Safena (vena): intervento e sintomi

Introduzione

La vena safena (o vena grande safena per distinguerla dalla vena piccola safena e dalla vena safena accessoria) è un grosso vaso venoso degli arti inferiori che origina a livello del piede e termina a livello inguinale.

La safena è l’elemento centrale di una delle patologie vascolari più diffuse nella popolazione, ovvero le varici degli arti inferiori (in gergo “vene varicose”), che rappresentano delle dilatazioni più o meno tortuose del circolo venoso superficiale della gamba.

Le cause prevedono una predisposizione genetica (con altri casi in famiglia) in soggetti con:

• età avanzata,
• gravidanze multiple,
• obesità e sedentarietà,
• stazione eretta prolungata (dovuta a diverse professioni),
• esposizione al calore (che aumenta la vasodilatazione).

Clinicamente le varici della safena si presentano con sintomi come:

• sensazione di peso e dolore alla gamba,
• crampi e parestesie,
• sofferenza della cute che si presenta distrofica,
• alleviamento dei sintomi in posizione antideclive (gambe sollevate).

La diagnosi si avvale di anamnesi ed esame obiettivo (corredato dall’esecuzione di alcune prove strumentali) e dell’eco-color-doppler degli arti inferiori.

Il trattamento prevede:

• norme generali di vita che evitano l’aggravarsi dei sintomi,
• terapia medica basata su farmaci angio-protettori e antiedemigeni,
• terapia endovascolare o chirurgica (safenectomia).

Grande safena (o safena interna)

La vena grande safena decorre inizialmente vicino al malleolo mediale, la sporgenza ossea della caviglia, per poi risalire internamente lungo la gamba e portarsi anteriormente a livello della coscia. Fa parte del sistema venoso superficiale della gamba e termina confluendo nella vena femorale, a circa 4 cm dal tubercolo pubico nel punto chiamato giunzione safeno-femorale.

In quanto vena il suo compito è raccogliere il sangue proveniente dalla periferia, ricco di anidride carbonica e sostanze di rifiuto, per portarlo verso cuore-polmoni dove verrò riossigenato.

La caratteristica peculiare della vena grande safena è quella di possedere lungo il suo decorso circa 20 valvole venose che, grazie alla loro conformazione anatomica, impediscono normalmente il reflusso di sangue verso il basso che verrebbe favorito dalla forza di gravità. Le alterazioni di questi meccanismi valvolari sono alla base della patologia varicosa degli arti inferiori (in gergo popolare “vene varicose delle gambe”).

La vena safena rappresenta il vaso venoso più lungo del corpo e lungo il suo tragitto riceve sangue da altre piccole vene che prendono il nome di “tributarie”:

• vena marginale mediale pedidea,
• vena piccola safena,
• vene tibiali,
• vena poplitea,
• vena femorale profonda,
• vena safena accessoria,
• vena circonflessa superficiale,
• vena pudenda esterna superficiale.

Di BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as:Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014“. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. – Opera propria, CC BY 3.0, Collegamento

A differenza della grande safena, la piccola safena (o safena esterna) origina dietro il malleolo laterale dall’arcata venosa dorsale del piede; si porta posteriormente a livello della gamba e, arrivata al ginocchio, aggetta nella vena poplitea, la quale a sua volta rappresenta una tributaria della grande safena.

Due importanti patologie vascolari tendono a colpire la vena safena:

• varici degli arti inferiori (“vene varicose”),
• tromboflebite superficiale.

Safena e varici

Per varici degli arti inferiori (“vene varicose”) si intendono delle dilatazione delle vene dovute al ristagno di sangue venoso al loro intorno.

La sede più frequente di formazione delle varici è proprio vena grande safena e nella maggior parte dei casi la causa è da addurre alla disfunzione del funzionamento delle valvole venose. Queste valvole normalmente permettono al sangue di risalire lungo gli arti inferiori contro la forza di gravità: il loro malfunzionamento causa stasi venosa a valle delle valvole e questo ristagno favorito dalla forza di gravità porta col tempo alla dilatazione delle vene che formano le cosiddette varici.

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Le varici sono dilatazioni più o meno estese e tortuose della rete venosa superficiale e si classificano in:

• primitive o essenziali,
• secondarie a malformazioni congenite come la sindrome di Klippel-Trenaunay, caratterizzata dalla triade:
  • varici congenite presenti sin dalla nascita,
  • nevi e angiomi,
  • allungamento ipertrofico dell’arto colpito.

Le varici primitive-essenziali si formano per cause sconosciute in soggetti con predisposizione ereditaria (presenza di altri casi in famiglia); coinvolgono soltanto la rete superficiale e lasciano indenne il circolo venoso profondo.

Tra i fattori causali che possono risultare alla base della loro formazione si riconoscono:

• sesso femminile (incidenza maggiore rispetto al sesso maschile),
• età avanzata,
• gravidanze multiple,
• disfunzioni endocrine,
• obesità e sedentarietà,
• stazione eretta prolungata (dovuta a diverse professioni),
• eccessiva esposizione al sole.

Col passare del tempo la parete venosa viene ad alterarsi e a questo si aggiunge l’insufficienza valvolare col deflusso venoso superficiale che rallenta sino ad arrestarsi. La situazione si aggrava quando addirittura il flusso venoso si inverte col sangue che passa a ritroso nelle vene perforanti e tributarie della grande safena.

Sintomi

Il quadro clinico delle varici della grande safena può dividersi a seconda dell’evoluzione della patologia in 2 fasi:

• subito prima della formazione delle varici,
• e in caso di varicosità ormai conclamata.

Nella fase “prevaricosa” ritroviamo sintomi come:

• sensazione di peso alla gamba,
• parestesie agli arti inferiori (formicolio),
• crampi notturni,
• prurito lungo il decorso della vena,
• soffusione cianotica (bluastra) della gamba,
• aggravamento di tali sintomi durante la stazione eretta,
• diminuzione dei sintomi in decubito orizzontale o antideclive (ovvero con gambe sollevate rispetto al tronco).

Nella fase conclamata di varici compariranno sintomi come:

• dolore alla gamba,
• peggioramento del senso di peso della gamba,
• edema malleolare (caviglie gonfie),
• cianosi cutanea conclamata,
• distrofia cutanea (sofferenza cutanea).

Complicazioni legate alla safena

Scaturiscono dalla persistenza di un’elevata pressione venosa a livello del distretto superficiale e/o profondo:

• Ulcera della gamba: di solito sulla faccia interna della gamba, si presenta con colorito rosso-grigiastro, forma ovalare con cute traslucida, edematoso ed atrofica. Non trattata presenta altissimo rischio di sovra-infezione e di linfadenite consensuale. La guarigione può avvenire in tempo variabile con formazione di cicatrice brunastra ma che tende alla recidiva. A volte la cicatrice diventa fibrosa e retraente con rischio anche di degenerazione neoplastica.
• Edema: gonfiore della gamba da accumulo di liquidi. Si presenta molle, pallido, poco dolente e conserva la classica impronta digitale (segno della fovea). L’edema compare tipicamente a livello della caviglia, aumenta la sera e si riduce col riposo notturno o col la sopra-elevazione dell’arto.
• Alterazione trofica della cute: appare iperpigmentata, pruriginosa e con associato eczema. Queste lesioni possono estendersi al tessuto sottocutaneo con grave rischio di ulcerazione.
• Lesioni osteo-articolari: possono verificarsi
  • periostiti,
  • osteoporosi,
  • comparsa di piede equino (da esito di retrazione cicatriziale di un’ulcera precedente)
• Varicoflebite: infiammazione delle varici favorita dal caldo, da stazione eretta prolungata, da trauma diretto o da compressione continua. Si manifesta con
  • dolore,
  • arrossamento e varice che assume l’aspetto di un cordone duro e dolente alla palpazione.
• Rottura di varice: di solito post-traumatica che a volte può risultare particolarmente grave e pericolosa.

Diagnosi

L’iter diagnostico inizia con l’anamnesi e l’esame obiettivo. L’anamnesi consiste in una sorta di intervista medico-paziente con la quale è possibile ricostruire la storia clinica recente e passata dell’ammalato. In questo caso è possibile ricavare utili informazioni quali:

• modalità di insorgenza,
• decorso della malattia negli anni,
• eventuale comparsa o aggravamento dopo una gravidanza,
• professione esercitata dal paziente,
• presenza della patologia in famiglia.

L’esame obiettivo si esegue con paziente inizialmente in stazione eretta e poi disteso orizzontalmente. L’ispezione permette di stabilire la topografia e il decorso delle varici (se rettilineo o più tortuoso) o la loro bilateralità.

Con la palpazione si appressano la consistenza e dolorabilità delle varici.

Manovre specifiche

Sempre con l’esame obiettivo si possono eseguire alcune manovre o prove particolari che possono confermare la diagnosi di varici degli arti inferiori.

• La manovra di Schwartz consiste nell’imprimere delle scosse ripetute sulla safena a livello del ginocchio; si generano onde successive che arrivano sino alla giunzione safeno-femorale dove vengono captate dall’altra mano posta proprio sulla giunzione. La positività di tale manovra dimostra l’insufficienza della valvole venose.
• Prima prova di Rima-Trendelenburg: si posiziona il paziente supino e gli si solleva l’arto inferiore in maniera da svuotare le varici; si pone un laccio elastico alla radice della coscia e quindi si invita il paziente a porsi in stazione eretta: le varici rimangono vuote inizialmente, ma se alla rimozione del laccio elastico esse si riempiono rapidamente dall’alto verso il basso significa che vi è incontinenza valvolare della grande safena.
• Seconda prova di Rima-Trendelenburg: simile alla precedente, con paziente in stazione eretta e laccio elastico alla radice della coscia si osserva l’eventuale riempimento delle varici dal basso verso l’alto che dimostra l’incontinenza questa volta delle vene perforanti tributarie.
• Prova di Perthes: a paziente eretto si pone un laccio elastico a livello della coscia e della gamba; il paziente viene invitato a camminare per alcuni passi: se il circolo profondo è pervio le varici tendono a svuotarsi; se invece esso è trombizzato o danneggiato allora le varici si accentuano e compare dolore.
• Prova di Pratt: a paziente supino si solleva l’arto sino allo svuotamento delle varici, quindi si pongono diversi lacci elastici; si invita il paziente a camminare. Se tra un laccio e l’altro avviene il riempimento delle varici allora vi è incontinenza delle vene comunicanti tributarie.

Esami strumentali

Al termine dell’esame obiettivo e di tali prove funzionali quasi sempre è possibile arrivare ad una diagnosi definitiva, tuttavia, nei casi più complessi o qualora si voglia dirimere qualche dubbio può essere eseguita l’ecografia con ausilio di eco-color-doppler, che rappresenta l’esame strumentale gold-standard per la patologia varicosa degli arti inferiori. L’eco-color-doppler permette una dettagliata mappatura emodinamica delle varici del soggetto.

Recentemente ci si avvale anche della fotopletismografia venosa a luce riflessa, esame non invasivo che studia lo svuotamento delle varici ed i tempi di riempimento in condizioni di base, dopo test funzionali o esercizio fisico.

Solo raramente ed in casi selezionati vengono utilizzati altri esami di imaging come

• l’angioTC,
• la risonanza magnetica
• o la fleboscintigrafia.

Cura e intervento

Le opzioni di trattamento della patologia della safena può essere

• medico:
  • conservativo,
  • farmacologico,
  • tecniche ambulatoriali,
• chirurgico.

Trattamento conservativo

Le varici senza complicanze che compaiono in soggetti giovani, sportivi o durante una gravidanza si giovano di un trattamento conservativo che consiste in alcune norme generali di vita:

• dieta a basso contenuto di sodio,
• evitare la stipsi e il sovrappeso,
• eliminare indumenti troppo stretti che ostacolano il ritorno venoso,
• evitare calzature con tacchi troppo alti,
• evitare stazione eretta prolungata,
• astenersi da esposizione a calore.

La compressione con calze o bende elastiche risultano molto utili nel bloccare l’evoluzione delle varici e nel ridurre temporaneamente i sintomi più gravosi.

Farmaci

Dal punto di vista farmacologico nelle varici conclamate sono utili i farmaci che aumentano il tono venoso, gli angio-protettori e gli anti-edemigeni.

Interventi minimamente invasivi

Tra le tencniche di occlusione endovascolare, che non prevedono l’asportazione cruenta della safena, ricordiamo innanzi tutto la scleroterapia, che consiste nell’introduzione all’interno delle varici di sostanze particolari che occludono il loro lume portando alla scomparsa della dilatazione varicosa. Ha dei limiti nell’efficacia (rischi di recidiva) e nella presenza di complicanze (tromboflebite profonda).

Altre tecniche di occlusione endovascolare sono:

• occlusione con colla a base di cianoacrilato,
• fototermosclerosi con laser: il laser provoca un danno fisico da calore alla parete della safena provocandone l’occlusione,
• termoablazione endovascolare con radiofrequenza: stesso principio del laser ma con l’utilizzo questa volta della radiofrequenza per provocare l’occlusione del vaso.

Tutte queste tecniche non endovascolari prevedono l’utilizzo di calze o bende elastiche dopo il trattamento e consentono una rapida ripresa delle normali attività occupazionali.

Lo “stripping” della safena è un tipo di intervento molto utilizzato in passato e che oggi trova poche indicazioni per via degli effetti collaterali e delle complicanze. Dopo la preparazione chirurgica della safena a livello prossimale e distale viene inserita una sonda vascolare che funge da guida all’interno della vena, la quale viene poi asportata in modo “cruento”. Lo stripping è associato a diversi effetti collaterali:

• ematomi,
• parestesia all’arto coinvolto,
• lunga convalescenza e tempo di intervento più lungo rispetto ad altre tecniche.

Operazione chirurgica: safenectomia

L’intervento chirurgico spesso rappresenta la modalità di trattamento risolutiva in tutti quei casi non responsivi alla terapia medica e preventiva, o alle tecniche di occlusione endovascolare; può essere eseguito sulla grande o sulla piccola safena.

Si tratta di un intervento eseguibile in day-surgery (ovvero ci si ricovera la mattina e si viene dimessi la sera) ed in anestesia loco-regionale (occasionalmente si può optare per la spinale o la totale, che potrebbero richiedere una notte di convalescenza in ospedale); l’intervento consiste nell’asportazione totale o parziale della grande e piccola safena e delle sue collaterali sino alla giunzione safeno-femorale (intervento di safenectomia).

L’intervento di safenectomia consiste di norma nella asportazione della vena grande safena, o safena interna, che si dimostri insufficiente o incontinente (incapace di riportare con efficacia il sangue verso l’alto); prevede in genere un’incisione di pochi centimetri all’altezza dell’inguine, lungo la piega della coscia, ed una più piccola all’estremità opposta della vena (alla caviglia o sotto al ginocchio).

La vena così isolata ai due estremi può venire sfilata in sicurezza; le vene varicose della gamba che dipendono da rami collaterali possono essere rimosse attraverso ulteriori piccole incisioni.della safena vengono in genere asportate mediante altre piccole incisioni (varicectomie).

L’intervento si conclude con una fasciatura elastica che andrà rimossa non prima di 5-10 giorni.

Il recupero è piuttosto rapido e la permanenza a letto sconsigliata (il giorno successivo sono possibili brevi passeggiate, un’attesa di poco superiore per tornare a guidare); viene in genere consigliato l’uso di calze elastiche per qualche settimana a seguito dell’intervento.

Effetti collaterali dell’intervento

A seguito dell’intervento è comune:

• avvertire un po’ di dolore o bruciore alla gamba operata,
• la comparsa di un livido che può durare circa una decina di giorni,
• rilevare una leggera febbre (dev’essere lieve e sparire rapidamente).

Fonti e bibliografia

• Patologia chirurgica: Patel-Leger e coll. Ed. Masson
• Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier