Disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD): cause, sintomi, cura

Cos’è la PSSD?

La disfunzione sessuale post-SSRI, spesso indicata con l’acronimo inglese PSSD (Post-SSRI sexual dysfunction), è una condizione caratterizzata da alterazioni persistenti della funzione sessuale che continuano o diventano evidenti dopo la sospensione di un antidepressivo che inibisce la ricaptazione della serotonina. È stata descritta soprattutto dopo l’uso di SSRI e SNRI.

La condizione è stata descritta per la prima volta nel 2006. La sua frequenza non è nota: gli studi disponibili non permettono di stimare con precisione quante persone sviluppino disturbi persistenti. La valutazione è resa difficile anche dal fatto che ansia, depressione, altre malattie e numerosi farmaci possono influenzare la sessualità.

I sintomi segnalati più spesso comprendono:

• riduzione del desiderio e dell’eccitazione sessuale,
• disfunzione erettile persistente,
• difficoltà di lubrificazione vaginale,
• orgasmo assente, debole o privo della consueta sensazione di piacere,
• riduzione della sensibilità dei genitali o di altre zone erogene.

Il meccanismo responsabile non è stato chiarito e non esiste ancora una cura specifica di efficacia dimostrata. Le informazioni di prodotto di SSRI e SNRI avvertono che, in alcuni casi, i disturbi sessuali possono continuare dopo l’interruzione del trattamento.

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Cosa sono i farmaci SSRI

Sebbene non siano gli unici medicinali associati a segnalazioni di disfunzione sessuale persistente, gli SSRI sono probabilmente i più noti e prescritti. Si tratta di farmaci antidepressivi che comprendono, per esempio:

• Citalopram (Elopram®, Seropram®, …)
• Escitalopram (Cipralex®, Entact®, …)
• Fluoxetina (Prozac®, Fluoxeren®, …)
• Fluvoxamina (Fevarin®, Maveral®, …)
• Paroxetina (Daparox®, Sereupin®, Seroxat®, …)
• Sertralina (Zoloft®, …).

Tra gli effetti indesiderati noti di questi farmaci sono compresi quelli legati alla funzione sessuale, tra cui:

• disfunzione erettile,
• difficoltà di lubrificazione e secchezza vaginale,
• ritardo o incapacità di raggiungere l’orgasmo,
• riduzione del desiderio sessuale,
• disturbi dell’eiaculazione.

La presenza di effetti sessuali durante la terapia non significa necessariamente che si svilupperà una PSSD. Nella maggior parte delle persone i disturbi migliorano dopo la modifica o la conclusione del trattamento, mentre in una quota non definita possono persistere. La diagnosi di PSSD richiede una valutazione clinica e l’esclusione di altre possibili cause.

Altri farmaci responsabili

Segnalazioni di disfunzione sessuale persistente sono state associate anche agli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, o SNRI, tra cui:

• Venlafaxina (Efexor®, …)
• Desvenlafaxina (Favilex®, …)
• Duloxetina (Cymbalta®, Xeristar®, …)
• Milnacipran.

Per altri antidepressivi e medicinali sono stati pubblicati casi o ipotesi, ma le evidenze sono insufficienti per attribuire loro con sicurezza la PSSD. Farmaci come vortioxetina, mirtazapina e bupropione appartengono inoltre a classi farmacologiche differenti e non devono essere considerati automaticamente equivalenti agli SSRI o agli SNRI.

Cause

Le cause della sindrome post-SSRI non sono note e non sono stati identificati fattori capaci di prevedere in modo affidabile chi la svilupperà. Non è chiaro se il rischio dipenda dalla dose, dalla durata della terapia, dall’età o dalla presenza di effetti sessuali durante il trattamento.

Gli effetti indesiderati degli SSRI sulla sessualità sono ben conosciuti e si sovrappongono in parte a quelli della PSSD. Non è tuttavia dimostrato che i meccanismi responsabili degli effetti comparsi durante la terapia siano gli stessi che mantengono i sintomi dopo la sospensione.

Tra le ipotesi oggetto di ricerca sono state proposte:

• alterazioni persistenti nella trasmissione della serotonina e di altri neurotrasmettitori coinvolti nel desiderio e nel piacere,
• modificazioni della sensibilità dei circuiti nervosi centrali e periferici,
• alterazioni dei neurosteroidi e della regolazione ormonale,
• modificazioni epigenetiche, cioè cambiamenti nel modo in cui alcuni geni vengono espressi.

Nessuna di queste ipotesi è stata confermata come causa unica della condizione e non esiste al momento un biomarcatore specifico.

Vale infine la pena di sottolineare che alcuni SSRI sono prescritti al di fuori delle indicazioni autorizzate come trattamento dell’eiaculazione precoce, mentre la dapoxetina appartiene alla stessa categoria ed è autorizzata con questa specifica indicazione perché caratterizzata da una breve durata d’azione.

Sintomi

Secondo i criteri clinici proposti, ma non ancora universalmente validati, la diagnosi richiede una precedente esposizione a un farmaco che inibisce la ricaptazione della serotonina e la comparsa di un cambiamento persistente della funzione o della sensibilità sessuale dopo la sua sospensione. Nei criteri proposti i sintomi devono durare almeno tre mesi dopo l’ultima dose e non devono essere spiegati meglio da condizioni presenti prima del trattamento o da altre cause.

Lo spettro dei sintomi è variabile e persone diverse possono manifestare combinazioni e livelli di gravità differenti:

• Sintomi della sfera genito-sessuale
  • Disfunzione erettile
  • Riduzione o perdita delle erezioni spontanee e notturne
  • Perdita o riduzione della lubrificazione vaginale
  • Intorpidimento o ridotta sensibilità dei genitali
  • Orgasmo assente, debole o privo della consueta sensazione di piacere
  • Ritardo, difficoltà o assenza dell’eiaculazione
  • Calo del desiderio sessuale
  • Ridotta capacità di eccitarsi o di rispondere agli stimoli sessuali
• Altri sintomi segnalati
  • Ridotta capacità di provare piacere, chiamata anedonia
  • Ottundimento emotivo
  • Difficoltà di concentrazione o sensazione di annebbiamento mentale
  • Disturbi della memoria
  • Depersonalizzazione o derealizzazione

I sintomi non sessuali non sono specifici della PSSD e possono dipendere dalla depressione, dall’ansia, dalla sospensione dell’antidepressivo o da altre condizioni. Devono quindi essere valutati separatamente. Anche l’andamento è variabile: alcune persone riferiscono sintomi costanti, altre periodi di miglioramento alternati a ricadute.

Diagnosi

La diagnosi di PSSD è clinica: non esistono un esame del sangue, un test strumentale o un biomarcatore capaci di confermarla. Il medico valuta la relazione temporale tra l’assunzione dell’antidepressivo e i disturbi, confronta la funzione sessuale prima, durante e dopo il trattamento ed esclude spiegazioni alternative.

La visita inizia in genere con un’anamnesi dettagliata, che comprende:

• nome, dose e durata dei farmaci assunti, comprese eventuali variazioni e modalità di sospensione;
• data di comparsa dei sintomi e loro andamento dopo l’ultima dose;
• funzione sessuale precedente alla terapia, inclusi desiderio, eccitazione, sensibilità genitale, orgasmo, erezione, eiaculazione e lubrificazione;
• presenza e andamento di depressione, ansia o altri disturbi psichici;
• malattie endocrine, metaboliche, neurologiche, vascolari, ginecologiche o urologiche;
• uso di altri medicinali, sostanze, alcol o prodotti integratori che possano influire sulla sessualità;
• eventuali fattori relazionali, dolore, menopausa, gravidanza o periodo successivo al parto.

Questionari validati sulla funzione sessuale possono aiutare a descrivere e monitorare i disturbi, ma non sono sufficienti da soli per formulare la diagnosi.

L’esame obiettivo viene adattato ai sintomi. Può comprendere la valutazione generale, cardiovascolare, neurologica, endocrina e, quando indicato, genitale. Una riduzione della sensibilità dei genitali è un elemento particolarmente suggestivo nei criteri clinici proposti, ma la sua presenza non basta a confermare la PSSD e la sua assenza non consente sempre di escludere altre disfunzioni sessuali correlate ai farmaci.

Esami utili

Gli esami vengono scelti in base alla storia clinica e non è necessario prescrivere a tutti un pannello esteso. In casi selezionati il medico può richiedere:

• glicemia o emoglobina glicata, per cercare diabete o alterazioni metaboliche;
• funzionalità tiroidea;
• prolattina;
• testosterone totale al mattino negli uomini con calo del desiderio, disfunzione erettile o segni di ipogonadismo, con eventuale conferma e approfondimento se il risultato è basso;
• altri esami ormonali nelle donne solo quando sintomi, irregolarità mestruali, menopausa o altre condizioni lo rendano opportuno.

Ecografie, ecocolordoppler penieno, valutazioni neurofisiologiche, imaging e test specialistici non sono esami di routine. Possono essere indicati dall’andrologo, dall’urologo, dal ginecologo o dal neurologo quando si sospettano malattie vascolari, neurologiche o anatomiche.

Diagnosi differenziale

Prima di concludere per una PSSD è importante considerare altre cause frequenti di disfunzione sessuale, tra cui:

• depressione o ansia ancora attive o ricomparse;
• sintomi da sospensione dell’antidepressivo;
• diabete, malattie tiroidee, iperprolattinemia o carenza di testosterone;
• menopausa e sindrome genitourinaria della menopausa;
• malattie neurologiche, vascolari, ginecologiche o urologiche;
• effetti di altri farmaci, come alcuni antipsicotici, antipertensivi, oppioidi o trattamenti ormonali;
• dolore, difficoltà relazionali, stress, alcol e sostanze.

Attribuire automaticamente il problema a una causa psicologica è scorretto, ma lo è anche considerare ogni disturbo comparso dopo un antidepressivo come PSSD. Se i sintomi sono persistenti o compromettono significativamente la qualità di vita è indicata una valutazione specialistica in medicina sessuale, andrologia, urologia o ginecologia, coordinata quando necessario con lo psichiatra.

Quanto dura? Si può guarire?

La durata della sindrome è molto variabile e la sua storia naturale non è ancora definita. Sono descritti miglioramenti spontanei dopo mesi, ma anche sintomi che persistono per anni. Non esistono dati sufficienti per prevedere l’evoluzione nel singolo paziente, né per stabilire con precisione la probabilità o i tempi di guarigione. La persistenza dei sintomi non significa tuttavia che un miglioramento sia impossibile.

Cura

Gli obiettivi del trattamento sono ridurre i sintomi, proteggere la salute mentale e relazionale, individuare eventuali cause curabili associate e monitorare nel tempo l’evoluzione. Non esiste attualmente una terapia specifica capace di guarire la PSSD con efficacia dimostrata. La gestione deve quindi essere personalizzata e può coinvolgere medico di famiglia, psichiatra e specialisti della salute sessuale.

Chi sta ancora assumendo un antidepressivo non dovrebbe ridurne la dose o sospenderlo autonomamente. Un’interruzione brusca può provocare sintomi da sospensione e favorire la ricomparsa del disturbo per cui il farmaco era stato prescritto. Eventuali modifiche devono essere concordate con il medico e, quando opportuno, attuate gradualmente.

Correzione delle cause associate

Il primo passo consiste nel trattare eventuali condizioni che possono contribuire ai disturbi, come diabete, malattie tiroidee, menopausa, iperprolattinemia, ipogonadismo, dolore genitale o depressione ancora attiva. La correzione di questi problemi può migliorare la funzione sessuale, ma non rappresenta una cura specifica della PSSD.

Il testosterone o altri ormoni devono essere prescritti soltanto in presenza di una carenza documentata e dopo un’adeguata valutazione. Un trattamento ormonale empirico, con valori normali, non ha dimostrato di curare la PSSD e può causare effetti indesiderati.

Trattamento dei sintomi

Per la disfunzione erettile il medico può valutare gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, come sildenafil o tadalafil. Questi farmaci possono facilitare l’erezione in risposta alla stimolazione sessuale, ma non agiscono necessariamente sul desiderio, sulla sensibilità genitale o sul piacere orgasmico. Possono provocare mal di testa, vampate, congestione nasale e disturbi digestivi. Sono controindicati insieme ai nitrati e richiedono cautela in presenza di alcune malattie cardiovascolari.

Per la secchezza vaginale possono essere utili lubrificanti vaginali durante i rapporti e idratanti vaginali usati regolarmente. In caso di sindrome genitourinaria della menopausa il ginecologo può valutare terapie locali specifiche, che trattano la componente menopausale ma non la PSSD in sé.

La fisioterapia del pavimento pelvico può essere indicata quando sono presenti dolore, contrattura muscolare o una disfunzione documentata. Non è invece un trattamento generale della PSSD.

Per la perdita di sensibilità genitale, il calo del desiderio e l’orgasmo ridotto o assente non sono disponibili farmaci con efficacia specifica dimostrata. Una consulenza sessuologica o una terapia psicosessuale può aiutare a gestire ansia, frustrazione, cambiamenti nella relazione e adattamento ai sintomi. Questo sostegno non implica che la condizione sia immaginaria o esclusivamente psicologica e non garantisce il recupero della sensibilità.

Trattamenti non dimostrati

Bupropione, buspirone e altri farmaci sono stati studiati soprattutto per le disfunzioni sessuali che compaiono mentre l’antidepressivo viene ancora assunto. Non esistono prove solide che siano efficaci nella PSSD persistente dopo la sospensione. Anche la reintroduzione di un SSRI non è una terapia standard e potrebbe peggiorare i disturbi o esporre nuovamente agli effetti indesiderati.

Integratori, sostanze dopaminergiche, ormoni senza una carenza documentata, trattamenti laser, elettrostimolazione e altri approcci proposti online non dispongono di prove sufficienti di efficacia e sicurezza. Alcuni possono interagire con i farmaci o causare effetti avversi importanti. Non dovrebbero essere utilizzati senza una valutazione medica e non devono sostituire le cure necessarie.

Stile di vita

Attività fisica regolare, sonno adeguato, alimentazione equilibrata, riduzione dell’alcol, sospensione del fumo ed evitamento di sostanze possono sostenere la salute cardiovascolare, metabolica e psicologica. Possono quindi favorire il benessere sessuale generale, ma non è dimostrato che curino direttamente la PSSD. È utile evitare diete estreme, digiuni o programmi di integrazione non controllati.

Controlli e supporto

Il follow-up serve a monitorare i cambiamenti dei sintomi, rivalutare la salute mentale e verificare benefici ed effetti indesiderati dei trattamenti sintomatici. La sospetta reazione avversa può inoltre essere segnalata al sistema di farmacovigilanza con l’aiuto del medico o del farmacista.

È opportuno rivolgersi al medico quando i disturbi persistono dopo la sospensione dell’antidepressivo, provocano dolore, compromettono la relazione o causano forte sofferenza emotiva. In presenza di pensieri autolesivi o suicidari è necessario chiedere immediatamente aiuto ai servizi di emergenza o a un professionista sanitario.

Fonti e bibliografia

• Wikipedia EN