Diastasi addominale: sintomi, intervento, esercizi e altri rimedi

Introduzione

La parete addominale anteriore è costituita dai muscoli retti addominali, separati dalla cosiddetta linea alba, un cordone fibroso che connette i due muscoli sulla linea immaginaria che separa in modo simmetrico la pancia (tra destra e sinistra). Questa fascia è molto resistente ma scarsamente elastica, e per questo soggetta a possibile sfibramento.

La diastasi dei retti, o più comunemente diastasi addominale, è una condizione caratterizzata dalla separazione anomala ed eccessiva tra i due muscoli retti dell’addome a livello della linea alba.

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Diastasi addominale in gravidanza e post-parto: le cause

La diastasi dei retti può essere

• congenita
• acquisita.

La diastasi congenita è la conseguenza di difetti dello sviluppo della parete addominale durante la gestazione; si osserva più frequentemente nei neonati prematuri e nei bambini affetti da sindrome prune belly (malattia congenita rara).

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La diastasi acquisita è invece abbastanza comune nelle donne a seguito del parto, anche in considerazione del fatto che si tratta di una modifica anatomica quasi necessaria alla gravidanza, al fine di accogliere adeguatamente il progressivo ingrandimento dell’utero all’interno della cavità addominale; l’effetto esercitato dall’utero in crescita causa infatti un aumento della pressione addominale che allontana tra loro i muscoli addominali, allungando e assottigliando la linea alba.

Tra i fattori di rischio si annoverano gravidanze gemellari e ripetute gravidanze (a causa delle ripetute estensioni cui sono stati soggetti i tessuti della parete addominale).

La separazione tende a ridursi spontaneamente soprattutto nelle prime settimane dopo il parto, ma il recupero varia da persona a persona e la diastasi può persistere per molti mesi o più a lungo.

Sono stati descritti anche casi associati all’obesità e a importanti variazioni di peso.

Le cause della diastasi addominale nell’uomo

Nell’uomo la diastasi addominale è spesso associata all’obesità viscerale e a importanti variazioni di peso, eventualmente favorite da fattori predisponenti come:

• lassità dei tessuti della parete addominale,
• obesità associata a un’alta percentuale di grasso addominale,
• dimagrimenti particolarmente rilevanti, ad esempio conseguenti a interventi di chirurgia bariatrica.

Sintomi

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Visivamente può presentarsi come un avvallamento o, più spesso, come un rigonfiamento a forma di cresta lungo la linea mediana della pancia, maggiormente evidente quando si contraggono i muscoli addominali.

I disturbi riferiti da alcune pazienti con diastasi dei retti post-parto comprendono:

• mal di schiena lombare,
• gonfiore addominale,
• incontinenza urinaria,
• stitichezza,
• difficoltà digestive.

Questi sintomi non sono specifici della diastasi e possono dipendere da altre condizioni. Non esiste inoltre una relazione costante tra ampiezza della separazione e intensità dei disturbi: una diastasi larga può essere poco sintomatica, mentre una separazione più contenuta può associarsi a difficoltà funzionali.

Neonati

Nei neonati la separazione si vede meglio quando il bambino cerca di stare seduto o contrae l’addome.

Pericoli

La diastasi non è una vera ernia: la linea alba è assottigliata e allargata, ma non presenta necessariamente un foro attraverso cui possano fuoriuscire i visceri. Può tuttavia coesistere con un’ernia ombelicale o epigastrica, che deve essere valutata separatamente.

Non è necessario evitare in modo assoluto il movimento o il sollevamento del neonato. È invece utile:

• ridurre o adattare temporaneamente i carichi che provocano dolore, marcato rigonfiamento della linea mediana o difficoltà nel controllare l’addome,
• passare dalla posizione sdraiata a quella eretta rotolando prima sul fianco, soprattutto nelle prime settimane dopo il parto,
• eseguire gli esercizi con una tecnica adeguata e con una progressione compatibile con il proprio recupero.

Un rigonfiamento improvvisamente molto doloroso, duro e non riducibile, soprattutto se accompagnato da nausea, vomito o difficoltà nell’evacuazione, richiede una valutazione medica urgente perché può indicare una complicanza di un’ernia associata, non della sola diastasi.

Diagnosi

La diagnosi parte dall’anamnesi e dall’esame della parete addominale. Il medico raccoglie informazioni su gravidanze e parti, variazioni di peso, precedenti interventi chirurgici, attività fisica e comparsa di dolore, debolezza del tronco, incontinenza o altri disturbi. È importante valutare anche l’impatto della condizione sulle attività quotidiane e sull’immagine corporea.

Durante l’esame obiettivo la persona viene generalmente valutata sdraiata, sia con l’addome rilassato sia durante una lieve contrazione, per esempio sollevando appena testa e spalle. Il medico osserva l’eventuale rigonfiamento centrale e palpa la linea alba in più punti, sopra, a livello e sotto l’ombelico. La distanza può essere stimata con le dita oppure misurata con un calibro.

In ambito clinico si parla generalmente di diastasi quando la distanza tra i margini interni dei muscoli retti supera 2 cm. La misura deve però essere interpretata insieme alla sede, alla lunghezza della separazione, alla tensione della linea alba, alla presenza di sintomi e all’eventuale associazione con un’ernia. I diversi metodi di misurazione non forniscono sempre risultati perfettamente sovrapponibili; per questo il numero di “dita” rilevato con un autotest non basta a stabilire la gravità o la necessità di un trattamento.

L’ecografia consente di misurare con maggiore precisione la distanza tra i retti e di cercare un’eventuale ernia. È particolarmente utile quando l’esame clinico è difficile, per esempio in caso di obesità, quando il quadro non è chiaro, per controllare l’evoluzione nel tempo e prima di un possibile intervento.

La TAC non è normalmente necessaria per una diastasi semplice. Può essere richiesta nei casi complessi, quando si sospetta un’ernia associata o per pianificare la chirurgia. Poiché utilizza radiazioni ionizzanti, il suo impiego deve essere giustificato, in particolare nelle persone giovani e durante la gravidanza. La risonanza magnetica è riservata a situazioni selezionate e non rappresenta un esame di routine.

Non esistono analisi del sangue o biomarcatori specifici per diagnosticare la diastasi.

La diagnosi differenziale comprende soprattutto le ernie ombelicali, epigastriche e incisionali, ma anche altre cause di dolore addominale, lombare o pelvico. La diastasi da sola non comporta incarcerazione o strangolamento dell’intestino, complicazioni che possono invece riguardare una vera ernia.

È indicata una valutazione specialistica quando si sospetta un’ernia, quando la diagnosi non è chiara, in presenza di sintomi persistenti o invalidanti oppure se, dopo un adeguato percorso riabilitativo, si desidera discutere un eventuale trattamento chirurgico.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono migliorare il controllo e la funzione della parete addominale, ridurre gli eventuali disturbi, favorire la ripresa delle attività e affrontare in modo realistico anche l’impatto sull’immagine corporea. La semplice larghezza della separazione non è l’unico parametro da considerare.

Molte persone non hanno bisogno di un trattamento specifico. Dopo la gravidanza la distanza tra i retti può ridursi spontaneamente, soprattutto nei primi mesi. Se la diastasi non provoca sintomi o limitazioni, possono essere sufficienti rassicurazione, attività fisica graduale e osservazione nel tempo.

Un controllo eseguito a casa può aiutare a riconoscere un rigonfiamento centrale, ma non consente una misurazione precisa. Per osservarlo ci si può sdraiare con le ginocchia piegate e sollevare appena testa e spalle, senza trattenere il respiro. La pressione con le dita deve essere delicata. Ripetere spesso l’autotest o concentrarsi soltanto sul numero di dita può generare preoccupazione senza fornire informazioni affidabili sull’effettivo recupero.

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Trattamento conservativo

In presenza di sintomi, difficoltà funzionali o preoccupazione per la persistenza della diastasi, il primo approccio è normalmente non chirurgico. Una fisioterapista o un fisioterapista con esperienza nella riabilitazione addominale e del pavimento pelvico può valutare respirazione, postura, forza, coordinazione muscolare e gestione della pressione addominale.

Il programma viene adattato alla fase del post-parto, all’eventuale taglio cesareo, al livello di allenamento e alla presenza di dolore, incontinenza o prolasso. Può comprendere:

• esercizi progressivi per la muscolatura profonda e superficiale dell’addome,
• coordinazione tra respirazione, addome e pavimento pelvico,
• esercizi di rinforzo del pavimento pelvico quando indicati,
• recupero della forza del tronco e della capacità di sostenere carichi,
• educazione alla postura, ai cambi di posizione e alle tecniche di sollevamento.

Gli esercizi possono migliorare forza, controllo del tronco, capacità di svolgere le attività quotidiane e qualità di vita. Possono anche determinare una modesta riduzione della distanza tra i retti, ma non sempre “chiudono” completamente la diastasi. Non esiste un unico protocollo dimostrato superiore agli altri.

Fasce, corsetti e taping possono offrire un sostegno temporaneo o aumentare la percezione dell’addome, per esempio nelle prime fasi del recupero. Non ricostruiscono però stabilmente la linea alba e non sostituiscono la riabilitazione. Un uso prolungato o scorretto può provocare irritazioni cutanee, eccessiva compressione o dipendenza dal supporto.

Esercizi

Non esiste una lista di esercizi vietati per tutte le persone con diastasi. Anche esercizi che coinvolgono direttamente i retti addominali possono essere introdotti gradualmente se eseguiti con controllo e senza sintomi. Nelle fasi iniziali è spesso utile partire da movimenti semplici e aumentare progressivamente carico e difficoltà.

Durante l’esercizio è opportuno ridurre l’intensità, modificare il movimento o chiedere una valutazione professionale se compaiono:

• dolore addominale, lombare o pelvico,
• un rigonfiamento centrale marcato e non controllabile,
• perdita di urina o senso di peso vaginale,
• difficoltà a respirare normalmente o necessità di trattenere il respiro,
• peggioramento persistente dei sintomi dopo l’attività.

Gli esercizi vanno adattati in caso di gravidanza, recente taglio cesareo, ernia, patologie cardiache o respiratorie e disturbi del pavimento pelvico. In queste situazioni è consigliabile concordare la ripresa dell’attività con il medico o con un fisioterapista qualificato.

Stile di vita

È utile mantenere un’attività fisica regolare e aumentare gradualmente i carichi, evitando l’inattività per paura di peggiorare la separazione. In caso di sovrappeso, una perdita di peso graduale può ridurre la pressione sulla parete addominale, ma non garantisce da sola la scomparsa della diastasi. Prima di un eventuale intervento sono importanti anche la stabilità del peso e l’astensione dal fumo, per diminuire il rischio di complicanze.

È consigliabile rivolgersi al medico se la diastasi continua a limitare le attività, se compaiono dolore persistente, incontinenza, disturbi del pavimento pelvico o un rigonfiamento compatibile con un’ernia. Una valutazione è opportuna anche quando, dopo un adeguato percorso riabilitativo, non si osserva un miglioramento soddisfacente.

Intervento

La diastasi senza ernia non richiede un intervento urgente. La chirurgia viene presa in considerazione soprattutto nelle persone con sintomi o limitazioni funzionali persistenti, dopo aver escluso altre possibili cause e dopo un adeguato tentativo di trattamento conservativo.

Nelle donne dopo una gravidanza la decisione viene generalmente rimandata fino alla stabilizzazione dei tessuti e del peso. È inoltre preferibile non programmare l’intervento se si prevede una nuova gravidanza a breve, perché la successiva distensione della parete addominale può favorire una recidiva.

La distanza tra i retti contribuisce alla scelta, ma non costituisce da sola un’indicazione chirurgica. Nel contesto italiano può essere presa in considerazione una separazione superiore a circa 2,5 cm quando sono presenti disturbi attribuibili alla diastasi, le altre cause sono state escluse e la riabilitazione non ha dato risultati sufficienti. La decisione deve comunque essere personalizzata e condivisa con un chirurgo esperto di parete addominale.

In assenza di ernia, l’intervento consiste di solito nella plicatura della linea alba, cioè nel riavvicinamento dei muscoli retti mediante suture. Se non è presente un importante eccesso cutaneo possono essere proposte tecniche minimamente invasive. Quando vi è una marcata lassità della pelle può essere più appropriato un intervento aperto associato ad addominoplastica.

La rete chirurgica non è necessaria in tutti i casi. Può essere valutata nelle diastasi molto ampie, generalmente superiori a 5 cm, in presenza di obesità o di altri fattori che indeboliscono la parete addominale. Se è presente anche un’ernia della linea alba con un difetto superiore a 1 cm, viene generalmente raccomandato un rinforzo con rete, preferibilmente posizionata al di fuori della cavità peritoneale. Per le ernie più piccole la scelta viene individualizzata.

Sono disponibili approcci aperti, endoscopici, laparoscopici e robotici. Non è stata dimostrata la superiorità universale di una singola tecnica: la scelta dipende dall’anatomia, dalla presenza di ernie o pelle in eccesso, da precedenti interventi, dalle condizioni generali, dalle aspettative della persona e dall’esperienza del chirurgo.

La chirurgia può migliorare la percezione della parete addominale, la stabilità del tronco e la qualità di vita in pazienti selezionati. Alcuni disturbi, come il mal di schiena o l’incontinenza, possono migliorare, ma non è possibile garantirlo perché possono avere cause indipendenti dalla diastasi.

Tra i possibili rischi e limiti si annoverano:

• sieroma, cioè accumulo di liquido sotto la ferita,
• ematoma o sanguinamento,
• infezione e problemi di cicatrizzazione,
• dolore persistente, alterazioni della sensibilità o cicatrici insoddisfacenti,
• complicanze anestesiologiche o tromboemboliche,
• complicanze legate alla rete, quando utilizzata,
• risultato funzionale o estetico inferiore alle aspettative,
• recidiva della diastasi o dell’ernia.

Il recupero richiede una ripresa graduale delle attività e il rispetto delle indicazioni del chirurgo sui carichi. La riabilitazione postoperatoria può aiutare a recuperare coordinazione, forza e fiducia nel movimento.

Neonati

Nei neonati la diastasi addominale tende generalmente a ridursi con la crescita e lo sviluppo della muscolatura. La sola diastasi non richiede un intervento chirurgico. La chirurgia può rendersi necessaria soltanto per una vera ernia associata che non regredisce o che sviluppa complicazioni.

Fonti e bibliografia

• NHS
• Diastasis Recti Rehabilitation – Heather Hall; Hamid Sanjaghsaz
• Wikipedia