Legionella pneumophila: sintomi, trasmissione e cura

Introduzione

Il termine legionellosi si riferisce a due diverse sindromi causate dal batterio legionella (più correttamente si tratta di una famiglia di batteri):

• febbre di Pontiac,
• malattia dei legionari.

Normalmente quando si sente parlare di legionellosi si tratta del secondo caso, che si configura come una polmonite causata da questa specie batterica, responsabile tra l’altro di un’elevatissima percentuale di tutte le polmoniti nosocomiali, ovvero contratte in ospedale.

I sintomi più comuni dell’infezione da legionella in forma di febbre di Pontiac sono:

• tosse severa, senza catarro, che non va via,
• difficoltà respiratorie,
• dolore al petto,
• febbre,
• sintomi simil-influenzali (brividi, dolori muscolari, …),
• mal di testa.

La malattia del legionario è grave e può essere pericolosa per la vita, ma fortunatamente la maggior parte dei pazienti va incontro a guarigione quando una diagnosi tempestiva consente l’inizio del necessario trattamento antibiotico.

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Cause

L’ambiente in cui è più facile individuare la presenza di L. pneumophila è l’acqua, come per esempio nei laghi e più in generale nei corsi d’acqua; la sua resistenza ambientale è molto elevata, tanto che alcuni microrganismi sono stati rinvenuti vitali dopo anni di conservazione in acqua refrigerata.

Se in natura è comunque raro imbattersi in concentrazioni sufficientemente elevate da poter causare un possibile contagio, quando il batterio riesce a colonizzare serbatoi artificiali (per esempio per la distribuzione di acqua potabile) la proliferazione rende più probabile la manifestazione della malattia nell’uomo. Per questo motivo molto spesso i casi rilevati sono inquadrati in piccole comunità, servite da un unico serbatoio o da tubature comuni (alberghi, ospedali, navi da crociera, …).

In passato si riteneva che gli impianti di raffreddamento fossero la causa più frequente di contagio, ma in realtà negli ultimi anni questa ipotesi ha perso parte della sua importanza, soprattutto da quando si è scoperto che la colonizzazione poteva avvenire negli impianti dell’acqua potabile.

Fattori di rischio

È possibile individuare alcuni fattori che rendono il soggetto più esposto al rischio di contagio e di sviluppo dei sintomi:

• fumo di sigaretta ed alcolismo,
• malattie respiratorie croniche,
• età avanzata,
• ospedalizzazione e/o intervento chirurgico,
• immunosoppressione (per esempio pazienti con HIV).

La diffusione dell’infezione aumenta tra l’estate e l’inizio dell’autunno, ma si verificano casi anche in altri periodi dell’anno.

Come si prende? Il contagio

La trasmissione della Legionella NON avviene in forma diretta tra persone, quindi il contatto con un paziente che ne è affetto non rappresenta un rischio.

Il contagio dell’uomo può avvenire in almeno due diversi modi:

• respirazione dei batteri,
• instillazione diretta nei polmoni (per esempio durante manovre chirurgiche).

Meno comunemente è possibile infettarsi attraverso l’aspirazione di acqua potabile contenente Legionella, ciò accade quando l’acqua entra accidentalmente nei polmoni mentre si beve; si tratta quindi di una modalità di contagio in cui le persone a maggior rischio comprendono tutti coloro con con difficoltà di deglutizione.

La maggior parte delle persone s’infetta attraverso la prima modalità, inalando goccioline di acqua microscopiche contenenti batteri della legionella. Queste potrebbero essere veicolate da una doccia, rubinetto o vasca idromassaggio, o attraverso l’acqua dispersa dal sistema di ventilazione in un grande edificio.

I focolai storicamente più rilevanti sono stati collegati a una serie di fonti, tra cui:

• vasche idromassaggio su navi da crociera,
• torri di raffreddamento in impianti di condizionamento,
• fontane decorative,
• piscine,
• apparecchi aerosol ed umidificatori,
• tubature in hotel, ospedali e case di cura.

Anche se i batteri si sviluppano principalmente attraverso le goccioline d’acqua aerosolizzate, l’infezione può essere trasmessa in altri modi, tra cui:

• Aspirazione. Ciò si verifica quando i liquidi accidentalmente entrano i polmoni, per esempio quando una bevanda “va per traverso”.
• Suolo. Alcune persone hanno contratto la malattia del legionario dopo aver lavorato in giardino o con terriccio contaminato.

Sintomi

Febbre di Pontiac

Si tratta di una malattia acuta che tende a risolversi spontaneamente e il cui periodo di incubazione è di 1-2 giorni; in questo caso NON si sviluppa polmonite, ma è caratterizzata dalla presenza di sintomi simil-influenzali:

• malessere generale,
• stanchezza,
• dolori muscolari diffusi,
• febbre (80-90% dei casi),
• mal di testa (80% dei casi).

In alcuni casi compaiono anche

• nausea,
• tosse,
• dolori addominali,
• diarrea.

Alcuni pazienti possono manifestare astenia per qualche settimana dopo la guarigione.

Polmonite da Legionella

La malattia dei legionari fa parte delle cosiddette polmoniti atipiche, ovvero che hanno in comune una tosse non produttiva (senza catarro), e ne rappresenta una delle varianti più pericolose e debilitanti.

Il periodo di incubazione è di 2-10 giorni (sono stati osservati anche periodi più lunghi).

I sintomi sono molto variabili per intensità e gravità: si passa da forme che si presentano con solo una leggera tosse con febbre non elevata, a forme più gravi che coinvolgono diversi organi interni.

I sintomi meno specifici (malessere, stanchezza, calo appetito, mal di testa) si presentano fin dai primi giorni di malattia, mentre sono rari i sintomi tipici del raffreddore.

La tosse è di norma modesta e poco produttiva (cioè c’è poco catarro, raramente con sangue); tra il 30% ed il 50% dei pazienti manifesta un aumento del ritmo del respiro (una sorta di respiro affannato).

Abbastanza frequenti sono i sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale:

• dolori addominali,
• nausea e vomito,
• diarrea (raramente con sangue).

Spesso sono invece presenti sintomi come:

• stato confusionale,
• cefalea,
• letargia (desiderio di dormire sempre).

La febbre è presente nella quasi totalità dei pazienti colpiti, spesso con temperature particolarmente elevate fino a 40 °C ed oltre (nel 20% dei pazienti).

Quando chiamare il medico

È indispensabile rivolgersi con urgenza ad un medico se si pensa di essere venuti a contatto con acqua contaminata o se compaiono sintomi respiratori persistenti associati a febbre alta e confusione mentale.

Pericoli

In alcuni pazienti colpiti dalla malattia dei legionari possono sorgere complicazioni extrapolmonari, a causa della diffusione del batterio a partire dalla porta d’ingresso (polmoni); le segnalazioni più comuni riguardano

• cuore (miocardite, pericardite, …),
• linfonodi,
• milza,
• fegato,
• reni.

La mortalità varia a seconda dello stato di salute iniziale del paziente e può raggiungere l’80% nei soggetti immunocompromessi non riconosciuti e quindi trattati precocemente.

Nei pazienti altrimenti sani la mortalità varia tra lo 0 e il 10% circa in caso di trattamento, per raggiungere punte del 30% in assenza di terapia antibiotica.

Diagnosi

Identificare tempestivamente la legionellosi è fondamentale per impostare la corretta terapia antibiotica, poiché il batterio della Legionella non risponde ai comuni antibiotici utilizzati per le polmoniti batteriche più frequenti (come le penicilline). Il percorso diagnostico inizia con una valutazione clinica dei sintomi e della storia recente del paziente (viaggi, soggiorni in hotel o ospedali).

Ricerca dell’antigene urinario

Il test più comune e rapido è la ricerca dell’antigene urinario. Questo esame rileva frammenti del batterio direttamente nelle urine del paziente. È un test molto apprezzato nella pratica clinica perché fornisce risultati in pochi minuti e rimane positivo anche per alcune settimane dopo l’inizio del trattamento. Tuttavia, è importante notare che identifica principalmente la Legionella pneumophila di sierogruppo 1, responsabile della maggior parte dei casi, ma potrebbe non rilevare altre specie meno comuni.

Test molecolari (PCR)

Negli ultimi anni, l’analisi tramite PCR (Polymerase Chain Reaction) su campioni respiratori (come l’espettorato o il lavaggio broncoalveolare) è diventata un pilastro della diagnosi. Questo test permette di identificare il materiale genetico del batterio con estrema precisione e velocità, superando i limiti del test urinario poiché è in grado di rilevare tutte le specie di Legionella.

Esame colturale

La coltura batterica dei campioni respiratori rimane lo standard di riferimento (“gold standard”) per la conferma definitiva. Sebbene richieda tempi più lunghi (da 3 a 7 giorni) e laboratori specializzati, è l’unico metodo che permette di isolare il ceppo batterico vivente. Questo è essenziale per indagini epidemiologiche, permettendo di confrontare il batterio isolato nel paziente con quello eventualmente trovato in una fonte d’acqua contaminata.

Imaging e analisi del sangue

Per valutare l’estensione del danno polmonare, il medico prescriverà sempre una radiografia del torace o, nei casi più complessi, una TC toracica, che mostrerà i segni tipici della polmonite. Gli esami del sangue possono mostrare segni di infiammazione sistemica, come l’aumento della proteina C-reattiva (PCR) o della procalcitonina, e spesso rivelano bassi livelli di sodio (iponatriemia), un segnale caratteristico che può orientare il sospetto verso la legionella rispetto ad altre forme di polmonite.

Cura e trattamento

Il trattamento della legionellosi differisce radicalmente a seconda della forma clinica manifestata. Mentre la febbre di Pontiac ha una prognosi eccellente, la malattia dei legionari richiede un intervento medico rigoroso e tempestivo.

Gestione della febbre di Pontiac

La febbre di Pontiac è una forma simil-influenzale che si risolve spontaneamente in 2-5 giorni. In questo caso, la terapia è puramente sintomatica: il medico può consigliare riposo, una corretta idratazione e l’uso di antipiretici (come il paracetamolo) per gestire la febbre e i dolori muscolari. Non è indicato l’uso di antibiotici, poiché non influenzano il decorso di questa specifica variante della malattia.

Terapia antibiotica per la malattia dei legionari

Per la polmonite da legionella, la terapia antibiotica è obbligatoria e salvavita. Il batterio vive e si moltiplica all’interno delle cellule umane, pertanto sono necessari farmaci capaci di penetrare efficacemente nei tessuti. Le classi di antibiotici di prima scelta sono:

• Fluorochinoloni (come levofloxacina o moxifloxacina): sono considerati tra i farmaci più efficaci per la loro eccellente capacità di penetrazione polmonare e attività battericida.
• Macrolidi (come l’azitromicina): rappresentano una valida alternativa o scelta primaria, specialmente nelle forme meno gravi o in pazienti che non possono assumere chinoloni.

La durata del trattamento varia generalmente da 7 a 14 giorni, ma può essere estesa fino a 21 giorni nei pazienti con sistema immunitario compromesso o in presenza di complicanze gravi.

Assistenza ospedaliera e supporto

Molti pazienti affetti da malattia dei legionari richiedono il ricovero ospedaliero. Oltre alla somministrazione degli antibiotici (spesso per via endovenosa nelle fasi iniziali), possono essere necessari:

• Ossigenoterapia: per mantenere adeguati livelli di ossigeno nel sangue in caso di difficoltà respiratorie.
• Idratazione endovenosa: per correggere gli squilibri di sali minerali (come il sodio) e prevenire la disidratazione dovuta a febbre e diarrea.
• Monitoraggio delle funzioni organiche: per intervenire prontamente in caso di complicazioni a carico di reni, fegato o cuore.

Stile di vita e convalescenza

Durante e dopo l’infezione, il riposo assoluto è fondamentale. La convalescenza può essere lunga: non è raro che i pazienti avvertano stanchezza estrema (astenia) e fiato corto per diverse settimane dopo la guarigione clinica. È assolutamente prioritario sospendere il fumo di sigaretta, poiché il danno causato dal tabacco alle ciglia vibratili dei polmoni rallenta drasticamente la guarigione e aumenta il rischio di ricadute o sovrainfezioni. Una dieta equilibrata e una graduale ripresa dell’attività fisica, sotto supervisione medica, aiuteranno il recupero della funzionalità respiratoria.

Prevenzione

Il principale approccio preventivo consiste nella verifica periodica di campioni delle riserve di acqua; in casi di emergenza è stato dimostrato che un riscaldamento dell’acqua tale che a livello dello sbocco di uscita la temperatura sia di 70-80 °C per almeno 30 minuti è sufficiente a disinfettare la riserva.

A livello personale evitare di fumare è la strategia più importante che si possa attuare per ridurre il rischio di infezione; il fumo aumenta infatti le probabilità di sviluppare la malattia in caso di esposizione alla Legionella pneumophila.

Fonte Principale

Principi di Medicina Interna (Harrison, XVIII edizione)