Polmonite interstiziale: cause, sintomi, sopravvivenza e cura

Che cos’è la polmonite interstiziale?

Il termine polmonite interstiziale viene spesso usato in senso ampio per indicare le malattie interstiziali polmonari, o interstiziopatie polmonari: un gruppo di oltre 200 condizioni che interessano il tessuto di sostegno attorno agli alveoli. A seconda della malattia possono prevalere l’infiammazione, la fibrosi o entrambe; non tutte le forme sono quindi vere e proprie polmoniti.

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Gli alveoli sono strutture simili a piccoli sacchi, all’interno dei quali si raccoglie l’aria inspirata e la cui sottile parete risulta fondamentale per trasferire ossigeno al sangue, essendo circondati da una fitta rete di capillari.

Quando si sviluppa fibrosi, il tessuto polmonare diventa più rigido e gli alveoli si espandono con maggiore difficoltà. L’ispessimento della barriera tra aria e sangue può inoltre ostacolare il passaggio dell’ossigeno. L’entità e la velocità di queste alterazioni variano notevolmente tra le diverse malattie.

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Cause

Le patologie interstiziali polmonari sono numerose e tra le più comuni si annoverano:

• fibrosi polmonare idiopatica, così detta perché non se ne conosce la causa;
• pneumoconiosi, come l’asbestosi, la silicosi e la pneumoconiosi dei lavoratori del carbone. Al contrario della fibrosi idiopatica, in questo caso si riconosce come fattore scatenante l’esposizione a specifiche polveri, rispettivamente amianto, silice e polvere di carbone;
• malattie interstiziali legate alle connettiviti, patologie autoimmuni del tessuto connettivo che coinvolgono diversi distretti corporei, tra i quali anche i polmoni. Troviamo in questa categoria il Lupus Eritematoso Sistemico, la Sclerodermia e la sindrome di Sjogren;
• fibrosi polmonare familiare, nella quale esiste una predisposizione genetica;
• polmonite da ipersensibilità, provocata da una risposta immunitaria all’inalazione ripetuta di specifici antigeni, per esempio muffe, proteine di origine animale o sostanze presenti in alcuni ambienti di lavoro;
• sarcoidosi, caratterizzata dalla formazione di piccoli ammassi di cellule infiammatorie a livello polmonare, ma talvolta anche in altri organi, tra cui cervello e cuore.

Al di là di questi esempi specifici, se consideriamo nel complesso il vasto numero di malattie interstiziali dei polmoni, possiamo spesso riconoscere alla base uno di questi tre meccanismi:

• autoimmunità, fenomeno che si realizza quando il sistema immunitario riconosce come estranei componenti del nostro stesso organismo. Ciò accade in varie malattie, come il lupus, le vasculiti, l’artrite reumatoide o la sclerodermia;
• inalazione di antigeni organici, polveri minerali, fumi o altre sostanze nocive, tra cui amianto, carbone, silice e fumo di tabacco;
• effetti avversi di farmaci, in soggetti predisposti. Tra essi sono inclusi alcuni antibiotici, antinfiammatori, chemioterapici, immunoterapici o medicinali per il cuore. Anche la radioterapia del torace e alcune sostanze d’abuso possono danneggiare l’interstizio polmonare.

Va ricordato comunque che non in tutte le malattie interstiziali polmonari possono essere riconosciute cause specifiche, dal momento che alcune sono forme a origine sconosciuta, definite “idiopatiche”.

I sintomi della polmonite interstiziale

I sintomi delle polmoniti interstiziali non sono particolarmente specifici, essendo in gran parte sovrapponibili ad altre patologie polmonari in cui si osservi la diminuzione dell’ossigeno circolante nel sangue.

Tra i sintomi più comuni figurano:

• tosse secca,
• sensazione di mancanza di respiro, soprattutto durante l’esercizio fisico,
• stanchezza,
• debolezza,
• perdita di peso,
• riduzione dell’appetito,
• difficoltà nella respirazione,
• dolore o fastidio a livello del torace.

Prognosi ed aspettativa di vita

La gravità dipende dal tipo di malattia interstiziale, dalla sua velocità di progressione, dall’estensione della fibrosi e dallo stato di salute generale della persona. La fibrosi polmonare idiopatica è una forma seria e progressiva, ma il decorso può essere molto diverso da un paziente all’altro e le stime medie di sopravvivenza non permettono di prevedere l’evoluzione individuale. I farmaci disponibili possono rallentare la perdita di funzionalità polmonare, senza eliminare la fibrosi già presente. Molte altre forme, come diversi casi di sarcoidosi, possono invece stabilizzarsi o regredire, anche se una minoranza sviluppa una malattia cronica significativa.

Diagnosi

La diagnosi richiede innanzitutto di confermare la presenza di una malattia interstiziale e, per quanto possibile, identificarne il sottotipo e la causa. Questa distinzione è essenziale perché forme simili nei sintomi possono richiedere trattamenti molto diversi. La valutazione viene generalmente coordinata da uno pneumologo, preferibilmente in un centro con esperienza nelle interstiziopatie polmonari.

Valutazione clinica

Il medico raccoglie informazioni dettagliate sulla comparsa e sull’andamento dei sintomi, sulle malattie già note e sui farmaci assunti, compresi integratori e trattamenti oncologici. Particolare attenzione viene dedicata al fumo, alla radioterapia, agli ambienti di lavoro, agli hobby, alla presenza di muffe o umidità e ai contatti con uccelli, animali, fieno, polveri, metalli o sostanze chimiche. È importante riferire anche eventuali casi familiari di fibrosi polmonare.

Vengono inoltre cercati sintomi che possano suggerire una malattia autoimmune, come dolori o gonfiore articolare, debolezza muscolare, secchezza di occhi e bocca, eruzioni cutanee, difficoltà a deglutire o dita che cambiano colore con il freddo.

Durante la visita si controllano frequenza respiratoria, saturazione dell’ossigeno a riposo ed eventualmente durante il cammino. All’auscultazione possono essere presenti crepitii fini alla base dei polmoni. In alcune forme le estremità delle dita diventano più arrotondate, un segno chiamato ippocratismo digitale. Nessuno di questi reperti, tuttavia, è sufficiente da solo per formulare la diagnosi.

Prove di funzionalità respiratoria

Gli esami comprendono di solito la spirometria, la misurazione dei volumi polmonari e il test di diffusione del monossido di carbonio, indicato con la sigla DLCO. Possono mostrare una riduzione dei volumi e della capacità del polmone di trasferire l’ossigeno al sangue, ma nelle fasi iniziali i risultati possono essere normali. In presenza di enfisema o di altre malattie respiratorie il quadro può inoltre non essere tipicamente restrittivo.

Il test del cammino di sei minuti aiuta a valutare la tolleranza allo sforzo e l’eventuale diminuzione della saturazione durante l’attività. Questi esami sono importanti anche come riferimento per controllare nel tempo l’evoluzione della malattia, ma non identificano da soli il sottotipo di interstiziopatia.

Diagnostica per immagini

La radiografia del torace può mostrare alterazioni diffuse, ma può essere normale nelle fasi iniziali e non è sufficientemente precisa per classificare la malattia.

L’esame fondamentale è la TAC del torace ad alta risoluzione, eseguita con un protocollo specifico. La distribuzione e il tipo delle alterazioni possono orientare verso fibrosi polmonare idiopatica, polmonite da ipersensibilità, sarcoidosi, malattia autoimmune o altre condizioni. In alcuni pazienti, quando il quadro clinico e radiologico è caratteristico, la diagnosi può essere raggiunta senza biopsia.

Esami del sangue e accertamenti selezionati

Gli esami del sangue vengono scelti in base al sospetto clinico. Possono comprendere emocromo, indici di infiammazione, funzionalità epatica e renale e test per la ricerca di autoanticorpi. I test immunologici devono essere interpretati insieme ai sintomi, perché una positività isolata non dimostra necessariamente la presenza di una malattia autoimmune.

In casi selezionati possono essere necessari:

• broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, utile soprattutto per cercare infezioni, esaminare le cellule presenti negli alveoli o sostenere alcune diagnosi, senza essere di per sé conclusiva;
• prelievi di tessuto mediante criobiopsia transbronchiale o biopsia chirurgica, quando le informazioni cliniche e la TAC non permettono una diagnosi sufficientemente affidabile e il risultato può modificare la cura;
• ecocardiogramma o altri esami cardiologici, se si sospettano ipertensione polmonare, scompenso cardiaco o altre cause della mancanza di respiro;
• consulenza genetica ed eventuali test mirati nelle forme familiari, nei pazienti molto giovani o quando sono presenti segni compatibili con una malattia genetica.

La biopsia non è un esame di routine: può causare complicanze e non viene proposta quando la diagnosi è già sufficientemente chiara o quando i rischi superano i possibili benefici.

Nei casi complessi è raccomandata una discussione multidisciplinare tra pneumologo, radiologo e, quando necessario, anatomopatologo, reumatologo, medico del lavoro o altri specialisti. Anche dopo una valutazione completa, in una parte dei pazienti non è possibile definire con assoluta certezza il sottotipo; la diagnosi viene allora rivalutata nel tempo in base all’andamento clinico.

Cura

Gli obiettivi della cura sono rimuovere eventuali cause modificabili, controllare l’infiammazione quando presente, rallentare la fibrosi progressiva, mantenere il più possibile la capacità respiratoria e ridurre sintomi e complicanze. Non esiste una terapia unica per tutte le malattie interstiziali: il trattamento dipende dal sottotipo, dalla gravità, dalla velocità di progressione, dalle altre malattie presenti e dalle preferenze del paziente.

Alcune forme lievi e stabili possono richiedere inizialmente solo controlli regolari. Le forme progressive, infiammatorie o associate a riduzione dell’ossigeno necessitano invece di un trattamento specifico e di un follow-up specialistico.

Eliminazione della causa

Quando viene identificata un’esposizione responsabile, evitarla è una parte essenziale della terapia. Può essere necessario modificare l’ambiente domestico o lavorativo, eliminare muffe o antigeni animali e utilizzare adeguate misure di protezione professionale. Nella polmonite da ipersensibilità, tuttavia, non sempre è possibile individuare con certezza l’antigene.

Se si sospetta un danno provocato da un farmaco, la terapia deve essere rivalutata rapidamente dal medico. Un medicinale prescritto non va sospeso autonomamente, perché l’interruzione improvvisa può comportare altri rischi.

Farmaci antinfiammatori e immunomodulanti

I corticosteroidi, come il prednisone, possono essere utili nelle interstiziopatie in cui prevale l’infiammazione, per esempio alcune forme autoimmuni, la polmonite organizzativa, la sarcoidosi sintomatica e determinati casi di polmonite da ipersensibilità. Non sono però efficaci in tutte le condizioni e non rappresentano una terapia cronica standard per la fibrosi polmonare idiopatica.

Dose e durata dipendono dalla diagnosi e dalla gravità. Un uso prolungato può favorire infezioni, aumento della glicemia e della pressione, osteoporosi, cataratta, aumento di peso e debolezza muscolare. Nella malattia interstiziale associata a sclerosi sistemica i corticosteroidi vengono evitati come trattamento di prima scelta o usati con particolare cautela, perché dosi elevate possono aumentare il rischio di una grave complicanza renale.

Nelle forme legate a malattie autoimmuni possono essere impiegati farmaci come micofenolato, azatioprina, rituximab o, nei casi più severi, ciclofosfamide. La scelta varia secondo la malattia di base e richiede spesso la collaborazione tra pneumologo e reumatologo. Questi medicinali possono ridurre l’attività immunitaria, ma aumentano il rischio di infezioni e possono alterare cellule del sangue, fegato o altri organi; sono quindi necessari esami periodici. Alcuni sono controindicati in gravidanza e richiedono una pianificazione specialistica in chi desidera avere figli.

Farmaci contro la progressione fibrotica

Nella fibrosi polmonare idiopatica, pirfenidone e nintedanib possono rallentare la perdita di funzionalità respiratoria. Non eliminano il tessuto cicatriziale già formato e non garantiscono l’arresto della malattia, ma possono ridurne la velocità di progressione.

• Il pirfenidone può causare nausea, disturbi digestivi, perdita dell’appetito, stanchezza, eruzioni cutanee e maggiore sensibilità della pelle al sole. Richiede controlli della funzionalità epatica e particolare attenzione alle interazioni con altri farmaci.
• Il nintedanib è utilizzato nella fibrosi polmonare idiopatica, nella malattia interstiziale associata a sclerosi sistemica e in altre interstiziopatie fibrosanti croniche che continuano a peggiorare. Gli effetti indesiderati più comuni sono diarrea, nausea, dolore addominale, riduzione dell’appetito, perdita di peso e aumento degli enzimi epatici. Richiede cautela in presenza di problemi epatici, rischio di sanguinamento o terapie anticoagulanti ed è controindicato in gravidanza.

Tra le opzioni più recenti autorizzate nell’Unione Europea figura nerandomilast, destinato agli adulti con fibrosi polmonare idiopatica o fibrosi polmonare progressiva. Agisce con un meccanismo diverso e può rallentare il declino della funzione respiratoria; diarrea e perdita di peso sono tra gli effetti indesiderati più comuni. Essendo un trattamento di recente introduzione, la sua effettiva disponibilità e rimborsabilità in Italia possono dipendere dalle decisioni regolatorie nazionali. La scelta e l’eventuale associazione con altri farmaci spettano a un centro specializzato.

Ossigeno, riabilitazione e controllo dei sintomi

L’ossigenoterapia viene prescritta quando gli esami documentano una riduzione significativa dell’ossigeno a riposo, durante lo sforzo o nel sonno. Può migliorare la tolleranza all’attività e ridurre i disturbi legati all’ipossiemia, ma non cura la fibrosi. Deve essere usata secondo il flusso e per il numero di ore indicati; vicino alle apparecchiature è vietato fumare o utilizzare fiamme libere per il grave rischio di incendio.

La riabilitazione polmonare comprende esercizio fisico adattato, tecniche per gestire il respiro, educazione sanitaria e supporto nutrizionale o psicologico. Non aumenta direttamente il volume dei polmoni, ma può migliorare resistenza allo sforzo, dispnea e qualità di vita.

Tosse, ansia, insonnia e mancanza di respiro possono richiedere interventi specifici. Anche le cure palliative possono essere integrate precocemente per controllare i sintomi e sostenere paziente e familiari: non sono riservate esclusivamente alle fasi terminali.

Trapianto di polmone

Il trapianto può rappresentare un’opzione per persone selezionate con malattia avanzata o ad alto rischio di progressione, quando non esistono controindicazioni importanti. La valutazione dovrebbe iniziare prima che le condizioni diventino troppo compromesse, perché comprende numerosi accertamenti e può richiedere tempi lunghi. Età, fragilità, malattie associate e capacità di seguire le terapie dopo l’intervento influenzano l’idoneità.

Stile di vita

L’astensione dal fumo è fondamentale e va evitato anche il fumo passivo. È utile mantenere, nei limiti consentiti dalla malattia, un’attività fisica regolare concordata con il medico, senza forzare in presenza di marcata mancanza di respiro o riduzione della saturazione. Un’alimentazione equilibrata aiuta a prevenire perdita di peso e massa muscolare; pasti piccoli e frequenti possono essere meglio tollerati da chi si affatica mangiando.

Sono inoltre raccomandate le vaccinazioni indicate in base all’età e alle condizioni cliniche, in particolare contro influenza, COVID-19 e pneumococco. Chi assume immunosoppressori deve concordare con il medico il momento e il tipo di vaccino, perché alcuni vaccini vivi possono essere controindicati.

Controlli e quando rivolgersi al medico

Il follow-up comprende in genere visita, spirometria, DLCO, saturazione ed eventuale test del cammino. La frequenza dipende dal sottotipo e dalla stabilità della malattia; nelle forme fibrosanti progressive i controlli sono spesso eseguiti ogni tre-sei mesi. La TAC non deve necessariamente essere ripetuta a ogni visita, ma viene utilizzata quando i sintomi o gli esami suggeriscono un cambiamento significativo.

È opportuno contattare il medico se aumentano gradualmente tosse, affanno o stanchezza, se diminuisce la capacità di svolgere le normali attività o se compaiono effetti indesiderati dei farmaci. Un peggioramento improvviso del respiro, dolore toracico, labbra bluastre, confusione, sangue con la tosse, febbre persistente o una saturazione molto inferiore ai valori abituali richiedono invece una valutazione urgente.