Introduzione
La prurigo nodulare, anche definita prurigo nodulare di Hyde, è una condizione cronica intensamente pruriginosa che si verifica come risultato del cosiddetto circolo vizioso prurito-grattamento-prurito.
Circa il 50% delle persone affette (specialmente anziani, ma tutte le fasce di età possono essere interessate) ha una predisposizione per le allergie (atopia).
Oltre a diverse malattie cutanee, anche numerose malattie sistemiche (psichiatriche, neurologiche, infettive) possono scatenare il circolo vizioso prurito-grattamento-prurito e quindi la prurigo nodulare.
Il trattamento moderno si è evoluto oltre la semplice gestione dei sintomi, integrando farmaci biologici mirati che agiscono sulle cause profonde dell’infiammazione e del segnale del prurito.
Causa e fattori di rischio
Le malattie infiammatorie cutanee che sono considerate dei fattori di rischio e/o fattori scatenanti la prurigo nodulare sono diverse, prima tra tutte è la dermatite atopica.
Anche se meno frequentemente, anche
- i linfomi cutanei a cellule T,
- il lichen planus,
- la dermatite erpetiforme
- ed il pemfigoide bolloso
hanno il potenziale di causare la prurigo nodulare.
Sebbene i meccanismi molecolari alla base della malattia non siano ancora completamente conosciuti, sembrerebbero esistere delle interazioni complesse tra le strutture nervose (nervi e loro guaine) e le cellule infiammatorie e vascolari della cute.
L’esame istologico di lesioni cutanee di prurigo nodulare evidenzia infatti un infiltrato infiammatorio nel derma costituito da cellule T, mastociti, eosinofili ed alterazione delle strutture nervose con ipertrofia (ispessimento). Le cellule cutanee possono stimolare l’infiammazione ed il prurito rilasciando sostanze quali:
- istamina,
- interleuchine,
- triptasi,
- prostaglandine
- e vari neuropeptidi come il fattore di crescita neuronale e la sostanza P.
Quest’ultima in particolare è prodotta dai neuroni, ma si lega ad un recettore presente sulle cellule cutanee determinando un’infiammazione definita appunto “neurogenica”, caratterizzata da
- vasodilatazione,
- fuoriuscita di plasma dai vasi
- e degranulazione dei mastociti con rilascio di ulteriori molecole infiammatorie.
Tra le malattie sistemiche che possono portare alla prurigo nodulare ci sono:
- l’insufficienza renale cronica, in cui il prurito si verifica come conseguenza delle anomalie del metabolismo di fosforo e calcio, dell’ipervitaminosi A a livello epidermico, della neuropatia periferica;
- la stasi biliare (associata o meno a ittero) ovvero l’accumulo di sali biliari nelle vie biliari o nel fegato;
- malattie ematologiche come i linfomi o la micosi fungoide;
- l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV);
- le parassitosi.
Sintomi
La prurigo nodulare si manifesta con un prurito intenso che si accompagna alla (o induce la) comparsa di lesioni cutanee rilevate (noduli) e arrossate (eritematose), del diametro di 1-3 cm.
I noduli sono convessi, hanno una superficie liscia o verrucosa e sono spesso centrati da un’escoriazione crostosa o da un’ulcerazione per via del grattamento.
Sono localizzati tipicamente sulle superfici posteriori degli avambracci, sui glutei e gli arti inferiori. La parte centrale del dorso è difficile da raggiungere con le mani dal paziente che pertanto, non potendosi grattare, non può indurre la comparsa di lesioni in tale sede. Questa area cutanea libera da lesioni assomiglia al corpo di una farfalla: la presenza di lesioni sulle scapole e l’assenza di esse al centro della schiena costituisce quindi il “segno della farfalla”.
Le lesioni recenti sono eritematose mentre quelle di lunga durata sono marroni. La cute tra i noduli è normale.
La prurigo nodulare è stata classificata come
- lieve in presenza di meno di 20 noduli sulla superficie cutanea,
- moderata in presenza di 20-100 lesioni,
- grave con più di 100 lesioni.
Oltre al prurito, alcuni pazienti riferiscono sintomi quali sensazione di calore o freddo pungente, formicolio, bruciore.
Diagnosi
La diagnosi di prurigo nodulare è primariamente clinica, basata sull’osservazione dei noduli caratteristici e sulla storia di prurito cronico (persistente da oltre 6 settimane). Tuttavia, il percorso diagnostico moderno non si limita alla conferma della malattia, ma mira a identificare le cause sottostanti e a escludere altre patologie simili attraverso un approccio multidisciplinare.
Valutazione clinica e anamnesi
Il medico valuta la distribuzione delle lesioni, la loro consistenza e la presenza di segni di grattamento cronico. Un elemento fondamentale è la distinzione tra la prurigo nodulare come patologia primaria o come manifestazione secondaria ad altre condizioni. Durante il colloquio clinico, viene prestata particolare attenzione alla storia di dermatite atopica, asma o allergie alimentari, oltre che alla valutazione dell’impatto del prurito sul sonno e sulla salute mentale.
Esami di laboratorio e biomarcatori
Per escludere cause sistemiche (“prurito non dermatologico”), i protocolli attuali raccomandano un set completo di esami del sangue:
- Emocromo completo con formula leucocitaria (per escludere linfomi o parassitosi).
- Test di funzionalità renale (azotemia e creatinina) per escludere un’ insufficienza renale cronica.
- Test di funzionalità epatica e dosaggio dei sali biliari per indagare una possibile stasi biliare.
- Dosaggio degli ormoni tiroidei (TSH, FT4).
- Dosaggio delle IgE totali e screening per l’HIV e le epatiti virali.
Biopsia ed esame istologico
Sebbene la diagnosi sia spesso evidente, la biopsia cutanea rimane uno strumento essenziale in caso di dubbi clinici. L’esame istologico permette di escludere patologie come il lichen planus ipertrofico, il pemfigoide bolloso (nella sua variante nodulare), la dermatite erpetiforme o rare forme di linfomi cutanei. Tipicamente, nella prurigo nodulare si osserva un’iperplasia dell’epidermide (acantosi irregolare) e un ispessimento dei nervi dermici.
Strumenti di valutazione del prurito
Per monitorare l’efficacia delle terapie, vengono oggi utilizzate scale standardizzate, come la Scala Numerica per il Prurito (WI-NRS), che permettono al paziente di quantificare l’intensità del sintomo da 0 a 10.
Gravidanza
Durante la gravidanza possono verificarsi varie eruzioni pruriginose del tipo di una prurigo, raggruppate nel gruppo delle “eruzioni polimorfe gravidiche”, senza possibili complicazioni.
È tuttavia necessario escludere:
- il pemfigoide gravidico (o herpes gestationis), malattia bollosa autoimmune che si manifesta con intenso prurito, papule e vescico-bolle specialmente nella regione periombelicale; si potrà eseguire un esame del sangue specifico per la ricerca degli anticorpi anti-membrana basale; questa malattia può causare un rischio prematurità del feto;
- il prurito gravidico dovuto ad una colestasi (accumulo di bile nelle vie biliari).
Prognosi e complicazioni
La prognosi è variabile in base alla malattia che sottende la prurigo.
La prurigo nodulare può avere impatto negativo sulla qualità di vita provocando
- disturbi del sonno,
- isolamento sociale
- e disagio psicologico.
Possibili complicazioni sono infine rappresentate dalle infezioni o sovrainfezioni cutanee indotte dal grattamento cronico.
Rimedi e cura
Il trattamento della prurigo nodulare ha l’obiettivo prioritario di interrompere il ciclo “prurito-grattamento”, permettendo alle lesioni nodulari di guarire e migliorando drasticamente la qualità della vita del paziente. L’approccio terapeutico attuale è di tipo “a gradini”, partendo da rimedi topici per le forme lievi fino all’impiego di terapie biologiche innovative per i casi moderati-gravi.
Terapie topiche e locali
Nelle fasi iniziali o per forme localizzate, si utilizzano:
- Emollienti e idratanti: Essenziali per contrastare la pelle secca e ripristinare la barriera cutanea.
- Cortisonici ad alta potenza: Creme o unguenti a base di cortisonici (come il clobetasolo) applicati spesso sotto bendaggio occlusivo per aumentarne l’assorbimento e proteggere la pelle dal grattamento.
- Inibitori della calcineurina: Tacrolimus o pimecrolimus in crema sono utili alternative ai steroidi per l’uso a lungo termine, evitando l’assottigliamento della pelle.
Fototerapia
La fototerapia UVB a banda stretta (NBUVB) è un trattamento di seconda linea molto efficace. Agisce riducendo l’infiammazione cutanea e la densità delle fibre nervose pruriginose nella pelle. Richiede solitamente diverse sessioni settimanali per alcuni mesi.
Terapie sistemiche convenzionali
Quando i trattamenti locali non sono sufficienti, il medico può prescrivere farmaci per via orale:
- Modulatori neurologici: Farmaci come gabapentin o pregabalin agiscono sui segnali nervosi del prurito, riducendo la percezione del bisogno di grattarsi.
- Immunosoppressori: Ciclosporina, metotrexato o azatioprina possono essere utilizzati per ridurre l’infiammazione sistemica, sebbene richiedano un monitoraggio attento degli effetti collaterali.
- Antistaminici: Sebbene poco efficaci sulla causa del prurito della prurigo, quelli con effetto sedativo possono aiutare a migliorare il riposo notturno.
Terapie biologiche innovative
La vera rivoluzione nel trattamento della prurigo nodulare è rappresentata dai farmaci biologici, oggi considerati lo standard per i casi resistenti:
- Dupilumab: È il primo farmaco biologico approvato specificamente per la prurigo nodulare. Agisce bloccando le interleuchine 4 e 13, molecole chiave dell’infiammazione di tipo 2 che alimentano il prurito e la formazione dei noduli.
- Nemolizumab: Un anticorpo monoclonale mirato contro il recettore dell’interleuchina-31 (definita la “citochina del prurito”). Questo farmaco ha dimostrato una rapidità d’azione senza precedenti nel ridurre il desiderio di grattarsi.
- Inibitori delle JAK chinasi: Nuovi farmaci (sia topici che orali) che bloccano i segnali infiammatori intracellulari, mostrando risultati promettenti nella riduzione rapida del prurito.
Stile di vita e supporto psicologico
La gestione quotidiana è cruciale per il successo della terapia. Si consiglia di:
- Mantenere le unghie molto corte per minimizzare i danni da grattamento.
- Indossare guanti di cotone o bendaggi protettivi durante la notte.
- Utilizzare detergenti delicati senza profumo (syndet).
- Considerare un supporto psicologico o tecniche di gestione dello stress, poiché la componente psicosomatica può alimentare il riflesso del grattamento.
Prevenzione
Mantenere la cute adeguatamente idratata utilizzando costantemente le creme emollienti può rappresentare una valida strategia di prevenzione.
Fonti e biblliografia
- Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
- Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
- Wolff K., Johnson R., Saavedra A. Fitzpatrick Manuale ed Atlante di Dermatologia clinica. Edizione italiana sulla settima di lingua inglese a cura di Mauro Alaibac. Piccin 2015.
- Zeidler C, Yosipovitch G, Ständer S. Prurigo Nodularis and Its Management. Dermatol Clin. 2018 Jul;36(3):189-197. doi: 10.1016/j.det.2018.02.003.
