HDL: il colesterolo buono è davvero buono? No

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Non chiamatelo colesterolo buono

Quando si parla di colesterolo, spesso si semplifica la questione definendolo come “buono” o “cattivo”. Questa classificazione deriva dalla distinzione tra due principali lipoproteine plasmatiche: l’HDL (High-Density Lipoprotein) e l’LDL (Low-Density Lipoprotein).

  • Il colesterolo HDL è stato a lungo definito “buono” per via del suo presunto ruolo protettivo contro le malattie cardiovascolari,
  • mentre l’LDL è stato chiamato “cattivo” per la sua associazione con l’aterosclerosi.

Oggi sappiamo tuttavia che questa dicotomia è troppo semplicistica e potrebbe essere fuorviante.

Il ruolo dell’HDL nel metabolismo del colesterolo

Sebbene l’HDL sia associato a un minor rischio cardiovascolare, aumentare i livelli di HDL di per sé potrebbe non essere sufficiente per ottenere un beneficio clinico significativo.

Gli studi epidemiologici iniziati negli anni ’70 hanno mostrato che livelli bassi di HDL sono associati a un rischio maggiore di eventi cardiovascolari.

Anche la sua funzione biologica sembra confermare un ruolo attivo di prevenzione: l’HDL è  infatti coinvolto nel trasporto inverso del colesterolo, un processo che permette di rimuovere il colesterolo in eccesso dai tessuti periferici, incluse le arterie, per (ri)portarlo al fegato, dove può essere eliminato dal corpo.

La combinazione di queste due osservazioni ha portato all’idea che l’HDL fosse “buono”, poiché apparentemente e  intuitivamente livelli più elevati di HDL nel sangue erano correlati a un minore rischio di malattie cardiovascolari, tuttavia aumentare attraverso i farmaci i valori di HDL non ha mai dimostrato di di ridurre il rischio.

Per esempio, farmaci come la niacina (vitamina B3) e gli inibitori del CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein), che elevano i livelli di HDL, non riducono significativamente l’incidenza di eventi cardiovascolari in studi clinici. Questo ha portato i ricercatori a riconsiderare l’importanza del semplice aumento quantitativo dell’HDL (a maggior ragione dopo l’evidenza che nemmeno gli studi di randomizzazione mendeliana hanno confermato un effetto causale diretto tra alti livelli di HDL e riduzione del rischio cardiovascolare).

Cos’è davvero l’HDL

L’interpretazione attuale suggerisce che l’HDL sia più un indicatore dello stato generale della “macchina metabolica” che un fattore protettivo diretto (fatto salvo un livello minimo necessario).

I livelli di HDL sono infatti aumentati da:

Tra i fattori che abbassano l’HDL troviamo invece:

Ma, forse ancora più importante, la ricerca ha mostrato che l’HDL è un eccellente indicatore indiretto dei valori di trigliceridi, che a loro volta sono strettamente legati a quei fattori dello stile di vita direttamente responsabili del rischio cardiovascolare.

In parole più semplici, l’HDL è come la spia di un cruscotto che ci segnala lo stato generale della nostra “macchina metabolica”: se si accende è per segnalare qualcosa che non va, ma non è direttamente responsabile del danno e soprattutto spegnerla apposta non cancellerà il danno al motore.

C’è di peggio: se i valori di HDL sono troppo alti…

Rispetto a soggetti con valori normali di HDL, livelli MOLTO elevati sono associati a una MAGGIORE incidenza di mortalità e di malattia cardiovascolare aterosclerotica.

Valori troppo elevati di HDL non solo non sono protettivi come si pensava qualche decennio fa, ma potrebbero essere addirittura controproducenti, aumentando il rischio di infarti e ictus.

Questa scoperta apparentemente paradossale non ha ancora una spiegazione certa, ma dimostra ancora una volta che non c’è spazio per semplificazioni eccessive.

Quando un valore di HDL è TROPPO alto?

Lo studio citato individua come soglia

  • 77 mg/dL negli uomini e
  • 97 mg/dL nelle donne,

mentre le linee guida europee non fanno differenze tra i sessi e individuano come unico valore 90 mg/dL.

Scoprire un valore di questo tipo non deve allarmare, ma potrebbe indurre il medico a qualche verifica ulteriore.

Ricapitoliamo

Ragazza con sguardo perplesso e la scritta "Colesterolo buono?"

Shutterstock/Roman Samborskyi

Il concetto di “colesterolo buono” si è quindi rivelato una semplificazione eccessiva di un sistema biologico molto più complesso.

Mentre l’HDL svolge indubbiamente un ruolo fondamentale nella salute cardiovascolare, la sua relazione con le malattie cardiache è molto più sfumata di quanto si pensasse in precedenza, tanto che ai suoi estremi superiori può addirittura apparire paradossale e controintuitiva.

Il colesterolo HDL non è quindi né buono né cattivo, è semplicemente necessario alle giuste quantità.

Necessario perché è come uno spazzino che si occupa di ripulire l’eccesso di colesterolo abbandonato in giro; è indispensabile che ci sia in circolo una concentrazione sufficiente, mentre aumentare ulteriormente questo numero non è di per sé clinicamente utile.

Quindi, ricapitolando:

  • A prescindere dai valori di colesterolo LDL, se i valori di HDL fossero più bassi rispetto ai valori ottimali è necessario aumentarli, in genere attraverso il miglioramento dello stile di vita.
  • Se i valori fossero giusti o addirittura tendenti all’alto sarebbe un’ottima notizia, ricordando che NON compenserebbe un eventuale valore eccessivo del colesterolo LDL (il colesterolo LDL più è basso e meglio è e un valore troppo alto NON deve essere tollerato anche in caso di valori buoni di HDL).
  • Se i valori fossero troppo alti, diventerebbero addirittura meritevoli di qualche approfondimento.

Ecco cosa fare (e cosa non cambierà MAI)

La comprensione del ruolo del colesterolo HDL si è quindi evoluta, ma invece di concentrarsi esclusivamente sui numeri, è più importante adottare un approccio olistico alla salute cardiovascolare:

  1. Mantenere un peso corporeo sano.
  2. Seguire una dieta equilibrata, ricca di frutta, verdura, cereali integrali e povera di zuccheri raffinati.
  3. Condurre uno stile di vita attivo.
  4. Limitare o evitare il consumo di alcol e tabacco

Questi principi fondamentali per una vita sana riflettono una saggezza medica confermata da millenni e tramandata da sempre:

  • Ippocrate, considerato il padre della Medicina, che enfatizzava l’importanza di uno stile di vita equilibrato attraverso concetti come “Fa’ che il cibo sia la tua medicina e che la medicina sia il tuo cibo”.
  • Più vicina a noi la scuola medica salernitana, con il suo motto “Se ti mancano i medici, siano per te medici queste tre cose: l’animo lieto, la quiete e la moderata dieta”.

L’idea che la salute dipenda non solo da interventi medici, ma anche (e forse soprattutto) da uno stile di vita equilibrato, che include la dieta, l’esercizio, il riposo e lo stato emotivo, è stata una costante nel pensiero medico per millenni e questa, non cambierà mai.

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