita del paziente, causando disagio, disturbi del sonno e difficoltà di concentrazione.

Tra le possibili complicazioni si segnalano:

• escoriazioni ed eventuali infezioni della pelle dovute al grattamento;
• iperpigmentazione persistente;
• ispessimento e cicatrizzazione della pelle causati dallo sfregamento ripetuto.

Diagnosi

La diagnosi di notalgia parestetica è prevalentemente clinica. Non esistono un esame di laboratorio, un biomarcatore o criteri diagnostici universalmente accettati capaci di confermarla con certezza.

Il medico raccoglie informazioni sulla durata e sulla posizione del prurito, sull’eventuale presenza di bruciore, dolore, formicolio o intorpidimento e sull’andamento dei sintomi. È importante chiarire se sia comparsa prima un’eruzione cutanea, perché nella notalgia parestetica le alterazioni visibili sono normalmente una conseguenza del grattamento e non la causa del disturbo.

L’anamnesi comprende anche eventuali episodi di herpes zoster, diabete, traumi, interventi chirurgici e problemi della colonna, della spalla o del collo. Vanno segnalati dolore che si irradia, perdita di forza, disturbi dell’equilibrio o altre alterazioni neurologiche, perché possono indicare una condizione diversa o associata.

Durante l’esame obiettivo il medico osserva la pelle e valuta la sensibilità al tatto, al caldo, al freddo e al dolore. Può inoltre controllare forza, riflessi, mobilità della colonna e della spalla e presenza di tensioni o squilibri muscolari.

La diagnosi differenziale, cioè l’esclusione di altre possibili cause, comprende eczema, dermatite da contatto, infezioni fungine come la tinea versicolor, lichen simplex cronico, amiloidosi cutanea, alcune forme di parapsoriasi e disturbi neurologici come la nevralgia successiva a herpes zoster. Una lesione rilevata, squamosa, ulcerata o in rapida evoluzione richiede una valutazione specifica e non deve essere attribuita automaticamente alla notalgia parestetica.

Esami nei casi selezionati

Nella presentazione tipica non sono normalmente necessari esami del sangue. Possono essere richiesti se il prurito è diffuso, la localizzazione non è caratteristica o esistono sintomi che fanno sospettare diabete, malattie sistemiche o altre neuropatie.

La biopsia cutanea non conferma da sola la notalgia parestetica, perché i reperti sono poco specifici. Il dermatologo può proporla quando l’aspetto della pelle è atipico o quando occorre escludere condizioni come parapsoriasi o amiloidosi cutanea. In base al sospetto possono essere più indicati un esame micologico o test allergologici cutanei.

Le indagini della colonna, come radiografie, TAC e risonanza magnetica, non sono esami di routine e non sono necessarie per formulare la diagnosi. Possono essere appropriate in presenza di dolore importante alla colonna, trauma, limitazioni muscolo-scheletriche, sintomi neurologici progressivi o altre caratteristiche non tipiche. Eventuali alterazioni degenerative riscontrate con l’imaging sono frequenti con l’età e non dimostrano automaticamente di essere la causa del prurito.

Anche l’elettromiografia e gli studi della conduzione nervosa sono riservati a casi selezionati. Possono risultare normali perché i piccoli nervi cutanei coinvolti non vengono sempre valutati adeguatamente da questi esami.

Una visita dermatologica è indicata quando la diagnosi è incerta o sono presenti lesioni cutanee primarie. Una valutazione neurologica, fisiatrica o ortopedica può essere utile in caso di deficit di forza o sensibilità, dolore irradiato o disturbi rilevanti della colonna e della spalla. Nei bambini la notalgia parestetica è rara e richiede una valutazione specialistica, anche per escludere eccezionali forme associate a condizioni ereditarie.

Cura e rimedi

Gli obiettivi della cura sono ridurre il prurito e le altre sensazioni neuropatiche, limitare il grattamento, proteggere la pelle e migliorare il sonno e la qualità di vita. Non esiste una terapia risolutiva efficace per tutti e le evidenze disponibili derivano soprattutto da piccoli studi e serie di pazienti. Il trattamento viene quindi scelto in base all’intensità dei sintomi, alle malattie concomitanti e alla risposta individuale.

Nelle forme lievi o intermittenti può essere sufficiente conoscere la natura benigna della condizione, proteggere la pelle e intervenire solo durante le riacutizzazioni. Se i sintomi persistono si ricorre in genere a trattamenti locali e a interventi riabilitativi; i farmaci per via orale o le procedure specialistiche vengono riservati ai casi più fastidiosi o resistenti.

Trattamenti locali

La capsaicina applicata sulla pelle può ridurre temporaneamente l’attività delle terminazioni nervose responsabili del prurito. È uno dei trattamenti topici più utilizzati, ma non funziona in tutti i pazienti e i sintomi possono tornare dopo la sospensione. Può provocare bruciore, dolore e arrossamento, soprattutto all’inizio; va applicata solo sulla pelle integra, lavando accuratamente le mani ed evitando occhi e mucose. Le formulazioni ad alta concentrazione devono essere applicate da personale sanitario.

Creme o cerotti a base di lidocaina e altri anestetici locali possono offrire un sollievo di breve durata. Non vanno usati su pelle escoriata o infetta e un impiego eccessivo su superfici ampie può aumentare l’assorbimento del farmaco.

Lozioni rinfrescanti contenenti mentolo o canfora e impacchi freschi possono attenuare momentaneamente il prurito. Il beneficio è sintomatico e generalmente limitato; questi prodotti possono irritare la pelle e non devono essere applicati su ferite né usati in quantità eccessive.

Il cortisone topico non agisce sul meccanismo neuropatico e non è normalmente utile sulla pelle integra. Il medico può prescriverlo per periodi limitati se il grattamento ha provocato eczema o una marcata infiammazione secondaria. L’uso prolungato può assottigliare la pelle e causare altri effetti indesiderati locali.

Farmaci per via orale

Il gabapentin è il medicinale orale con il maggiore supporto specifico, pur basato su studi di piccole dimensioni. Può essere considerato quando il prurito è moderato o grave, disturba il sonno oppure non risponde ai trattamenti locali. Nella notalgia parestetica il suo impiego è generalmente fuori dalle indicazioni specifiche approvate e richiede prescrizione e controllo medico.

I principali effetti indesiderati comprendono sonnolenza, capogiri, instabilità, gonfiore e disturbi gastrointestinali. Il dosaggio deve essere adattato in caso di insufficienza renale e occorre particolare prudenza negli anziani e nelle persone a rischio di cadute. L’associazione con oppioidi, alcol, sedativi o altri farmaci che deprimono il sistema nervoso può aumentare la sedazione e, nei soggetti vulnerabili, il rischio di problemi respiratori. Il trattamento non deve essere interrotto bruscamente senza indicazione medica.

In casi selezionati lo specialista può valutare altri farmaci utilizzati per i disturbi neuropatici, come pregabalin o alcuni antidepressivi triciclici. Le prove specifiche per la notalgia parestetica sono tuttavia più limitate. Questi medicinali possono causare sonnolenza e capogiri; gli antidepressivi triciclici possono inoltre provocare secchezza della bocca, stitichezza, ritenzione urinaria e alterazioni cardiache, risultando poco adatti ad alcuni anziani o a persone con glaucoma, problemi prostatici o cardiopatie. In gravidanza e durante l’allattamento ogni terapia sistemica deve essere valutata individualmente dal medico.

Gli antistaminici di norma non riducono il prurito neuropatico. I prodotti sedativi di prima generazione possono diminuire il grattamento notturno, ma non curano la causa e possono provocare sonnolenza, confusione, ritenzione urinaria e cadute, soprattutto nelle persone anziane. Non dovrebbero essere usati come semplici sonniferi senza consiglio medico.

Fisioterapia e stile di vita

Un programma fisioterapico personalizzato può essere utile soprattutto quando sono presenti rigidità, postura alterata, ridotta mobilità della spalla o debolezza dei muscoli scapolari e paravertebrali. Gli esercizi possono comprendere allungamento dei pettorali, mobilizzazione della colonna toracica e rinforzo graduale dei muscoli della schiena. Le evidenze sono ancora limitate e il beneficio non è garantito, ma l’approccio presenta in genere pochi rischi se guidato da un professionista qualificato.

È consigliabile mantenersi attivi, interrompere i periodi prolungati nella stessa posizione e individuare eventuali movimenti, indumenti o appoggi che aggravano i sintomi. Impacchi freschi, un emolliente non profumato e unghie corte possono proteggere la pelle, pur non correggendo l’origine neuropatica del disturbo. È opportuno evitare sfregamenti energici e l’applicazione di sostanze irritanti o rimedi casalinghi sulla pelle lesionata.

Massaggi delicati possono dare un sollievo temporaneo se è presente tensione muscolare, ma non esistono prove solide che risolvano la condizione. Manipolazioni spinali energiche, trazioni e altri trattamenti complementari non sono terapie standard: le evidenze sono insufficienti e, in presenza di osteoporosi, ernie, traumi o sintomi neurologici, possono comportare rischi. Non devono sostituire la valutazione medica.

Trattamenti specialistici

Nei casi resistenti il dermatologo, il neurologo o lo specialista del dolore può valutare la TENS, una stimolazione elettrica transcutanea, oppure infiltrazioni di anestetico locale o blocchi nervosi. Alcuni pazienti ottengono un beneficio, ma spesso temporaneo; le prove disponibili sono limitate e le procedure comportano rischi come dolore, sanguinamento, infezione o reazioni ai farmaci.

La fototerapia è stata sperimentata in piccoli gruppi di pazienti, ma non è un trattamento di routine e richiede una valutazione dermatologica a causa degli effetti cumulativi delle radiazioni ultraviolette sulla pelle.

Le infiltrazioni di tossina botulinica, nota anche come botulino, hanno prodotto risultati contrastanti e uno studio controllato non ha dimostrato un vantaggio chiaro rispetto al placebo. Non sono pertanto considerate una terapia standard.

La chirurgia di decompressione è stata descritta soltanto in casi eccezionali e non è indicata per la comune notalgia parestetica. Può essere presa in considerazione esclusivamente dopo una valutazione specialistica multidisciplinare, quando esiste una compressione nervosa ben documentata e coerente con altri sintomi neurologici.

Controlli e quando rivolgersi al medico

Il trattamento va rivalutato periodicamente per verificare l’effettivo beneficio e gli eventuali effetti indesiderati. È opportuno consultare il medico se il prurito persiste, disturba il sonno, provoca ferite o non risponde alle misure iniziali.

È necessaria una valutazione più rapida se compaiono una nuova eruzione cutanea, vescicole, noduli, ulcerazioni, secrezioni, febbre o arrossamento doloroso, oppure se i sintomi si estendono rapidamente. Debolezza, perdita progressiva della sensibilità, difficoltà nel camminare, forte dolore alla colonna o alterazioni del controllo di vescica e intestino richiedono un tempestivo approfondimento medico, perché non sono manifestazioni tipiche della notalgia parestetica.

Fonti e bibliografia

• Notalgia Paresthetica – Blake A. Robbins; Appaji Rayi; Sarah J. Ferrer-Bruker.