Introduzione
Nel passato la diagnosi di sindrome della congestione pelvica (varicocele femminile) gettava spesso la donna in una condizione di frustrazione, non solo perché le possibilità di terapia erano poche e limitate, ma soprattutto perché si trattava di un quadro clinico in cui erano più le diagnosi escluse e gli esami negativi per altre patologie più conosciute, che le reali certezze.
Negli ultimi 20 anni abbiamo invece assistito a un progressivo miglioramento della conoscenza di questa patologia che, grazie anche a una maggiore sensibilità da parte degli specialisti coinvolti, ha permesso di diradare le nebbie che avvolgevano questa condizione.
La sindrome da congestione pelvica è una condizione che causa dolore pelvico cronico e si pensa che sia causato da alterazioni funzionali delle vene nell’area pelvica, ovvero nella parte inferiore della pancia (addome). Le vene sono i vasi sanguigni responsabili di riportare il sangue al cuore; in alcune donne le vene del basso addome possono smettere di funzionare bene, causando un progressivo accumulo di sangue che nel tempo induce un allargamento delle vene del bacino, che tendono a cambiare forma proprio come le vene varicose delle gambe (o le vene nello scroto nel varicocele maschile).
In questo senso il termine “congestione pelvica” indica un accumulo di sangue (congestione) nel basso addome (regione pelvica).
Tra i sintomi più comuni del varicocele femminile ricordiamo:
- dolore pelvico cronico che peggiora durante la mestruazione,
- dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali),
- dismenorrea (dolore durante la mestruazione),
- vene varicose alle gambe.
Il dolore può essere intermittente o costante, della durata di almeno 3-6 mesi ed avvertito nella regione pelvica o addominale; peggiora durante la mestruazione.
La diagnosi viene in genere sospettata sulla base della storia clinica e spesso trova conferma dall’esecuzione di tecniche di imaging che dimostrano la presenza delle varici pelviche.
L’avanzamento clinico-tecnologico ha inoltre consentito di offrire soluzioni terapeutiche più mirate e meno invasive, che permettono finalmente una buona gestione della condizione e un importante miglioramento della qualità di vita della paziente (fino a nove donne su dieci traggono beneficio dal trattamento).
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Cause
Numerosi fattori contribuiscono alla genesi della sindrome della congestione pelvica.
Le donne con molteplici gravidanze alle spalle sembrerebbero essere più predisposte alla sindrome, soprattutto all’approssimarsi della menopausa:
- L’incremento dimensionale delle vene, causato dalla gravidanza, creerebbe le condizioni per l’incontinenza valvolare venosa.
- L’aumento di dimensione e le modificazioni anatomiche delle strutture pelviche durante i nove mesi di gestazione possono inoltre innescare un’ostruzione intermittente delle vene.
- Il ristagno del sangue in queste strutture venose dilatate può comportare fenomeni di trombosi, l’effetto massa sulle strutture adiacenti, specie le nervose, che, collettivamente, contribuiscono alla genesi del dolore.
È possibile che gli ormoni estrogeni possano rivestire un ruolo attivo nella genesi del problemi e, secondo alcuni autori, questa sarebbe la ragione della scomparsa del disturbo dopo la menopausa (la produzione ormonale viene meno).
Anche la presenza di anomalie ostruttive possono comportare, in via secondaria, la genesi della sindrome; un decorso retroaortico della vena renale sinistra, la compressione ad opera della arteria mesenterica superiore sulla vena renale sinistra, possono favorire l’insorgenza di queste varici ovariche sintomatiche; viceversa, la compressione dell’arteria iliaca comune destra sulla vena iliaca comune sinistra, contro la colonna, può causare l’insorgenza di varici degli arti inferiori o pelviche, fino alla trombosi.
Conseguenza di tale dilatazione ed incontinenza è il reflusso venoso e il ristagno di sangue, che determina un corredo sintomatologico, che comprende il dolore pelvico cronico, il dolore ai rapporti sessuali, i dolori alla comparsa del ciclo mestruale, la facile irritabilità della vescica, la presenza di varici nel pavimento pelvico, vulvari, perineali, e la comparsa di varici ectopiche negli arti inferiori. Tale reflusso e ristagno di sangue tende ad aumentare con la gravità, la deambulazione e la stazione eretta.
A differenza dell’uomo, dove il ristagno del sangue venoso determina un innalzamento della temperatura e una alterazione della fertilità, nella donna non esiste tale rapporto: in altre parole, nel caso del varicocele femminile la fertilità non viene alterata.
Sintomi
Definita inizialmente come insufficienza venosa pelvica, la sindrome della congestione pelvica fu descritta per la prima volta nel 1949 da Taylor, relativamente a una paziente che presentava il classico corollario sintomatologico:
- dolore pelvico continuo, presente da oltre 6 mesi, esacerbato durante la mestruazione,
- accompagnato da dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali),
- dismenorrea (dolore durante la mestruazione),
- congestione vulvare
- e/o comparsa di varicosità negli arti inferiori.
I sintomi legati alla presenza di dolore peggiorano durante il giorno e sono esacerbati dall’attività o dalla posizione eretta prolungata (restare a lungo in piedi), così come alcuni cambi di postura.
Le varici ovariche e pelviche sono un reperto frequente nelle donne adulte, soprattutto tra coloro che abbiano portato a termine una o più gravidanze e, in misura inferiore, tra le giovani donne asintomatiche.
Diagnosi
Il percorso diagnostico per la sindrome della congestione pelvica è oggi ben codificato, sebbene rimanga una sfida clinica a causa della sovrapposizione dei sintomi con altre condizioni addominali e ginecologiche. Una corretta identificazione del problema richiede un approccio multidisciplinare che escluda inizialmente patologie come l’endometriosi, le cisti ovariche, il prolasso uterino o i fibromi.
Esame obiettivo e anamnesi
Il sospetto clinico nasce spesso durante la visita ginecologica o vascolare. Il medico valuta la presenza di varici atipiche a livello della vulva, del perineo o della parte posteriore delle cosce. La storia del dolore — tipicamente descritto come un senso di peso che peggiora stando in piedi o dopo i rapporti — è l’elemento chiave che guida verso gli esami strumentali.
Ecografia transvaginale e Doppler
L’ecografia transvaginale associata all’analisi Doppler rappresenta l’esame di primo livello. Questa indagine permette di visualizzare direttamente le vene ovariche e pelviche dilatate (solitamente con diametro superiore a 5-6 mm) e di rilevare l’inversione o il rallentamento del flusso sanguigno. È fondamentale che l’esame venga eseguito anche in posizione semi-eretta o durante manovre di spinta addominale per esaltare il reflusso venoso che altrimenti potrebbe non essere visibile in posizione supina.
Imaging di secondo livello: RM e angio-TC
La Risonanza Magnetica (RM) pelvica e la Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo di contrasto sono strumenti fondamentali per mappare l’anatomia venosa. Questi esami consentono di:
- Identificare con precisione la sede e l’estensione delle varici.
- Escludere compressioni venose estrinseche (come la sindrome dello “schiaccianoci” o la sindrome di May-Thurner).
- Pianificare l’eventuale intervento mininvasivo visualizzando i vasi da trattare.
Flebografia pelvica
La flebografia rimane il “gold standard” diagnostico, ma essendo una procedura invasiva, viene oggi riservata quasi esclusivamente al momento terapeutico. Durante questo esame, un sottile catetere viene inserito nel sistema venoso per iniettare mezzo di contrasto e confermare definitivamente l’insufficienza valvolare e la direzione anomala del flusso sanguigno prima di procedere con l’embolizzazione.
Terapia
L’obiettivo principale del trattamento è la riduzione della pressione venosa pelvica e la risoluzione del dolore cronico, migliorando la qualità della vita della paziente. L’approccio attuale è progressivo, partendo da opzioni conservative per arrivare a procedure interventistiche altamente efficaci.
Gestione conservativa e farmacologica
Nelle fasi iniziali o in presenza di sintomi lievi, possono essere prescritti farmaci venotonici per migliorare il tono delle pareti venose e analgesici (FANS) per gestire le fasi acute del dolore. La terapia ormonale, mirata a ridurre l’attività ovarica e la vasodilatazione estrogeno-indotta, può includere:
- Progestinici o agonisti del GnRH.
- Contraccettivi orali.
Sebbene questi farmaci possano offrire un sollievo temporaneo in alcune pazienti, la loro efficacia a lungo termine è spesso limitata e i sintomi tendono a ripresentarsi alla sospensione del trattamento.
Embolizzazione venosa pelvica: lo standard di cura
L’embolizzazione percutanea è oggi considerata il trattamento d’elezione per la sindrome della congestione pelvica grazie alla sua elevata efficacia e minima invasività.
La procedura viene eseguita in una sala di radiologia interventistica:
- Procedura: Attraverso una piccola puntura in anestesia locale (solitamente alla base del collo o all’inguine), il radiologo interventista guida un catetere fino alle vene responsabili del reflusso.
- Chiusura dei vasi: Una volta raggiunta la vena malata, vengono rilasciate delle piccole spirali metalliche (coils) o iniettati agenti sclerosanti che “chiudono” il vaso dilatato.
- Risultati: Il sangue viene deviato verso vene sane, eliminando il ristagno e la pressione dolorosa. La procedura dura circa 45-60 minuti e richiede solitamente una sola notte di ricovero o può essere eseguita in day-hospital.
Il tasso di successo clinico è molto alto, con una riduzione significativa del dolore nell’80-90% delle donne trattate e un rischio di complicazioni estremamente basso.
Opzioni chirurgiche
La chirurgia tradizionale è oggi raramente indicata. La legatura laparoscopica delle vene ovariche può essere considerata in casi selezionati dove l’approccio endovascolare non sia tecnicamente fattibile. L’isterectomia, un tempo considerata la soluzione definitiva, è attualmente l’ultima risorsa, poiché la rimozione dell’utero non sempre risolve il dolore se le varici extra-uterine non vengono trattate correttamente.
Stile di vita e rimedi pratici
Sebbene non risolvano la causa sottostante, alcune strategie quotidiane possono aiutare a gestire il senso di pesantezza:
- Attività fisica: Il movimento regolare, in particolare il nuoto o la camminata, favorisce il ritorno venoso generale.
- Postura: Evitare la stazione eretta prolungata. Quando possibile, riposare con le gambe e il bacino leggermente sollevati per favorire il drenaggio del sangue pelvico.
- Compressione: In presenza di insufficienza venosa concomitante agli arti inferiori, l’uso di calze a compressione graduata può dare beneficio indiretto riducendo il carico venoso complessivo.
Si ringrazia il dott. Stefano Pieri dell’Ospedale San Camillo Forlanini di Roma, medico chirurgo e docente in “Tecniche di Radiologia Medica per Immagini e Radioterapia”, per la preziosa collaborazione.
