Anestesia epidurale e parto: procedura, rischi e vantaggi

Introduzione

L’anestesia epidurale rappresenta il metodo migliore per alleviare il dolore durante il parto e, in effetti, la maggior parte delle donne richiede l’epidurale più di ogni altro metodo analgesico.

Il travaglio può essere molto doloroso, quindi è importante essere consapevoli delle possibilità per alleviare il dolore; nel momento in cui ci si prepara al parto è utile conoscere i diversi metodi di sollievo dal dolore disponibili nell’ospedale scelto, in modo da essere pronti a prendere delle decisioni al momento del bisogno: in questo articolo parleremo dei diversi tipi di epidurale, di come viene somministrata, dei benefici e dei rischi correlati, così da prendere una decisione più consapevole per voi stesse e il vostro bambino, il giorno del parto.

Queste conoscenze sono importanti anche per chi assiste al parto, che dovrà anche sapere come essere di sostegno alla partoriente. L’ostetrica o il medico possono illustrare le diverse opzioni esistenti, così da scegliere il metodo più consono.

L’epidurale è un tipo particolare di anestesia locale o, più propriamente, loco-regionale. Addormenta i nervi che conducono gli impulsi del dolore dal canale del parto al cervello. Nella maggior parte delle donne, l’epidurale elimina completamente il dolore. Può essere utile in donne con travaglio prolungato o molto doloroso, o particolarmente angosciate all’idea di partorire.

Può essere somministrata solo da un medico anestesista e non è quindi praticabile se si sceglie di partorire a casa. Se si ritiene di poterne avere bisogno, verificare che l’ospedale scelto per il parto assicuri la presenza costante di un anestesista.

Dopo l’epidurale le possibilità di muovere le gambe dipenderanno dall’anestetico locale scelto: è possibile optare per epidurali “mobili”, che consentiranno alla donna di camminare e muoversi in modo del tutto naturale. In questi casi, tuttavia, dovrà essere monitorato il battito cardiaco fetale tramite telemetria e non tutti i reparti dispongono di tali dispositivi. Consultare l’ostetrica per sapere se il proprio reparto eroga l’epidurale mobile.

L’epidurale può alleviare significativamente il dolore, ma non è efficace nel 100% delle pazienti; per esempio la società degli anestesisti ostetrici inglese stima che, in una donna su otto, sia necessario associare un altro metodo di eliminazione del dolore oltre all’epidurale.

I farmaci usati per l’epidurale rientrano nella classe dei cosiddetti anestetici locali, come la bupivacaina, la clorprocaina o la lidocaina; vengono spesso somministrati in combinazione con oppioidi o stupefacenti come il fentanil e il sufentanil, così da diminuire la dose richiesta di anestetico locale. In questo modo il sollievo dal dolore si ottiene con degli effetti minimi.

L’anestesia epidurale può eventualmente venire mantenuta per il tempo necessario anche a seguito del parto (iStock.com/kipgodi)

Altri consigli per ridurre il dolore

Per gestire meglio il dolore durante il travaglio si consiglia di:

1. Informarsi per sapere cosa aspettarsi: sapere in cosa consiste il travaglio può aiutare a mantenere il controllo e ad avere meno paura. Parlarne con l’ostetrica o il medico, chiarirsi i dubbi e partecipare alle classi prenatali è un efficace mezzo per arrivare al giorno del parto consapevoli di quello che succederà.
2. Imparare a rilassarsi, mantenendo la calma e respirando profondamente.
3. Tenersi in movimento: la posizione può essere importante, quindi è utile provare a inginocchiarsi, camminare o dondolare avanti e indietro fino a trovare la sistemazione ideale.
4. Avere con sé durante il travaglio il compagno, una persona cara o di famiglia sostegno; comunque, anche in assenza di un proprio caro, non preoccuparsi perché l’ostetrica darà tutto il supporto necessario.
5. Farsi massaggiare dal proprio partner (a meno che essere manipolate non risulti fastidioso).
6. Fare un bagno o una doccia (presenti in molte sale parto).

Controindicazioni

Per alcune pazienti l’epidurale non è raccomandata, per esempio in caso di:

• uso di anticoagulanti (ad esempio warfarin),
• allergie agli anestetici locali,
• anomalie della coagulazione del sangue che aumentino il rischio di sanguinamento o comunque livelli ematici insufficienti delle piastrine,
• emorragie o stato di shock,
• presenza di infezioni alla schiena,
• deformità o artrite grave della colonna vertebrale,
• infezione del sangue,
• affezioni neurologiche come la spina bifida,
• dilatazione inferiore a 4 cm,
• difficoltà da parte del medico a individuare lo spazio epidurale,
• parto troppo veloce che non garantisce abbastanza tempo per somministrare il farmaco.

L’anestesista può fornire tutte le informazioni del caso e discutere i rischi potenziali in queste situazioni.

Procedura

Durante l’epidurale vengono somministrati liquidi attraverso una fleboclisi in una vena del braccio.

Con la paziente posta su un fianco, o seduta con il dorso incurvato, l’anestesista disinfetta la schiena, inietta una minima quantità di anestetico locale per ridurre il disagio successivo e quindi introduce un ago nella schiena. Questa posizione è fondamentale per prevenire i problemi e aumentare l’efficacia dell’epidurale.

Attraverso l’ago viene quindi inserito un tubicino molto sottile in corrispondenza dei nervi che convogliano gli impulsi del dolore originati dall’utero. L’ago viene poi attentamente rimosso lasciando il catetere in quell’area in modo che il farmaco possa essere somministrato tramite iniezioni periodiche o continue infusioni. Il catetere verrà fissato alla schiena, evitando che possa uscir fuori.

I farmaci, in genere una combinazione di anestetici locali e oppioidi, vengono somministrati attraverso questo tubicino (con oppioide, si intende una sostanza che interagisce con speciali recettori del corpo, riducendo il dolore). Per allestire l’epidurale, occorrono circa 10 minuti, e altri 10 – 15 perché raggiunga piena efficacia. Non sempre lavora al meglio fin da subito e può richiedere aggiustamenti.

Sarà necessario monitorare costantemente le contrazioni materne e il battito cardiaco fetale. Ciò comporta di indossare una cintura intorno all’addome e, se possibile, una pinzetta sulla testa del neonato.

Epidurale mobile

L’epidurale mobile consiste in un’anestesia con dosi più basse che possono venire somministrate durante il travaglio; vengono usate quantità inferiori di anestetici locali insieme ad altri medicinali con azione analgesica.

Poiché i nervi non sono completamente bloccati, l’epidurale mobile allevia il dolore senza l’intorpidimento o la sensazione di pesantezza alle gambe che caratterizzano l’epidurale completa.

Un altro vantaggio dell’epidurale mobile è che rimangono percepibili le contrazioni e la necessità di spingere durante gli stadi finali del parto.

Poiché le gambe mantengono un minimo di sensibilità, si potrà anche camminare se necessario, anche se non è consigliato.

Indicazioni e vantaggi

L’epidurale è una forma di anestesia regionale. Può essere utilizzata per bloccare completamente il dolore mantenendo il paziente vigile, permettendo di evitare le complicanze e gli effetti collaterali tipici dell’anestesia generale, come malessere e stordimento.

L’anestesia epidurale può essere usata per attenuare la sensibilità e alleviare il dolore in situazioni quali:

• parto naturale,
• parto cesareo (il neonato viene estratto attraverso un’incisione praticata nell’addome)
  dopo un intervento chirurgico eseguito in anestesia generale,
• altri tipi di chirurgia, come interventi al ginocchio, le protesi d’anca, fratture di costole o torace e l’amputazione di un arto inferiore.

L’ostetrica e l’anestesista possono dare consigli sull’epidurale durante il travaglio e il parto, nonché un parere sull’effettiva necessità nel caso specifico, ma la decisione finale è sempre della paziente.

L’epidurale potrebbe essere raccomandata nei casi di:

• travaglio particolarmente doloroso, complicato o protratto,
• parto gemellare o trigemino,
• parto cesareo, se l’epidurale era stata somministrata durante il travaglio,
• parto assistito, quando un forcipe o una ventosa vengono attaccati alla testa fetale per aiutare l’estrazione.

Perlopiù, l’epidurale viene associata alla soppressione del dolore durante il travaglio e il parto, che permette di:

• ottenere un maggiore sollievo se il parto è prolungato,
• alleviare il dolore del parto può aiutare la donna a ricordare il parto come un’esperienza più positiva,
• rimanere vigili e di partecipare attivamente al momento del parto,
• ottenere un più rapido sollievo dal dolore durante il recupero.

Quando le altre procedure non funzionano, un’epidurale può essere ciò di cui si ha bisogno contro stanchezza e irritabilità. L’epidurale può aiutare a rilassarvi e a darvi la forza di sostenere il parto e di esserne un partecipante attivo.

Effetti collaterali

È necessario essere consapevoli di alcuni possibili effetti collaterali:

• L’epidurale può rendere le gambe pesanti (più o meno a seconda del tipo di anestetico locale usato).
• Non dovrebbe provocare malesseri o sonnolenza.
• La pressione arteriosa può abbassarsi bruscamente (ipotensione); questo è comunque un evento raro, perché i liquidi somministrati tramite la fleboclisi nel braccio aiutano a mantenere la pressione a buoni livelli.
• L’epidurale può prolungare il secondo stadio del travaglio. Non essendo più percepibili le contrazioni, sarà l’ostetrica a dire quando spingere. Possono quindi essere necessari forcipi o ventose per aiutare il passaggio della testa neonatale (estrazione strumentale). In caso di epidurale il personale sanitario aspetterà più a lungo la discesa della testa del neonato (prima dell’inizio delle spinte), ciò consente di ridurre le probabilità di dover ricorrere a estrazione strumentale. Talvolta verso la fine si somministra meno anestetico, in modo che l’effetto si attenui e la partoriente possa espellere il neonato in modo naturale.
• A seguito di un’epidurale, può risultare difficile recuperare la corretta funzionalità della minzione. In questi casi, verrà inserito un piccolo catetere in vescica come ausilio.
• In circa un caso su 100, all’epidurale fa seguito una forte cefalea. Quando succede, può comunque essere trattata.
• La schiena può essere leggermente dolente per un paio di giorni, ma l’epidurale non provoca dolori di lunga durata.
• In circa una donna su 2.000, il parto è seguito da sensazioni di formicolio o punture di spillo lungo una gamba. Questo è più probabilmente dovuto al parto di per sé che non all’epidurale.

Rischi

Talvolta, l’anestesia può non fare effetto. Ciò può avvenire se:

• è difficoltoso trovare lo spazio epidurale,
• l’anestetico locale non si distribuisce uniformemente nello spazio epidurale,
• il catetere fuoriesce.

Quando non funziona, l’anestesista può proporre modi alternativi di alleviare il dolore o ripetere la procedura.

Questa anestesia in genere è sicura tuttavia, come la maggior parte delle procedure mediche, può avere effetti collaterali e complicanze.

• Bassa pressione arteriosa. L’abbassamento della pressione arteriosa (ipotensione) è l’effetto collaterale più frequente dell’epidurale. Ciò avviene perché l’anestetico locale usato ha effetti sui nervi dei vasi sanguigni, determinando una caduta della pressione arteriosa. Ciò può provocare uno stato di confusione o nausea. Durante l’epidurale, la pressione arteriosa viene strettamente monitorata. Se necessario, possono essere somministrati farmaci per trattare l’ipotensione.
• Perdita del controllo vescicale (incontinenza). Dopo l’anestesia non si avverte la sensazione di vescica piena perché l’epidurale blocca i nervi circostanti, per questo l’urina verrà drenata tramite un catetere inserito nella vescica. Il controllo della vescica si ripristina non appena l’anestesia scompare.
• Prurito cutaneo. Talvolta, la combinazione degli analgesici con gli anestetici adottata per l’epidurale può causare prurito. In genere si tratta di un disturbo facilmente trattabile.
• Malessere: Dopo l’epidurale, ci potrà essere una sensazione di nausea e/o vomito. Se la pressione arteriosa è normale, potranno essere di aiuto farmaci anti-nausea.
• Mal di schiena: Uno studio condotto nel 2010 non ha riscontrato rischi specifici di mal di schiena a lungo termine legati all’uso dell’epidurale. Il personale sanitario farà di tutto per permettere una posizione comoda durante e dopo la procedura, ma il fatto di rimanere ferme a lungo può peggiorare un mal di schiena preesistente. Un eventuale forte mal di schiena dopo epidurale dovrà essere riferito al medico quanto prima, in modo da individuarne la causa.
• Cefalee intense: Occasionalmente, un forte mal di testa può seguire un’epidurale; è la cosiddetta cefalea post-puntura durale. Succede quando il rivestimento del midollo spinale (dura) viene accidentalmente punto. Questa cefalea in genere passa con il tempo, ma è possibile ricorrere a una procedura (il tappo ematico o “blood patch”) per sigillare il foro. Consiste nel prelevare un piccolo campione di sangue e iniettarlo nello spazio epidurale. Quando il sangue coagula, il foro viene tappato e la cefalea sparisce. Si tratta di una rara complicanza dell’epidurale. Le probabilità che avvengano vanno da 1 a 100 a 1 a 500.
• Infezione: Nelle settimane dopo un’epidurale nel sito dell’iniezione si potrebbe sviluppare un’infezione. L’infezione può portare allo sviluppo di un ascesso. Molto raramente, l’ascesso si può formare nello spazio epidurale. Ciò può danneggiare i nervi, portando anche a perdita completa dei movimenti della metà inferiore del corpo (paraplegia).
• Ematoma epidurale: L’ematoma è una rarissima complicanza dell’epidurale. Consiste in una raccolta di sangue che si sviluppa dopo la rottura della parete di un vaso sanguigno. Se vengono punte le vene all’interno dello spazio epidurale, ci possono essere una raccolta di sangue e lo sviluppo di un ematoma, che può comprimere il midollo spinale. Del tutto occasionalmente, ciò può indurre danni neurologici, come la paraplegia.

Altre complicanze, per quanto rare, dell’epidurale sono:

• convulsioni,
• difficoltà respiratorie,
• danni ai nervi,
• morte.

La letteratura conferma il fatto che le complicanze gravi a seguito di epidurale sono rare. La stima più attendibile del rischio complessivo di danno permanente da epidurale durante il travaglio è tra 1 a 80.000 e 1 a 320.000.

Fonti e bibliografia

• NHS (Sollievo dal dolore durante il parto), licensed under the OGL
• NHS (Epidurale), licensed under the OGL