Atresia biliare: cause, sintomi, prospettive e cura

Introduzione

L’atresia biliare è una rara condizione che colpisce solo i neonati e caratterizzata dal blocco dei dotti biliari, i canali che collegato fegato, cistifellea ed intestino.

In assenza di trattamento le complicanze dell’atresia biliare comprendono malnutrizione e mancato sviluppo a causa del ridotto assorbimento dei nutrienti a livello intestinale, oltre allo sviluppo di cirrosi epatica (e complicanze correlate, in ultimo insufficienza epatica).

Sebbene si tratti di una patologia pericolosa per la vita, mediante le terapie oggi disponibili è possibile garantire un adeguato trattamento alla maggior parte dei bambini che consenta loro una sopravvivenza fino all’età adulta con normale prospettiva di vita.

La terapia è prevalentemente chirurgica.

Cosa sono i dotti biliari

I dotti biliari sono piccoli canali deputati al trasporto della bile dal fegato (dove viene prodotta) alla cistifellea (dove viene conservata) e poi da qui alla prima parte dell’intestino tenue (duodeno) in occasione dei pasti per favorire la digestione dei grassi.

Cause

L’atresia biliare è una malattia rara (circa un neonato su 10000), che colpisce con probabilità leggermente superiore le femminucce ed i neonati di etnia asiatica o afro-americana.

Non si conoscono con esattezza le cause, ma tra le ipotesi allo studio figurano:

infezioni da virus
esposizione a sostanze tossiche
disturbi del sistema immunitario
predisposizione genetica (ma l’atresia biliare non è una malattia ereditaria, ovvero non è trasmessa direttamente da genitore a figlio).

Non è causata da qualcosa che una donna incinta abbia fatto o non fatto.

Classificazione

L’atresia biliare può essere distinta in due differenti casistiche:

Atresia biliare senza altri difetti alla nascita, il caso più comune, in cui non sono presenti ulteriori malformazioni o patologie (atresia isolata o perinatale).
Atresia biliare con difetti alla nascita, in cui il disturbo è accompagnato da altre patologie (come ad esempio problemi al cuore, alla milza o all’intestino), conosciuta anche come atresia biliare fetale o embrionale a sottolinearne la comparsa già durante la gestazione a causa di anomalie dello sviluppo.

Sintomi

Tipicamente il primo segno di atresia biliare osservato nel neonato consiste nell’ittero, ovvero l’ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi (sclere).

L’ittero è conseguenza dell’accumulo di bile nel corpo (colestasi), che contiene una sostanza sostanza giallo-rossastra (bilirubina) cui deve il caratteristico colore.

Poiché è relativamente comune per un neonato sviluppare ittero nelle prime due settimane di vita (ittero neonatale), la presenza di atresia biliare viene sospettata verso la terza settimana (i neonati affetti sviluppando ittero come conseguenza di atresia tra le 3 e le 6 settimane di vita); le feci possono apparire di colore giallo pallido, grigio o bianco perché prive di bilirubina, sostanza responsabile del caratteristico colore marrone dopo la trasformazione intestinale. La bilirubina, non più smaltita per via intestinale, verrà in parte dirottata nelle urine, che assumeranno un caratteristico colore scuro.

Complicazioni

Poiché la bile è incapace di fluire normalmente, si accumula nel fegato danneggiandolo ed infiammandolo, causando infine lo sviluppo di cicatrici e perdita di funzionalità delle normali cellule epatiche (insufficienza epatica); oltre a questo l’assorbimento intestinale dei macronutrienti (grassi in particolare) viene gravemente penalizzato, con un evidente ritardo di crescita e di sviluppo.

Senza trattamento i bambini affetti da atresia biliare svilupperebbero cirrosi epatica entro 6 mesi ed insufficienza epatica entro 1 anno, necessitando invariabilmente di un trapianto di fegato per sopravvivere entro il compimento del secondo anno.

Il trattamento chirurgico precoce può rallentare, od in alcuni casi prevenire, lo sviluppo di cirrosi ed insufficienza epatica; purtroppo circa la metà dei bambini con atresia biliare avrà comunque bisogno di un trapianto di fegato all’età di 2 anni e due terzi nell’arco dell’infanzia.

Malnutrizione

Anche dopo il trattamento chirurgico i bambini con atresia biliare potrebbero soffrire di un ridotto flusso biliare, con conseguente malnutrizione e problemi di crescita correlati.

Cirrosi e complicanze correlate

La cirrosi epatica è una condizione in cui il fegato si danneggia e non è più in grado di funzionare normalmente; progressivamente il tessuto cicatriziale sostituisce quello normale (fibrosi), ostacolando anche il flusso sanguigno all’organo, con l’instaurarsi di un danno progressivo ed irreversibile (insufficienza epatica).

Tra le complicazioni correlate allo sviluppo di cirrosi epatica spicca per importanza l’ipertensione portale, caratterizzata dallo sviluppo di pressione alta nella vena porta, un importante vaso sanguigno che trasporta il sangue dall’intestino al fegato, che a sua volta causa:

ascite, un drammatico e pericoloso accumulo di liquido nell’addome,
varici esofagee, una pericolosa alterazione dei vasi sanguigni che diventano così fragili da esporre il piccolo paziente al rischio di emorragia.

Diagnosi

Il sospetto di atresia biliare viene in genere posto in caso di comparsa/persistenza di ittero alla terza settimana di vita; alla visita pediatrica il neonato potrebbe presentare

altre malformazioni,
ingrandimento di fegato e/o milza (rispettivamente epato– e splenomegalia),
alterazioni del colore di feci ed urine.

In caso di sospetto diagnostico potrebbe essere utile valutare la quantità di bilirubina nel sangue e sottoporre il paziente ad esami di imaging quali

ecografia
più raramente
- biopsia del fegato (prelievo di un piccolo campione di fegato)
- colangiografia percutanea.

La diagnosi di conferma avviene infine con un intervento chirurgico che consenta di esaminare direttamente fegato e vie biliari (eventualmente condotto per via laparoscopica) ed intervenire durante la stessa seduta se necessario.

Cura

La terapia per l’atresia biliare consiste essenzialmente in un intervento chirurgico (procedura di Kasai) seguita in genere da un trapianto di fegato.

La procedura di Kasai non consente purtroppo di correggere le cause dell’atresia, ma consente di rallentare il danno epatico e di ritardare (eventualmente prevenire) le possibili complicazioni e la necessità di un trapianto di fegato: prima viene eseguita la procedura, più efficace può risultare (idealmente nei primi 40-60 giorni di vita).

Durante l’intervento, condotto in anestesia generale, il chirurgo rimuove i dotti biliari danneggiati e li sostituisce con un’ansa prelevata dall’intestino tenue del bambino stesso; in caso di successo la bile potrà scorrere direttamente dal fegato all’intestino. L’esito della procedura viene valutato a circa 3 mesi dall’intervento, quando si osserva ad esempio una piena risoluzione dell’ittero.

Raro lo sviluppo di complicazioni, che potrebbe ad esempio comprendere colangite , un’infiammazione dei dotti bilari ed indirettamente del fegato che viene trattata con antibiotici per via endovenosa.

Anche dopo un intervento chirurgico di successo la maggior parte dei bambini (sebbene non tutti) svilupperà lentamente complicazioni di atresia biliare, nel corso di anni o decenni successivi, necessitando in ultimo di un trapianto di fegato, che tuttavia, quando effettuato nei tempi appropriati, diventa di fatto la cura definitiva con risultati eccellenti: più del 95% dei bambini trapiantati recupera progressivamente normali condizioni cliniche, con la prospettiva di un normale sviluppo psico-fisico e un’aspettativa di vita sostanzialmente sovrapponibile a quello della popolazione generale.

Alimentazione

Anche dopo il trattamento con procedura Kasai il bambino probabilmente soffrirà di un flusso biliare ridotto con conseguente

problemi di digestione dei grassi e ridotto assorbimento di vitamine liposolubili (vitamina A, D, E, K)
perdita di appetito
un metabolismo più veloce e, per questo, un aumentata necessità di calorie
carenze proteiche

che indurranno lo staff medico alla prescrizione di piani alimentari personalizzati, associati eventualmente all’uso di integratori, o nei casi più gravi il ricorso ad un’alimentazione con sondino naso-gastrico.