Pica (picacismo) in bambini e adulti: significato, cause e cura

Introduzione

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association (DSM-5-TR) definisce la pica come il consumo persistente di sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno un mese.

La natura dei materiali ingeriti è ampiamente variabile e include, a titolo esemplificativo ma non certamente esaustivo,

• terra, argilla, gesso, … (geofagia),
• amidi grezzi (amilofagia, tipicamente rivolta ad amido di mais o di riso),
• ghiaccio (pagofagia),
• carbone,
• cenere,
• carta,
• stoffa,
• borotalco,
• fondi di caffè,
• pastelli,
• capelli,
• feci
• e gusci d’uovo.

Vale la pena notare che la pica non è un comportamento esclusivo dell’essere umano, ma riguarda invece anche altri animali, tra cui cani e gatti.

Il termine deriva da “pica pica”, nome scientifico della gazza, uccello noto per la sua curiosità che lo spinge a raccogliere, ed eventualmente provare a mangiare, una grande varietà di oggetti.

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Cause

Ad oggi sono numerosi i fattori correlati all’insorgenza e allo sviluppo della pica, ma le cause non sono ancora completamente chiarite e possono variare da una persona all’altra.

L’associazione più nota è quella con l’anemia da carenza di ferro, soprattutto in caso di pagofagia, e più raramente con altre carenze nutrizionali, come quella di zinco. Il materiale ricercato, tuttavia, in genere non rappresenta una fonte utile del nutriente mancante e non tutte le persone con pica presentano una carenza.

È stata inoltre rilevata un’associazione tra pica e

• stress,
• esperienze traumatiche o abusi sui minori
• e condizioni di trascuratezza o deprivazione.

La pica può presentarsi come disturbo isolato oppure coesistere con disabilità intellettiva, disturbi dello spettro autistico, schizofrenia, DOC e tricotillomania.

Fattori di rischio

Sebbene le cause della pica rimangano nel complesso poco conosciute, tra i fattori potenzialmente associati si annoverano:

• stress,
• comportamento appreso o mantenuto da particolari stimoli ambientali,
• condizioni socioeconomiche svantaggiate,
• presenza di un disturbo mentale o del neurosviluppo,
• carenza nutrizionale, tipicamente di ferro,
• traumi infantili
• e gravidanza.

Sintomi

I sintomi con cui si manifesta la pica, oltre alla ricerca e all’ingestione ripetuta delle sostanze, dipendono dal materiale ingerito e possono comprendere ad esempio:

• mal di stomaco,
• problemi intestinali, come stitichezza o diarrea,
• sangue nelle feci.

Complicazioni

Il decorso è variabile. In alcuni bambini la pica può risolversi con la crescita, ma non deve essere considerata sempre benigna: il rischio dipende dalla sostanza, dalla quantità e dalla frequenza delle ingestioni.

Soprattutto nei pazienti con disabilità intellettiva o disturbi del neurosviluppo può persistere per anni, esponendo al rischio di

• danni dentali,
• ostruzione intestinale o perforazione,
• bezoari, ossia agglomerati compatti di materiale nello stomaco o nell’intestino,
• soffocamento,
• infezioni o infestazioni parassitarie,
• avvelenamento, per esempio da piombo o da altri contaminanti presenti in vernici, terra e oggetti.

Analogamente, complicazioni più specifiche sono legate al tipo di sostanza ingerita:

• Geofagia: l’ingestione di terra o argilla può condurre a stitichezza, ostruzione, alterazioni del potassio e ridotto assorbimento di alcuni nutrienti. A seconda della provenienza può inoltre esporre a contaminanti, microrganismi e parassiti.
• Amilofagia: il consumo eccessivo di amido può contribuire all’aumento della glicemia, cioè della concentrazione di zucchero nel sangue, e all’aumento di peso per l’apporto calorico dei carboidrati contenuti.
• Altre sostanze: i materiali ingeriti possono contenere contaminanti tossici come piombo, mercurio, arsenico e altre sostanze nocive.

Pica in gravidanza

La pica durante la gravidanza richiede una valutazione medica, perché può segnalare una carenza di ferro e, se comporta l’ingestione di sostanze tossiche o contaminate, può mettere a rischio sia la madre sia il feto.

Diagnosi

La diagnosi di pica è clinica: non esiste un singolo esame in grado di confermarla. Il medico ricostruisce il comportamento attraverso il colloquio con la persona e, nel caso di bambini o persone non autosufficienti, con familiari e caregiver.

Secondo i criteri diagnostici, l’ingestione di sostanze non alimentari deve:

• persistere per almeno un mese;
• essere inappropriata rispetto all’età e al livello di sviluppo;
• non corrispondere a una pratica culturale o sociale condivisa;
• richiedere una specifica attenzione clinica se si manifesta durante la gravidanza o insieme a un’altra condizione, come disabilità intellettiva, disturbo dello spettro autistico o psicosi.

Il normale comportamento esplorativo dei bambini molto piccoli, che tendono a portare gli oggetti alla bocca, non è di per sé pica. Per questo motivo la diagnosi non viene generalmente formulata prima dei 2 anni e richiede sempre una valutazione dello sviluppo.

Valutazione medica

L’anamnesi deve chiarire che cosa viene ingerito, in quale quantità, da quanto tempo, con quale frequenza e in quali circostanze. È importante riferire anche eventuali sintomi addominali, difficoltà a deglutire, soffocamento, cambiamenti delle feci, perdita di sangue, problemi dentali e possibili esposizioni a vernici, metalli, prodotti chimici, terra contaminata o materiale biologico.

Il medico valuta inoltre alimentazione, crescita, gravidanza, farmaci, condizioni sociali e ambientali ed eventuali disturbi neurologici, psichiatrici o del neurosviluppo. L’esame obiettivo può comprendere la valutazione dello stato nutrizionale, della bocca e dei denti, dell’addome e dei possibili segni di anemia, intossicazione, infezione o ostruzione intestinale.

Esami

Gli accertamenti vengono scelti in base alla sostanza ingerita e ai rischi individuali. Spesso sono indicati emocromo, ferritina e altri parametri del metabolismo del ferro, soprattutto in presenza di pagofagia, stanchezza, pallore, gravidanza o dieta povera di ferro.

Altri esami non sono necessari in tutti i pazienti e possono comprendere:

• dosaggio dello zinco o di altri nutrienti quando esiste un sospetto clinico di carenza;
• misurazione del piombo nel sangue in caso di possibile ingestione di vernici, polvere o terra contaminate;
• elettroliti e altri esami del sangue se il materiale può provocare alterazioni metaboliche o tossiche;
• esami delle feci per parassiti soltanto in presenza di esposizioni compatibili o sintomi suggestivi.

Radiografie, ecografia, tomografia computerizzata, endoscopia o altri esami strumentali sono riservati ai casi in cui si sospettino un corpo estraneo, un bezoario, un’ostruzione, una perforazione o altre complicazioni. Una radiografia normale non esclude tutti i materiali ingeriti, perché alcuni non sono visibili ai raggi X.

Diagnosi differenziale e invio allo specialista

La valutazione serve a distinguere la pica dal comportamento esplorativo tipico della prima infanzia, da pratiche culturali e dall’ingestione intenzionale legata ad autolesionismo, convinzioni deliranti o altri disturbi. La presenza di un’altra condizione non esclude la diagnosi di pica, se il comportamento è abbastanza rilevante da richiedere un trattamento specifico.

Il coinvolgimento di pediatra, neuropsichiatra infantile, psicologo o psichiatra è indicato quando il comportamento persiste, è difficile da controllare o si associa a disturbi del neurosviluppo o della salute mentale. Possono essere necessari anche gastroenterologo, tossicologo, dietista o altri specialisti in base alle complicazioni riscontrate.

Dolore addominale intenso, vomito persistente, addome gonfio, sangue nelle feci, difficoltà respiratoria, alterazione dello stato di coscienza o ingestione di oggetti taglienti, batterie, magneti o sostanze tossiche richiedono una valutazione urgente in pronto soccorso.

Cura

Gli obiettivi della cura sono interrompere le ingestioni pericolose, prevenire le recidive, correggere eventuali carenze e trattare le complicazioni. Non esiste una terapia unica adatta a tutti: l’approccio dipende dall’età, dalla sostanza ingerita, dalla causa probabile e dall’eventuale presenza di gravidanza, disabilità intellettiva o altri disturbi.

In genere il trattamento combina messa in sicurezza dell’ambiente, cura delle condizioni mediche associate e interventi comportamentali. Le prove disponibili sui trattamenti specifici sono limitate, ma gli approcci comportamentali individualizzati sono quelli maggiormente utilizzati, soprattutto nei bambini e nelle persone con disturbi del neurosviluppo.

Correzione delle carenze e delle complicazioni

Una carenza accertata di ferro, zinco o altri nutrienti deve essere corretta con una terapia prescritta dal medico. In molti pazienti con carenza di ferro, soprattutto in caso di pagofagia, il desiderio di ingerire sostanze non alimentari si riduce dopo il ripristino delle riserve.

È però essenziale ricercare anche la causa della carenza, che può dipendere per esempio da perdite di sangue, gravidanza, alimentazione insufficiente o problemi di assorbimento. Gli integratori non dovrebbero essere assunti autonomamente: un eccesso di ferro può essere tossico, mentre dosi elevate e prolungate di zinco possono causare disturbi gastrointestinali e carenza di rame.

Il ferro per bocca può provocare nausea, dolore addominale, stitichezza e feci scure. La somministrazione endovenosa viene riservata a situazioni selezionate, come intolleranza, assorbimento insufficiente o necessità cliniche specifiche, e richiede controllo sanitario per il rischio, raro, di reazioni importanti.

Avvelenamenti, infezioni, danni dentali, corpi estranei, bezoari e ostruzioni richiedono trattamenti specifici. In alcuni casi può essere necessaria la rimozione endoscopica o chirurgica del materiale ingerito. Le terapie contro le intossicazioni, compresa l’eventuale chelazione dei metalli pesanti, sono di competenza specialistica.

Interventi comportamentali

La prima misura pratica consiste nel ridurre l’accesso alle sostanze pericolose, aumentare la supervisione quando necessaria e rendere più sicuri gli ambienti frequentati. Questa precauzione è particolarmente importante nei bambini e nelle persone che non riescono a riconoscere il pericolo.

Uno psicologo o un’équipe con esperienza nei disturbi del comportamento può valutare che cosa precede e mantiene l’ingestione. Questa analisi, detta funzionale, permette di costruire un intervento individualizzato. Le strategie possono comprendere il rinforzo dei comportamenti alternativi e sicuri, l’insegnamento a distinguere ciò che è commestibile da ciò che non lo è e il reindirizzamento verso attività incompatibili con l’ingestione.

I benefici possono essere rilevanti, ma richiedono applicazione coerente, coinvolgimento dei caregiver e controlli nel tempo. Strategie punitive, immobilizzazione o metodi avversivi non devono essere improvvisati in famiglia: possono provocare danni e, nei rari casi in cui vengono presi in considerazione per comportamenti estremamente pericolosi, richiedono una valutazione specialistica e rigorose tutele.

La psicoterapia può essere utile nelle persone in grado di riflettere sui propri impulsi, soprattutto quando la pica è associata a stress, ansia, comportamenti compulsivi o esperienze traumatiche. Le evidenze specifiche sono tuttavia meno solide rispetto a quelle disponibili per gli interventi comportamentali nei disturbi del neurosviluppo.

Farmaci

Non esistono farmaci specificamente approvati per la pica. Antidepressivi, antipsicotici o altri psicofarmaci non rappresentano un trattamento di routine e non dovrebbero essere usati soltanto per tentare di sopprimere il comportamento.

Uno specialista può prescriverli quando è presente un disturbo concomitante che ne giustifica l’impiego. Benefici e rischi devono essere valutati con attenzione: a seconda del medicinale possono comparire sonnolenza, aumento di peso, alterazioni metaboliche, disturbi del movimento e altri effetti indesiderati.

Stile di vita e sicurezza domestica

Un’alimentazione varia e regolare contribuisce a prevenire alcune carenze, ma da sola non cura necessariamente la pica. In presenza di una carenza diagnosticata, gli alimenti ricchi di ferro o di altri nutrienti possono affiancare, ma non sostituire, la terapia prescritta.

È utile conservare fuori portata vernici, prodotti chimici, farmaci, piccoli oggetti, batterie e materiali contaminati, controllare le aree di gioco e informare le persone che assistono il paziente. Non è consigliabile sostituire autonomamente la sostanza ricercata con altri materiali non alimentari, anche se sembrano innocui.

In gravidanza è opportuno riferire tempestivamente il comportamento al medico o all’ostetrica, evitando sia l’ingestione sia l’assunzione autonoma di integratori. Vergogna e paura del giudizio possono ritardare la richiesta di aiuto, ma parlarne apertamente permette di proteggere la salute della madre e del bambino.

Follow-up

I controlli servono a verificare la riduzione delle ingestioni, la risposta agli interventi, la correzione delle carenze e la comparsa di eventuali complicazioni. Nei casi persistenti è spesso necessario un percorso multidisciplinare che coinvolga medico, professionisti della salute mentale, dietista, famiglia e servizi educativi o assistenziali.

È necessario rivolgersi al medico quando il comportamento dura almeno un mese, si ripete, riguarda sostanze potenzialmente tossiche o compare durante la gravidanza. L’assistenza urgente è indispensabile in caso di sospetta intossicazione, soffocamento, ingestione di oggetti pericolosi o sintomi gastrointestinali importanti.

Fonti e bibliografia

• Pica – Yasser Al Nasser; Erind Muco; Ali J. Alsaad.
• Pica (Family Doctor)