Rottura del cuore: cause, sintomi, pericoli

Cos’è la rottura del cuore?

La rottura del cuore consiste nella lacerazione di una struttura cardiaca. Dopo un infarto può interessare la parete libera di un ventricolo, il setto che separa i due ventricoli oppure un muscolo papillare, struttura che contribuisce al corretto funzionamento della valvola mitrale.

La prognosi dipende da diversi fattori e migliora nel caso di:

• riconoscimento e trattamento tempestivi dell’infarto e della complicanza,
• rapido trasferimento in un centro dotato di cardiologia interventistica, terapia intensiva cardiologica e cardiochirurgia.

Si tratta comunque di una condizione particolarmente grave, caratterizzata da una mortalità ancora molto alta.

Da cosa è causato?

La causa più comune di rottura del miocardio, condizione fortunatamente rara, è un infarto miocardico recente. La rottura è una possibile complicanza che si manifesta generalmente nei primi giorni, più spesso entro la prima settimana. Il tessuto cardiaco danneggiato e indebolito dall’infarto può cedere sotto la pressione generata dalle contrazioni del cuore.

Altre possibili cause di lacerazione delle strutture cardiache comprendono:

• traumi cardiaci,
• complicanze di interventi o procedure invasive sul cuore,
• endocardite e altre infezioni capaci di danneggiare profondamente i tessuti cardiaci,
• più raramente tumori o malattie infiltrative del cuore.

Il numero di episodi di rottura dopo infarto è diminuito grazie alla diagnosi precoce e alla rapida riapertura dell’arteria coronaria ostruita, in particolare mediante angioplastica.

Fattori di rischio

Tra i principali fattori di rischio si annoverano:

• sesso femminile,
• età avanzata,
• ritardo nel trattamento dell’infarto, ad esempio attendendo prima di recarsi in ospedale,
• basso peso corporeo.

Quando rappresenta una complicanza dell’infarto, la rottura del cuore è inoltre più comune in occasione del primo episodio.

Sintomi

I sintomi della rottura del cuore possono comprendere:

• dolore al petto nuovo o ricorrente,
• improvvisa mancanza di respiro,
• svenimento o perdita di coscienza,
• forte debolezza, confusione e sudorazione fredda,
• distensione delle vene del collo.

Nei casi più gravi si sviluppa rapidamente uno shock cardiogeno, condizione durante la quale il cuore diventa incapace di pompare abbastanza sangue per soddisfare le necessità dell’organismo, in particolare di organi vitali come cervello e reni.

In alcuni casi la rottura provoca un arresto cardiaco o una morte improvvisa, senza sintomi anticipatori riconoscibili.

Cosa succede se si rompe il cuore?

Le conseguenze dipendono dalla localizzazione della rottura:

• Una rottura del setto che separa i due ventricoli permette al sangue di passare in modo anomalo dal ventricolo sinistro a quello destro. Può causare un eccessivo afflusso di sangue ai polmoni, edema polmonare, mancanza di respiro, insufficienza cardiaca e, nei casi più gravi, insufficienza respiratoria o shock.
• La rottura di un muscolo papillare può impedire alla valvola mitrale di chiudersi correttamente. Il sangue refluisce quindi all’indietro e può svilupparsi rapidamente una grave insufficienza cardiaca, spesso associata a edema polmonare.
• Una rottura della parete libera, cioè esterna, di un ventricolo fa fuoriuscire il sangue nel sacco che circonda il cuore. Ne può derivare un tamponamento cardiaco, nel quale la pressione esercitata dal sangue impedisce al cuore di riempirsi e pompare. È spesso rapidamente fatale, ma una rottura parzialmente contenuta può lasciare un breve margine per intervenire.

Come si riconosce?

La rottura cardiaca è un’emergenza e deve essere sospettata soprattutto quando, nei giorni successivi a un infarto, compaiono improvvisamente pressione molto bassa, nuovo dolore toracico, mancanza di respiro, edema polmonare, distensione delle vene del collo, perdita di coscienza o un nuovo soffio cardiaco. Il soffio può tuttavia essere debole o assente, soprattutto quando la circolazione è già gravemente compromessa.

La valutazione iniziale comprende la ricostruzione dei sintomi e dell’andamento dell’infarto, la misurazione continua dei parametri vitali e un esame obiettivo mirato alla ricerca di segni di shock, insufficienza cardiaca o tamponamento cardiaco. Vengono inoltre eseguiti un elettrocardiogramma e prelievi di sangue. Troponina e altri esami possono confermare o monitorare il danno cardiaco e valutare anemia, coagulazione, ossigenazione e funzionalità di reni e fegato, ma non sono sufficienti per dimostrare la rottura.

L’esame fondamentale è l’ecocardiogramma transtoracico con Doppler, da eseguire immediatamente al letto del paziente. Permette di cercare:

• liquido o sangue intorno al cuore e segni di tamponamento, compatibili con una rottura della parete libera;
• un passaggio anomalo di sangue attraverso il setto interventricolare;
• la rottura di un muscolo papillare e una grave insufficienza mitralica;
• la funzionalità dei ventricoli e le conseguenze della lesione sulla circolazione.

Se le immagini non sono sufficientemente chiare, in particolare quando si sospetta la rottura di un muscolo papillare, può essere necessario un ecocardiogramma transesofageo. La sonda viene introdotta nell’esofago e consente di osservare più da vicino le strutture cardiache.

La TAC cardiaca e la risonanza magnetica del cuore non sono esami di routine nella persona instabile, perché non devono ritardare il trattamento. Possono essere utili nei pazienti temporaneamente stabili quando il dubbio persiste, per definire una rottura contenuta o uno pseudoaneurisma e per pianificare l’intervento. La TAC può inoltre aiutare a distinguere la rottura cardiaca da altre emergenze, come dissezione aortica ed embolia polmonare.

La radiografia del torace può mostrare edema polmonare o altre conseguenze dell’insufficienza cardiaca, ma non conferma né esclude la rottura e non deve rallentare l’ecocardiogramma.

La coronarografia, eseguita mediante cateterizzazione cardiaca, serve soprattutto a identificare e trattare l’arteria responsabile dell’infarto e a programmare un’eventuale rivascolarizzazione. In casi selezionati di rottura del setto, un cateterismo destro può misurare l’entità del passaggio anomalo di sangue e guidare la stabilizzazione, ma non è indispensabile quando diagnosi e necessità di intervento sono già evidenti.

Tra le principali condizioni da distinguere dalla rottura rientrano un nuovo infarto o un’ischemia persistente, lo scompenso dovuto a un’estesa perdita di funzione del muscolo cardiaco, l’infarto del ventricolo destro, le aritmie, l’embolia polmonare e altre cause di tamponamento. In presenza di un sospetto concreto è necessario il coinvolgimento immediato di cardiologo interventista, cardiochirurgo e rianimatore, preferibilmente in un centro specializzato.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono mantenere la circolazione e l’ossigenazione, limitare il danno agli organi, trattare l’infarto e chiudere o riparare la rottura. I farmaci e i dispositivi di supporto possono guadagnare tempo, ma nella maggior parte dei casi non eliminano la lesione. La chirurgia rimane il trattamento principale; le procedure percutanee sono riservate a situazioni selezionate.

Stabilizzazione nell’emergenza

Il paziente viene assistito in terapia intensiva cardiologica o cardiochirurgica, con monitoraggio continuo. Possono essere necessari ossigeno in presenza di ridotta ossigenazione, ventilazione non invasiva o invasiva, farmaci vasopressori per sostenere la pressione e farmaci inotropi per aumentare temporaneamente la forza di contrazione del cuore.

Diuretici e vasodilatatori possono ridurre la congestione polmonare e il carico di lavoro del cuore, ma vengono usati con cautela perché possono peggiorare una pressione già bassa. Anche fluidi, antiaggreganti e anticoagulanti devono essere gestiti individualmente, tenendo conto dell’infarto, di eventuali stent, del rischio di sanguinamento e dell’intervento programmato.

In pazienti selezionati può essere impiegato un supporto circolatorio meccanico temporaneo, come il contropulsatore aortico o sistemi più avanzati. Questi dispositivi possono fare da ponte alla riparazione e consentire agli organi di recuperare, ma non sono adatti a tutti. Possono causare sanguinamenti, danni vascolari, ischemia degli arti, infezioni o altre complicanze, e il beneficio dipende dal tipo di rottura e dalle condizioni generali.

Rottura della parete libera

La rottura acuta o subacuta della parete libera richiede in genere una riparazione cardiochirurgica d’emergenza. La tecnica viene scelta in base alla forma della lacerazione, alla qualità del tessuto circostante e alla presenza di uno pseudoaneurisma.

Se il sangue intorno al cuore provoca tamponamento e grave instabilità, può essere necessario aspirarlo mediante pericardiocentesi ecoguidata come misura temporanea prima dell’intervento. La procedura deve essere eseguita da personale esperto: una decompressione non controllata può rimuovere l’effetto di contenimento del coagulo e aumentare il sanguinamento. Quando possibile, il drenaggio viene quindi coordinato direttamente con il trasferimento in sala operatoria.

Rottura del setto interventricolare

La chiusura chirurgica è il trattamento di riferimento. Se sono presenti shock non controllabile, peggioramento degli organi o persistente insufficienza del ventricolo destro, l’intervento non può essere rinviato. Nei pazienti temporaneamente stabili, attentamente monitorati e senza segni di deterioramento, il gruppo multidisciplinare può decidere di attendere alcuni giorni, spesso oltre la prima settimana, affinché il tessuto diventi più resistente e più facilmente riparabile.

Rimandare l’operazione non è tuttavia privo di rischi: la rottura può allargarsi e le condizioni possono peggiorare improvvisamente. Il momento dell’intervento viene quindi stabilito caso per caso e il paziente deve rimanere in un centro in grado di intervenire immediatamente.

La chiusura percutanea mediante un dispositivo introdotto attraverso i vasi può essere considerata in centri esperti quando il rischio chirurgico è proibitivo, come ponte all’intervento o per trattare una comunicazione residua dopo la chirurgia. Non è adatta a tutte le rotture, soprattutto se molto grandi, irregolari o vicine alle valvole. Tra i possibili problemi rientrano chiusura incompleta, spostamento del dispositivo, disturbi della conduzione cardiaca, sanguinamento e danni vascolari.

Rottura del muscolo papillare

La rottura del muscolo papillare causa in genere una grave insufficienza mitralica e richiede un intervento urgente. La sostituzione della valvola è spesso la soluzione più praticabile, mentre la riparazione può essere possibile in casi selezionati. Quando indicato, durante lo stesso intervento può essere eseguito anche un bypass coronarico.

Nei pazienti con rischio chirurgico considerato eccessivo, una riparazione mitralica transcatetere può essere valutata da un gruppo multidisciplinare in centri altamente specializzati. È un’opzione di salvataggio o un possibile ponte alla chirurgia, non il trattamento standard per tutti. Può lasciare un rigurgito residuo e talvolta rende comunque necessario un successivo intervento chirurgico.

Follow-up e stile di vita

Dopo la riparazione sono necessari ecocardiogrammi ripetuti per controllare la chiusura della lesione, il funzionamento della valvola mitrale e dei ventricoli e l’eventuale comparsa di una nuova rottura, di uno pseudoaneurisma o di uno scompenso cardiaco. La terapia successiva dipende dalla funzione del cuore, dalla rivascolarizzazione effettuata e dalle altre condizioni del paziente.

Lo stile di vita non può curare una rottura cardiaca. Dopo la stabilizzazione, tuttavia, riabilitazione cardiologica, astensione dal fumo, assunzione regolare dei farmaci prescritti, alimentazione equilibrata e ripresa graduale dell’attività fisica sotto controllo medico aiutano a ridurre il rischio di un nuovo evento cardiovascolare. Sforzi e attività non devono essere ripresi autonomamente.

Dopo un infarto, la comparsa improvvisa di dolore toracico, affanno intenso, svenimento, confusione, sudorazione fredda o debolezza marcata richiede l’immediata chiamata al 112. Non bisogna guidare fino all’ospedale né attendere che i sintomi passino.

Prognosi

La prognosi dipende largamente dalla localizzazione e dalle dimensioni della rottura, dalla rapidità della diagnosi, dalla presenza di shock e dalle condizioni generali del paziente:

• Una rottura acuta della parete libera è spesso rapidamente fatale. Le forme subacute o contenute possono lasciare il tempo necessario per la riparazione, ma rimangono estremamente pericolose.
• Una rottura del setto interventricolare può essere riparata chirurgicamente o, in casi selezionati, per via percutanea, ma è comunque associata a un elevato rischio di morte e di insufficienza cardiaca.
• La rottura del muscolo papillare può essere trattata sostituendo o, più raramente, riparando la valvola mitrale. Anche in questo caso il rischio rimane elevato, soprattutto in presenza di edema polmonare, shock o danni ad altri organi.

Fonti e bibliografia

• Wikipedia EN
• ClevelandClinic