Dotto arterioso pervio: cause, sintomi, pericoli e cura

Richiami di anatomia

Il dotto arterioso di Botallo è un vaso sanguigno presente nel feto, durante la gravidanza, che consente al sangue ossigenato grazie alla placenta di saltare il passaggio attraverso i polmoni (in questa fase inutilizzati); più in particolare collega i due principali vasi sanguigni che lasciano il cuore del bambino, ovvero

l’aorta (diretta verso il resto del corpo)
e l’arteria polmonare (diretta verso i polmoni, al momento non ancora funzionanti).

A seguito del parto i polmoni si riempiono d’aria con i primi respiri, la resistenza vascolare polmonare diminuisce e il sangue inizia così a scorrere dal ventricolo destro ai polmoni per l’ossigenazione.

Anche grazie a fenomeni quali l’aumento della tensione arteriosa dell’ossigeno e della progressiva diminuzione del flusso attraverso il dotto arterioso, quest’ultimo tende a chiudersi spontaneamente, generalmente già nelle prime 12-24 h di vita nei neonati sani a termine; la chiusura permanente si completerà poi entro 2 o 3 settimane.

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Dotto arterioso pervio

Si definisce dotto arterioso pervio il dotto arterioso che non sia andato incontro a chiusura spontanea; si tratta quindi di un difetto anatomico congenito, ovvero presente sin dalla nascita (vale la pena notare di come prima del parto fosse non solo fisiologico, ma addirittura indispensabile).

Normalmente

il lato sinistro del cuore pompa solo sangue ossigenato verso la periferia del corpo,
metre il lato destro pompa solo sangue ai polmoni, dove verrà ossigenato.

In un bambino con dotto arterioso pervio ai polmoni viene convogliato un eccesso di sangue (proveniente dall’arteria aorta).

Se molto piccolo potrebbe essere del tutto asintomatico e non richiedere mai alcuna terapia, ma nel caso di dimensioni più importanti il sangue ricco di anidride carbonica che, anziché procedere verso il polmoni tornerebbe ad essere spinto verso la periferia, sarebbe eccessivo; al cuore verrebbero richiesti sforzi aggiuntivi per compensare e questo porterebbe allo sviluppo di insufficienza cardiaca e altre complicazioni.

La terapia di chiusura può essere praticata mediante medicinali o chirurgica.

Per i bambini che presentino solo il dotto arterioso pervio e nessun altro difetto congenito la prognosi è buona (nei neonati prematuri dipende ovviamente da eventuali altri problemi). A seguito della chiusura la maggior parte dei neonati acquisisce un’aspettativa di vita normale, senza nemmeno la necessità di adottare particolari precauzioni per quanto riguarda l’attività fisica.

Cause

Il dotto arterioso si chiude in praticamente tutti i neonati a termine sani entro le 72 ore di età.

Il rischio di dotto arterioso pervio, ovvero di ritardata o mancata chiusura del dotto, è molto più elevato nel neonato prematuro, con un rischio tanto maggiore quanto prima avviene il parto.

In almeno il 10% dei neonati affetti da altre cardiopatie congenite può essere presente anche un dotto pervio; le cause esatte alla base dello sviluppo di difetti cardiaci congeniti non sono chiare, ma spesso affondano le radici addirittura nelle prime sei settimane di gravidanza, quando il cuore di un bambino inizia a formarsi e battere.

I fattori di rischio che aumentano la probabilità di una mancata chiusura del dotto comprendono:

Parto pretermine
Familiarità per cardiopatie congenite
Sindrome di Down
Rosolia contratta durante la gravidanza
Parto ad alta quota (oltre i 2500 metri)
Sesso femminile (il dotto arterioso pervio è due volte più comune nelle ragazze).

Sintomi

Il segno caratteristico della presenza di dotto arterioso pervio consiste in un tipico soffio avvertito dal pediatra durante l’auscultazione del battito cardiaco, insieme ad altre reperti come la tachicardia (battito accelerato), ma ovviamente molto dipende dalla dimensione residua dell’apertura e dall’età.

Un piccolo passaggio potrebbe anche non causare sintomi, almeno fino all’età adulta, mentre altri bambini potrebbero sviluppare sintomi di insufficienza cardiaca fin da dopo la nascita. Dotti di grandi dimensioni potrebbero causare nell’infanzia:

difficoltà di alimentazione, che conduce a ritardo di crescita
sudorazione eccessiva durante il pianto o durante il pasto
respiro affannato (mancanza d’aria e tachipnea)
facile affaticamento.

Complicazioni

Morbilità e la mortalità del dotto arterioso pervio sono legate all’entità del flusso sanguigno attraverso il dotto stesso; se non viene chiuso può svilupparsi ipertensione polmonare che porterà a morte prematura. Oltre all’insufficienza cardiaca il paziente è anche più soggetto a sviluppare endocardite, una pericolosa infezione del cuore.

I neonati prematuri sono inoltre soggetti a sindrome da distress respiratorio.

Diagnosi

La radiografia del torace può mostrare segni suggestivi, come edema polmonare. L’ecocardiografia è invece in grado di evidenziare la presenza del dotto pervio, con chiare alterazioni circolatorie.

Cura

Nei lattanti nati a termine si può valutare una gestione conservativa, gestendo gli eventuali sintomi in attesa della chiusura spontanea.

Il trattamento farmacologico con specifici antinfiammatori (indometacina, ibuprofene o paracetamolo) può essere preso in considerazione per i neonati prematuri con dotto arterioso sintomatico (ovvero che causi sintomi) che non rispondano alla gestione conservativa, consentendo in alcuni casi di stimolare la chiusura spontanea. L’indometacina e l’ibuprofene hanno un’efficacia abbastanza equivalente (dal 66% al 70% circa dei pazienti trattati). Nei casi resistenti può essere preso in considerazione un secondo ciclo di terapia, ma gli effetti cumulativi sulla salute renale devono essere attentamente ponderati in termini di rapporto rischio/beneficio.

Il razionale di utilizzo poggia sulla capacità di bloccare specifiche sostanze chimiche che mantengono aperto il dotto, purtroppo non si rivelano altrettanti utili in neonati a termine, bambini e adulti.

Il paracetamolo rappresenta un’alternativa promettente, ancora in fase di studio.

È improbabile che i neonati con un peso superiore a 1 kg richiedano una terapia farmacologica per chiudere il dotto; sebbene il dotto non si chiuda rapidamente come in un neonato a termine sano, nella stragrande maggioranza si chiude comunque spontaneamente prima della dimissione dall’ospedale senza la necessità di medicinali.

Se il dotto risulta particolarmente significativo nonostante la terapia farmacologica e/o determina l’insorgenza di complicazioni (necessità di supporto respiratorio, insufficienza renale, …), o qualora vi siano controindicazioni all’uso della terapia farmacologica, può essere praticata la legatura chirurgica, che può essere condotta con metodo classico o, sempre più spesso, con approcci meno invasivi.