Intervento di angioplastica coronarica al cuore e rischi

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Introduzione

Con l’andare del tempo i grassi possono accumularsi nei vasi sanguigni, formando placche che causano un progressivo indurimento e restringimento delle arterie (aterosclerosi). L’aterosclerosi può manifestarsi in tutte le arterie dell’organismo e, quando colpisce le coronarie, prende il nome di coronaropatia.

L’angioplastica coronarica è un intervento chirurgico a cui si ricorre quando le arterie coronarie sono ostruite o ristrette e devono essere riaperte, ripristinando un’efficace circolazione verso il cuore; viene presa in considerazione per

  • Far regredire i sintomi della coronaropatia, tipicamente
  • Limitare i danni al muscolo cardiaco provocati da un infarto. L’infarto si verifica se l’arteria è completamente ostruita e il sangue non può più scorrere. L’ostruzione di solito è dovuta a un trombo che si forma sulla superficie della placca. Durante l’intervento di angioplastica viene gonfiato un piccolo palloncino all’interno dell’arteria, ripristinando almeno in parte la circolazione.
  • Migliorare la speranza di vita di alcuni pazienti.

Le possibili complicazioni gravi causate dall’intervento sono rarissime, ma si possono comunque verificare, indipendentemente dalla bravura e dalla perizia del chirurgo.

La ricerca ed ad oggi principalmente volta a migliorare la sicurezza e l’efficacia dell’angioplastica, con particolare attenzione a

  • impedire alle arterie di restringersi nuovamente dopo l’intervento (recidiva),
  • ridurre le condizioni che rendono controindicato l’intervento in alcune categorie di pazienti.

Chi deve sottoporsi all’intervento

Schematizzazione della coronaropatia

iStock.com/wowwa

L’angioplastica coronarica è usata per ripristinare la circolazione diretta verso il cuore quando le arterie coronarie si sono ristrette o sono bloccate a causa di una coronaropatia, ma rappresenta solo una delle diverse terapie possibili; tra le altre opzioni terapeutiche ricordiamo

Il medico prenderà in considerazione diversi fattori quando si tratterà di decidere quale terapia o insieme di terapie consigliarvi.

Rispetto al bypass aorto-coronarico, l’angioplastica presenta alcuni vantaggi:

  • non richiede incisione (taglio),
  • non richiede anestesia generale (durante l’intervento, cioè, si rimane coscienti e non si è addormentati),
  • la guarigione e il recupero sono più rapidi.

Uno svantaggio dell’angioplastica rispetto al bypass aorto-coronarico è invece che l’arteria, nel tempo, corre un maggior rischio di richiudersi; è tuttavia è possibile diminuire il rischio usando gli stent, in particolare quelli ricoperti di farmaci (stent a eluizione).

Gli stent sono piccoli tubicini con struttura retiforme che vanno a sostenere la parete interna delle arterie, permettendo di diminuire il rischio che l’arteria si restringa o si ostruisca una seconda volta. Alcuni sono ricoperti di farmaci, rilasciati continuamente e lentamente nell’arteria, con l’obiettivo di diminuire la probabilità che l’arteria si ostruisca una seconda volta.

Gli stent, tuttavia, presentano anche diversi rischi: in alcuni casi infatti sullo stent si possono formare dei trombi che provocano a loro volta un infarto.

Il medico vi informerà sulle varie possibilità di terapia e vi consiglierà l’intervento più adatto per il vostro caso.

Angioplastica e infarto

L’angioplastica è anche usata come intervento d’emergenza in caso di infarto; le placche, accumulandosi all’interno delle coronarie, possono rompersi, creando un piccolo frammento trombo in grado di occludere completamente la circolazione dove il vaso si fa più piccolo. Quando il cuore non riceve una quantità sufficiente di sangue ossigenato può subire danni irreversibili.

Se l’arteria ostruita viene riaperta tempestivamente il danno dovuto all’infarto può essere contenuto, perché la circolazione diretta verso il muscolo cardiaco viene ripristinata. L’angioplastica normalmente è il modo più veloce per riaprire un’arteria ostruita ed è la modalità d’intervento migliore in caso di infarto.

Intervento di angioplastica

Prima di effettuare un’angioplastica coronarica, il medico vorrà individuare con esattezza la posizione delle ostruzioni delle coronarie, valutandone la gravità.

Per ottenere queste informazioni,dovrete sottoporvi all’angiografia coronarica (coronarografia), esame durante il quale si usano un mezzo di contrasto e i raggi X per visualizzare l’interno delle arterie.

Durante l’angiografia vengono inseriti uno o più cateteri (piccoli tubicini) in un’arteria, normalmente nella zona pelvica. Il catetere viene quindi fatto scorrere verso le coronarie. Nel catetere è iniettato uno speciale mezzo di contrasto visibile mediante le radiografie.

Le diverse radiografie, scattate man mano che il mezzo di contrasto si diffonde nelle coronarie, permettono di individuare le eventuali ostruzioni, la loro posizione e la loro gravità.

Durante l’intervento di angioplastica un altro catetere con una specie di palloncino all’estremità (catetere a palloncino) viene inserito nella coronaria e posizionato in corrispondenza dell’ostruzione. Il palloncino, una volta gonfiato, spinge la placca contro la parete dell’arteria, riaprendo l’ostruzione e migliorando la circolazione.

Angioplastica coronarica con catetere a palloncino

La figura seguente illustra una coronaria in cui si è accumulata una placca (le coronarie sono arterie che si trovano sulla superficie esterna del cuore).

Angioplastica con catere a palloncino

Angioplastica con catere a palloncino (Photo Credit: http://www.nhlbi.nih.gov)

  • La figura A illustra il catetere a palloncino, sgonfio, inserito nell’arteria ostruita.
  • Nella Figura B il palloncino è stato gonfiato, è andato a comprimere la placca e ha ristabilito una corretta circolazione nell’arteria.
  • In Figura C troviamo l’arteria libera.

Di solito durante l’intervento viene inserito nell’arteria un tubicino con struttura retiforme, lo stent. Lo stent viene avvolto intorno al catetere a palloncino prima che questo sia inserito nell’arteria e gonfiato.

Quando il palloncino è gonfiato e va a comprimere la placca, lo stent si espande e si attacca alle pareti dell’arteria. Lo stent va a costituire una specie di impalcatura interna dell’arteria e fa diminuire il rischio di restringimenti o blocchi del vaso sanguigno.

Alcuni stent sono ricoperti di farmaci che vengono rilasciati lentamente e continuamente nell’arteria, e sono detti stent a eluizione. I farmaci aiutano a impedire che l’arteria si ostruisca a causa della crescita di tessuto cicatriziale al suo interno.

Angioplastica con stent

La figura illustra il posizionamento di uno stent all’interno di un’arteria coronaria in cui si è formata una placca.

Angioplastica con stent

(Photo Credit: http://www.nhlbi.nih.gov)

  • La Figura A mostra il catetere a palloncino sgonfio e lo stent chiuso, inseriti nella coronaria ostruita. Nel riquadro troviamo una sezione dell’arteria, con inserito il catetere a palloncino e lo stent ancora chiuso.
  • In Figura B, vediamo il palloncino che è già stato gonfiato, con lo stent che va a comprimere la placca contro le pareti dell’arteria e ristabilisce la normale circolazione.
  • Nella Figura C troviamo l’arteria libera grazie allo stent; nel riquadro possiamo vedere una sezione della placca compressa sulle pareti e dell’arteria allargata dallo stent.

Prima dell’angioplastica

L’intervento di angioplastica coronarica viene effettuato in ospedale da un cardiologo: i cardiologi sono medici specializzati nella diagnosi e nella terapia dei disturbi e delle patologie cardiache.

Se l’angioplastica non viene effettuata come intervento di emergenza, incontrerete il cardiologo prima dell’intervento: procederà a un’anamnesi dettagliata, chiedendovi anche quali farmaci state assumendo, effettuerà una visita e vi parlerà dell’intervento, dandovi tutte le informazioni necessarie.

Il medico, inoltre, potrà prescrivervi alcune analisi di routine, ad esempio

Una volta prenotato l’intervento, il medico vi comunicherà:

  1. Quando iniziare il digiuno prima dell’intervento. Spesso è necessario rimanere digiuni dalla sera precedente l’intervento.
  2. Quali farmaci potrete o non potrete assumere il giorno dell’intervento.
  3. L’ora e il luogo in cui dovrete presentarvi.

Anche se l’intervento di angioplastica dura soltanto un’ora o due, probabilmente dovrete essere ricoverati per un giorno o più.

Probabilmente il chirurgo vi consiglierà di non mettervi alla guida per un certo periodo dopo l’intervento e quindi dovrete chiedere in anticipo a qualcuno di riportarvi a casa.

Durante l’intervento

L’angioplastica coronarica viene effettuata in una sala operatoria speciale, detta sala di cateterismo cardiaco, dotata di schermi e apparecchiature radiografiche specifiche.

Il chirurgo userà queste attrezzature per visualizzare e ingrandire le ostruzioni presenti nelle coronarie.

Preparazione

In sala operatoria sarete sdraiati. Vi verrà inserita una flebo nel braccio, per somministrare i liquidi e i farmaci. I farmaci servono per rilassarvi e per evitare che si formino trombi.

Per prepararvi all’intervento la zona dove il chirurgo inserirà il catetere sarà depilata. Il catetere, di solito, è inserito nell’inguine. Dopo la depilazione la zona sarà disinfettata ed anestetizzata. L’anestetico potrà dare una sensazione di bruciore durante la somministrazione.

Intervento

Durante l’angioplastica sarete sotto anestesia, ma rimarrete coscienti.

Il chirurgo usa una specie di ago per realizzare un piccolo foro in una delle arterie del braccio o dell’inguine. Un tubicino guida, sottile e flessibile, è inserito nell’arteria attraverso il foro. Poi l’ago viene rimosso; un tubicino rastremato (guaina) è inserito nell’arteria usando la guida.

Il cardiologo colloca quindi un catetere guida (tubicino lungo, sottile e flessibile) nella guaina e lo fa scorrere nel tubicino guida. Il catetere va a raggiungere l’apertura dell’arteria coronaria e il tubicino guida viene rimosso.

Il chirurgo inietta una piccola quantità di un mezzo di contrasto speciale nel catetere; in questo modo è possibile visualizzare l’interno della coronaria ed eventuali ostruzioni usando una procedura radiografica detta angiogramma.

Un altro tubicino guida è inserito nel catetere e nella coronaria e viene diretto in prossimità dell’ostruzione. Il catetere guida permette di inserire nel tubicino un catetere più sottile con una specie di palloncino all’estremità (catetere a palloncino).

Il catetere a palloncino è posizionato nella zona ostruita e poi è gonfiato, in questo modo la placca viene spinta verso la parete dell’arteria ripristinando la circolazione nell’arteria e alleviando l’ostruzione. In alcuni casi può essere necessario gonfiare e sgonfiare il palloncino diverse volte per allargare l’arteria. In seguito, il catetere a palloncino, il catetere guida e il tubicino guida sono rimossi.

Per rimuovere le placche più ostiche e resistenti, in alcuni casi può essere usato il rotablator, uno strumento simile a un piccolo trapano.

Il chirurgo può impiantare uno stent (tubicino retiforme) nell’arteria, per evitare le ostruzioni. In questo caso, lo stent sarà avvolto intorno al catetere a palloncino.

Quando il chirurgo gonfia il palloncino lo stent si gonfia e va a premere contro la parete dell’arteria. Dopo che il palloncino sarà sgonfiato e tolto dall’arteria insieme col catetere, lo stent rimarrà al suo posto dentro l’arteria.

Alla fine dell’intervento il foro nell’arteria attraverso il quale sono stati inseriti gli strumenti viene sigillato con un dispositivo apposito, oppure esercitando pressione finché il vaso sanguigno non si cicatrizza.

Durante l’angioplastica, vengono somministrati forti anticoagulanti per via endovenosa, per impedire che si formino trombi nell’arteria o sullo stent; gli anticoagulanti sono farmaci che ostacolano la coagulazione del sangue e possono essere talvolta somministrati già prima dell’intervento.

Dopo l’angioplastica

Dopo l’angioplastica coronarica sarete spostati nel reparto di terapia intensiva e sarete ricoverati per alcune ore o per un giorno al massimo. Dovrete rimanere sdraiati per alcune ore, in modo da consentire all’arteria del braccio o dell’inguine di cicatrizzarsi completamente.

Mentre vi riprendete gli infermieri terranno sotto controllo la vostra frequenza cardiaca e la pressione, monitorando anche il braccio o l’inguine per eventuali emorragie. Dopo alcune ore, sarete in grado di camminare.

La zona in cui sono stati inseriti i cateteri può far male o tirare per circa una settimana.

Ritorno a casa

La maggior parte dei pazienti può ritornare a casa già il giorno dopo l’intervento. Quando il chirurgo riterrà che potete essere dimessi, vi darà tutte le istruzioni da seguire una volta ritornati a casa, ad esempio:

  • Attività o ginnastica che potete o non potete fare.
  • Appuntamento per la visita di controllo.
  • Prescrizioni per i farmaci da assumere.
  • Eventuali sintomi di infezione a cui prestare attenzione nella zona dov’è stato inserito il catetere. Tra i sintomi di infezione possiamo avere:
    • rossore,
    • gonfiore,
    • sanguinamento.
  • Situazioni in cui è consigliabile consultare il medico. Ad esempio dovreste chiamarlo se avete problemi a respirare, se avete la febbre oppure sintomi di infezione, dolore o sanguinamento nella zona in cui è stato inserito il catetere.
  • Situazioni in cui è consigliabile chiamare un’ambulanza o farsi accompagnare al pronto soccorso (ad esempio, in caso di dolore al torace).

Il cardiologo vi prescriverà farmaci in grado di impedire la formazione di trombi: è fondamentale assumerli attenendosi scrupolosamente alle prescrizioni. Se durante l’angioplastica vi è stato impiantato uno stent, questi farmaci sono in grado di diminuire la formazione di trombi su di esso. I trombi potrebbero ostruire l’arteria e causare un infarto.

La maggior parte dei pazienti guarisce dall’angioplastica e riprende a lavorare circa una settimana dopo le dimissioni. Il medico, comunque, vorrà tenere sotto controllo i vostri progressi dopo le dimissioni. Durante la visita di controllo il medico vi visiterà, cambierà eventualmente la vostra terapia, vi prescriverà tutti gli esami necessari e controllerà le vostre condizioni di salute generali.

Approfittate della visita per rivolgere tutte le domande che vi vengono in mente sulle attività, sulle medicine o sui cambiamenti dello stile di vita, oppure per chiedere informazioni su eventuali altri temi che vi preoccupano.

Modifiche dello stile di vita

L’angioplastica può far diminuire i sintomi della coronaropatia, ma non è una cura per essa né per i fattori di rischio che la provocano; in questo senso è quindi consigliabile assumere uno stile di vita più sano, che consentirà di mantenere nel tempo i buoni risultati ottenuti con l’angioplastica.

Tra i cambiamenti dello stile di vita più importanti ricordiamo:

  1. modifiche della dieta,
  2. abolizione del fumo,
  3. attività fisica regolare,
  4. dimagrimento o mantenimento del peso forma,
  5. diminuzione dello stress.

Vi consigliamo inoltre di assumere tutti i farmaci prescritti dal medico attenendovi rigorosamente alle prescrizioni.

Attività fisica

I primi due giorni dopo l’intervento sono i più delicati, si avvertirà una forte stanchezza e si raccomanda di alzarsi sempre gradualmente dalla posizione seduta per evitare capogiri.

Sono inoltre richieste alcune specifiche attenzioni per evitare sanguinamenti nel sito d’ingresso del catetere:

  • Inguine
    • Evitare sforzi durante la defecazione per i primi 3-4 giorni.
    • Non sollevare/spingere/tirare oggetti pesanti per i primi 5-7 giorni dopo la procedura.
    • Restare a riposo per almeno 5 giorni da ogni tipo di attività sportiva (running, tennis, …) e riprendere poi gradualmente secondo le indicazioni del cardiologo.
    • Salire e scendere le scale più lentamente del solito e con maggior attenzione.
    • A distanza di 7 giorni riprendere gradualmente le proprie attività.
    • Valutare con il cardiologo i tempi di ripresa per l’attività sessuale.
  • Polso
    • Evitare torsioni e movimenti non necessari nelle prime 24-48 ore.
    • Evitare di strofinare l’area interessata, per l’igiene tamponarla delicatamente.
    • Evitare qualsiasi attività faticosa per le prime 24 ore.
    • Evitare bagni caldi per 48 ore e la doccia per 24 ora.
    • È piuttosto comune avvertire un leggero formicolio al polso interessato per i primi tre giorni.

Riabilitazione cardiaca

Il cardiologo potrà consigliarvi la riabilitazione cardiaca, un programma eseguito con la supervisione di un medico che contribuisce a migliorare la salute e il benessere dei pazienti affetti da patologie cardiache.

La riabilitazione cardiaca comprende:

  • ginnastica,
  • educazione sanitaria sui problemi cardiaci,
  • consulenze psicologiche volte a diminuire lo stress e ad aiutarvi a ritornare a una vita attiva.

Il vostro medico potrà consigliarvi il migliore programma di riabilitazione cardiaca presente nella vostra zona.

Complicazioni

L’angioplastica coronarica è un intervento piuttosto comune, le complicazioni, seppur rare, si possono presentare indipendentemente dall’attenzione e dalla perizia del chirurgo.

Tra le più gravi ricordiamo:

  • emorragia dall’arteria in cui sono stati inseriti i cateteri,
  • danni ai vasi sanguigni, provocati dai cateteri,
  • reazione allergica al mezzo di contrasto somministrato durante l’angioplastica,
  • aritmia (irregolarità del battito cardiaco),
  • necessità di impiantare un bypass coronarico d’emergenza (2-4% dei pazienti), se l’arteria si richiude anziché riaprirsi,
  • danni ai reni, causati dal mezzo di contrasto,
  • infarto (3-5% dei pazienti),
  • ictus (meno dell’1% dei pazienti).

In alcuni casi durante l’angioplastica si può avvertire dolore al torace, perché il palloncino interrompe per alcuni istanti la circolazione diretta verso il cuore.

Come per tutti gli interventi effettuati sul cuore, le complicazioni possono causare la morte del paziente, ma si tratta di un’eventualità piuttosto rara: meno del 2% di pazienti muore durante l’angioplastica.

Il rischio di complicazioni è maggiore per:

Sono in corso ricerche che renderanno l’angioplastica più sicura e più efficace, impediranno alle arterie di chiudersi di nuovo e faranno sì che l’angioplastica diventi una possibilità d’intervento per un maggior numero di pazienti.

Complicazioni degli stent

Restenosi

Dopo l’angioplastica la coronaria che ha subito l’intervento può restringersi o bloccarsi di nuovo, spesso anche già dopo sei mesi dall’intervento. Questa complicazione è detta restenosi. Se l’intervento non prevede l’uso dello stent (tubicino retiforme), 4 pazienti su 10 soffriranno di restenosi.

La restenosi può anche essere provocata dalla formazione di tessuto cicatriziale intorno allo stent: se si usa lo stent, 2 pazienti su 10 soffriranno di restenosi.

Restenosi da Stent

Restenosi da Stent (Photo Credit: http://www.nhlbi.nih.gov)

In figura è rappresentata la restenosi di un’arteria coronaria, già riaperta con uno stent.

  • In Figura A, lo stent è stato gonfiato e va a comprimere la placca, ripristinando la normale circolazione. Il Riquadro A contiene una sezione dell’arteria riaperta e della placca compressa sulla parete.
  • Nella Figura B, con il passare del tempo, si è formata una cicatrice nella zona dello stent, che provoca un’ostruzione parziale dell’arteria e disturbi di circolazione. Il riquadro B illustra una sezione della cicatrice formatasi intorno allo stent.

Gli stent a eluizione fanno diminuire la possibilità di formazione di cicatrici e diminuiscono ancor di più il rischio di restenosi. Usando stent di questo tipo, circa 1 paziente su 10 soffre di restenosi.

Altre terapie, ad esempio la radioterapia, possono impedire la formazione di tessuti all’interno dello stent. Durante l’intervento viene inserito un filo conduttore nel catetere usato per posizionare lo stent. Il filo conduttore rilascia radiazioni, per impedire l’eventuale sviluppo di tessuti in grado di ostruire l’arteria.

Trombosi

Le ricerche suggeriscono che il rischio di formazione di trombi è maggiore sugli stent a eluizione rispetto agli stent metallici, tuttavia non è stato dimostrato con certezza che questo tipo di stent aumenti la probabilità di infarto o di morte del paziente, se usato correttamente.

Se gli stent a eluizione sono usati sui pazienti con disturbi coronarici in stadio avanzato, c’è un rischio maggiore di formazione di trombi, infarto e morte. I ricercatori, comunque, stanno continuando a studiare gli stent a eluizione, anche per quanto concerne l’uso sui pazienti affetti da disturbi coronarici in stadio avanzato.

È possibile diminuire il rischio di formazione di trombi assumendo i farmaci secondo prescrizione medica: i medici di solito consigliano a chi ha uno stent a eluizione di assumere farmaci anticoagulanti, ad esempio il clopidogrel (Plavix®) o l’aspirina, per mesi o anni in modo da diminuire il rischio di trombosi.

Come per tutti gli interventi è importante chiedere al medico quali sono le possibilità di terapia, e informarsi sui rischi e sui benefici.

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Fonti e bibliografia

Le domande più frequenti

Risposte a cura del Dr. Roberto Gindro

Cos'è l'angioplastica?

L'angioplastica è una procedura utilizzata per riaprire e dilatare un'arteria occlusa o ristretta. Il termine fa riferimento all'utilizzo di una sorta di piccolo palloncino che viene guidato fino all'arteria ostruita, per poi essere gonfiato in modo da dilatare delicatamente le pareti del vaso, ma ad oggi molto spesso viene anche posizionato a tempo indefinito un piccolo cilindro metallico in grado di garantire l'efficacia dell'intervento nel tempo. Parlando di angioplastica coronarica si fa riferimento all'intervento eseguito sulle coronarie, ossia le arterie responsabili dell'afflusso di sangue ossigenato al cuore.

Quanto dura l'intervento di angioplastica?

Tipicamente tra i 30 minuti e le due ore.

Cosa fare dopo un'angioplastica?

La convalescenza richiede in genere circa un paio di settimane (i primi due giorni sono i più delicati), ma molto dipende se l'intervento è stato eseguito in regime d'urgenza (dopo un infarto) o meno. Dopo essere stati sottoposti alla procedura è molto importante modificare il proprio stile di vita, in particolare attraverso: alimentazione sana e ricca di frutta, verdura e cereali integralipraticare regolarmente attività fisica (riprendendo da subito, in accordo alle indicazioni del cardiologo)raggiungere/mantenere il proprio peso formasmettere di fumare se necessario.

Per quanto tempo deve essere assunto il Plavix dopo un intervento di angioplastica?

Il Plavix è generalmente prescritto per un periodo variabile che può arrivare a 12 mesi o più, in base alla valutazione del medico. In alcuni casi, è necessario continuare l'assunzione a lungo termine a seconda del rischio individuale di eventi cardiaci.

È possibile che i farmaci prescritti dopo un'angioplastica causino effetti collaterali come dolori alle gambe?

Sì, è possibile che i farmaci prescritti possano causare effetti collaterali, inclusi dolori o crampi. È importante segnalare qualsiasi disturbo al medico, che potrebbe considerare farmaci alternativi se possibile.

Quali precauzioni devono essere seguite dopo un'angioplastica, riguardo al fumo e all'alimentazione?

È fondamentale evitare completamente il fumo, in quanto aumenta significativamente il rischio di complicazioni cardiache. Inoltre, è consigliabile seguire una dieta sana, riducendo sale, grassi saturi e zuccheri, e aumentando l'assunzione di frutta e verdura.
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