Introduzione
La discopatia degenerativa è un processo fisiologico di decadimento cui va incontro il disco intervertebrale, la struttura che collega tra loro due vertebre vicine e che funge da cuscinetto ammortizzatore durante i movimenti quali camminare, saltare, correre, sollevare carichi, …
Il disco intervertebrale è costituito da parti fibrose e parti cartilaginee e racchiude al proprio interno una struttura gelatinosa detta nucleo polposo. Questo, con il passare degli anni, può perdere di elasticità ed andare incontro ad un processo degenerativo che può causare lo slittamento del disco intervertebrale dalla sua sede senza/con fuoriuscita del nucleo polposo, condizioni note rispettivamente come
di cui la discopatia degenerativa ne rappresenta un fattore di rischio.
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La discopatia degenerativa non è dunque una vera e propria malattia, bensì un’usura naturale che riguarda la nostra colonna vertebrale. Può svilupparsi in qualsiasi tratto della colonna vertebrale ma, le zone maggiormente esposte sono:
- le prime vertebre (tratto cervicale) con possibile dolore alla nuca e coinvolgimento del braccio,
- le ultime vertebre (tratto lombare) con possibile mal di schiena e coinvolgimento del gluteo, coscia e gamba.
Finché non c’è pressione sui nervi il paziente non avverte alcun disturbo in particolare, mentre in caso di compressione possono comparire sintomi, in primis un dolore particolarmente intenso e fastidioso.
Spesso la discopatia degenerativa ha una prognosi favorevole e con una semplice cura medica i sintomi possono venire efficacemente controllati. Nei casi in cui ciò non si verifica potrebbero svilupparsi complicanze tali da rendere necessario un intervento chirurgico.
Cause
La maggior parte delle persone riferiscono di aver avuto almeno un episodio di mal di schiena nel corso della loro vita.
La prevalenza di discopatia degenerativa legata ad un’ernia del disco è stata stimata pari a circa 1-3% nei paesi occidentali, mentre l’incidenza è di circa 35 nuovi casi all’anno ogni 100000 persone. Questo dato, tuttavia, è solo approssimativo dal momento che non sempre c’è una corrispondenza tra sintomi, aspetti radiologici e anatomici nella storia naturale della discopatia degenerativa.
L’età più colpita è quella dopo i 50 anni e c’è una lieve prevalenza nei maschi (M:F= 2:1).
Oltre il 90% dei casi interessa le ultime vertebre della colonna vertebrale, cioè L4-L5 o L5-S1, meno il tratto cervicale ha un rapporto di 1:10 rispetto al tratto lombosacrale.
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La discopatia degenerativa è dovuta al fisiologico invecchiamento della nostra colonna vertebrale: ciò che si verifica con l’avanzare dell’età è una progressiva ed irreversibile perdita della componente acquosa dei dischi intervertebrali, di cui è un costituente principale finché si è giovani.
La discopatia degenerativa può essere correlata alla presenza di uno o più fattori di rischio, come ad esempio
- occupazioni sedentarie,
- sedentarietà,
- sovrappeso ed obesità,
- alta statura,
- guida di veicoli a motore prolungata e costante,
- vibrazioni,
- lavori a elevato impegno fisico soprattutto se comportano abitualmente il sollevamento manuale di carichi,
- gravidanze,
- posture scorrette,
- movimenti errati e/o bruschi del corpo.
Tutte queste condizioni predisponenti possono causare a lungo andare un indebolimento dei dischi intervertebrali e favorirne/accelerarne il processo di degenerazione.
Sintomi
La discopatia degenerativa generalmente non dà sintomi, ma può talvolta essere sintomatica ed associarsi alla comparsa di dolore.
A seconda della sede d’insorgenza può manifestarsi:
- dolore al collo,
- dolore che si irradia alla spalle e/o alle braccia,
- intorpidimento o formicolio agli arti superiori o inferiori,
- difficoltà di movimento in fase acuta (camminare, presa di un oggetto, …),
- dolore a metà schiena,
- lombalgia,
- sciatalgia,
- dolore crurale.
Per sciatalgia s’intende un dolore irradiato lungo il decorso del nervo sciatico, dalla natica alla parte posteriore della coscia e postero-laterale della gamba, fino alla caviglia. Può essere associata a mal di schiena (lombosciatalgia).
Per cruralgia si intende il dolore avvertito lungo la faccia anteriore o antero-interna della coscia, lungo il decorso del nervo crurale.
Il dolore tende a peggiorare in tutte quelle situazioni che gravano maggiormente sulla colonna vertebrale come ad esempio:
- posizione seduta,
- piegamenti della schiena,
- sollevamenti errati di carichi pesanti (fatti a gambe diritte),
- mentre migliora camminando o quando il paziente è sdraiato.
Complicanze
La presenza di sintomi quali intorpidimento, sensazione di formicolio e/o debolezza muscolare di braccia o gambe è dovuta allo schiacciamento del disco intervertebrale con conseguente pressione sui nervi spinali.
La progressiva perdita del contenuto idrico del disco posto tra una vertebra e l’altra può comportare lo svilupparsi di una:
- protrusione erniaria,
- ernia del disco.
In entrambi i casi si verifica uno slittamento del disco intervertebrale dalla sua sede originale, che fa avvicinare le vertebre tra di loro e causa una compressione più o meno severa sulle strutture nervose della colonna vertebrale. In caso di ernia discale si verifica anche una rottura della struttura fibrocartilaginea del disco intervertebrale con la fuoriuscita del nucleo polposo.
Finché non si verifica una pressione sui nervi spinali il paziente può non accusare nessun disturbo, oppure manifestare un dolore sordo e continuo, che solo in determinate occasioni si fa più forte.
La discopatia degenerativa associata ad ernia del disco rappresenta un frequente motivo di assenteismo dal lavoro, a causa del dolore intenso e delle conseguenti limitazioni funzionali ad esso correlate: comuni attività come salire e scendere le scale, guidare l’auto, camminare, fare le faccende di casa, … possono diventare complicate.
Lo Stato del resto ha riconosciuto già da oltre 10 anni (con DM del 27/04/2004) l’ernia discale lombare tra le patologie professionali, nel caso di lavoratori dediti ad attività di movimentazione manuale di carichi, giornalmente e per lungo tempo; ciò vale anche per gli autisti di automezzi pesanti, in cui le vibrazioni trasmesse a tutto il corpo durante i lunghi ed abituali viaggi possono gravare con il tempo sulla colonna vertebrale, procurandone un indebolimento.
Con il passare del tempo, se non trattata, la discopatia degenerativa complicata può influenzare negativamente l’umore, tanto che sono frequenti i casi di depressione riscontrati in questi pazienti.
Talvolta un dolore alla colonna vertebrale può essere segno di una malattia sistemica, per cui è importante che il medico valuti con attenzione la presenza di eventuali sintomi/segni indicativi di gravità, detti “semafori rossi” (vedi diagnosi).
Diagnosi
La diagnosi di discopatia degenerativa è un processo prevalentemente clinico, basato sull’integrazione tra la storia riferita dal paziente e l’esame fisico. È fondamentale sottolineare che il riscontro radiologico di “usura” discale è estremamente comune anche in persone completamente prive di sintomi; pertanto, l’obiettivo del medico è accertare se le alterazioni visibili coincidano effettivamente con la causa del dolore.
Anamnesi ed esame obiettivo
Il percorso inizia con un colloquio approfondito per definire le caratteristiche del dolore (insorgenza, localizzazione, fattori scatenanti) e l’impatto sulla qualità della vita. Durante l’esame obiettivo, il medico valuta la postura, la mobilità della colonna e conduce test neurologici per verificare la forza muscolare, la sensibilità cutanea e l’integrità dei riflessi osteotendinei.
Vengono comunemente eseguite manovre di provocazione radicolare come:
- Manovra di Lasègue e SLR (Straight Leg Raising) test: utili per individuare segni di compressione del nervo sciatico nel tratto lombare.
- Test di Wasserman: utilizzato per valutare la tensione del nervo crurale.
- Test di Spurling: specifico per la valutazione della sofferenza delle radici nervose a livello cervicale.
Indicatori di gravità (Red Flags)
Il medico deve escludere con priorità assoluta i cosiddetti “semafori rossi”, segni che potrebbero suggerire patologie sottostanti diverse dalla semplice degenerazione, come una spondilite anchilosante, processi infettivi o un tumore spinale. Tra i segnali di allarme figurano:
- Perdita di peso inspiegabile e astenia marcata.
- Febbre associata a dolore spinale.
- Dolore notturno persistente che non migliora con il riposo.
- Traumi recenti o diagnosi nota di osteoporosi.
- Deficit neurologici progressivi o segni della sindrome della cauda equina (emergenza chirurgica caratterizzata da ritenzione urinaria, incontinenza urinaria o fecale, disfunzione erettile e perdita di sensibilità perineale).
Imaging e test diagnostici
L’uso della diagnostica per immagini segue criteri di appropriatezza rigorosi:
- Risonanza Magnetica (RM): rappresenta il gold standard. Permette di visualizzare in dettaglio i tessuti molli, lo stato d’idratazione dei dischi e l’eventuale compressione delle radici nervose. Viene raccomandata solo se il dolore persiste oltre le 4-6 settimane nonostante le cure o in presenza di deficit neurologici.
- Radiografia (RX): utile per valutare l’allineamento vertebrale, la presenza di osteofiti o instabilità (spondilolistesi), ma non visualizza direttamente il disco o i nervi.
- Tomografia Computerizzata (TC): alternativa valida alla RM per studiare la componente ossea o in pazienti che non possono sottoporsi a risonanza.
- Elettromiografia (EMG): test funzionale che valuta la velocità di conduzione dei nervi, utile per confermare l’entità di un danno nervoso cronico o acuto.
Cura
L’obiettivo primario della terapia è la riduzione del dolore, il recupero della funzionalità motoria e la prevenzione delle recidive. Poiché la degenerazione discale è un processo irreversibile, il trattamento si concentra sulla gestione dei sintomi e sul supporto alle strutture che stabilizzano la colonna. Nella maggior parte dei casi (oltre l’80-90%), un approccio conservativo ben strutturato permette di evitare l’intervento chirurgico.
Approccio conservativo e stile di vita
Il trattamento di prima linea si basa sul concetto di “movimento controllato”. Contrariamente alle vecchie abitudini, il riposo a letto prolungato è oggi sconsigliato poiché indebolisce la muscolatura di sostegno e rallenta il recupero. È fondamentale:
- Mantenere un’adeguata attività fisica a basso impatto, come il cammino, una volta superata la fase acuta iperalgica.
- Seguire un percorso di fisioterapia mirato al rinforzo del “core” (muscoli addominali e dorsali) e alla rieducazione posturale.
- Adottare un’igiene ergonomica sul lavoro e durante il sollevamento di carichi.
- Gestire il peso corporeo per ridurre lo stress meccanico sui dischi lombari e smettere di fumare, poiché il fumo compromette la microcircolazione che nutre il disco intervertebrale.
Terapia farmacologica
I farmaci vengono utilizzati per modulare il dolore e permettere la ripresa del movimento. Le classi più utilizzate includono:
- Antinfiammatori non steroidei (FANS): efficaci nel breve termine per ridurre l’infiammazione locale, da usare con cautela per i potenziali effetti collaterali gastrici e renali.
- Miorilassanti: utili in caso di contratture muscolari riflesse che peggiorano il quadro doloroso.
- Corticosteroidi: impiegati per via sistemica o tramite infiltrazioni (epidurali o intrarticolari) nei casi di dolore radicolare severo che non risponde ai trattamenti orali.
- Farmaci adiuvanti: come alcuni antidepressivi o antiepilettici specifici per il trattamento del dolore neuropatico cronico.
Opzioni chirurgiche e mini-invasive
La chirurgia è indicata solo quando il dolore è intrattabile, i deficit neurologici sono ingravescenti o la qualità della vita è gravemente compromessa nonostante i mesi di cure conservative. Le tecniche moderne mirano alla massima conservazione dei tessuti:
- Microdiscectomia: asportazione della porzione di disco erniato che preme sul nervo, spesso eseguita con tecniche mini-invasive.
- Sostituzione del disco (Discoplastica): inserimento di una protesi discale artificiale che mantiene il movimento tra le vertebre. È un’opzione indicata in pazienti giovani con degenerazione isolata a un solo livello e senza instabilità ossea.
- Artrodesi (Fusione spinale): unione permanente di due o più vertebre mediante l’uso di viti, barre e innesti ossei. È indicata nei casi di grave instabilità vertebrale o fallimento di altri trattamenti.
- Stabilizzazione dinamica: utilizzo di dispositivi flessibili che limitano i movimenti anomali senza bloccare completamente la vertebra.
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Negli ultimi anni hanno preso piede anche trattamenti di medicina rigenerativa, come le infiltrazioni di plasma ricco di piastrine (PRP) o derivati cellulari, che mirano a ridurre l’infiammazione intradiscale e favorire la riparazione dei tessuti, sebbene il loro utilizzo sia ancora oggetto di protocolli specifici in centri specializzati.
