Introduzione
Il termine croup indica un quadro clinico che colpisce prevalentemente i bambini di età inferiore ai sei anni e che è caratterizzato da un’infiammazione a livello della laringe, in particolare nella sua porzione inferiore (laringite ipoglottica).
La laringite ipoglottica è una malattia infettiva causata da agenti patogeni che vengono trasmessi per via aerea ed è nella maggior parte dei casi di origine virale; un tempo la causa principale del croup era rappresentata dalla difterite, infezione ad oggi pressoché scomparsa grazie alla vaccinazione anti-difterica.
Il croup si manifesta con:
- difficoltà respiratoria,
- stridore laringeo,
- tosse secca, soprattutto notturna,
- sintomi di accompagnamento come febbre, congestione nasale e raucedine.
La diagnosi è abbastanza semplice e si basa sull’analisi dei sintomi presentati dal bambino; il trattamento varia a seconda della gravità della sintomatologia, ma solitamente risulta essere sufficiente la somministrazione di farmaci corticosteroidei in grado di dare sollievo all’edema laringeo e permettere così il miglioramento della funzione respiratoria.
La malattia è di per sé autolimitante e si arriva comunemente alla remissione nel giro di qualche giorno.
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Cause
Il croup è una delle cause più frequenti di difficoltà respiratoria nei bambini; è particolarmente comune al di sotto dei sei anni di età e ne risultano essere leggermente più colpiti i maschi rispetto alle femmine.
Questa condizione presenta una forte correlazione con la diffusione delle infezioni di virus parainfluenzali all’interno della comunità, non sorprende quindi che il periodo dell’anno di maggior incidenza della patologia sia quello dei mesi freddi (autunno e inverno), anche se è possibile che si sviluppino casi durante tutto l’arco dell’anno.
La causa principale del croup un tempo era rappresentata dalla difterite, una malattia contagiosa causata da un batterio, il Corynebacterium diphtheriae, oggi quasi scomparsa grazie alla vaccinazione obbligatoria che viene eseguita nella prima infanzia.
Attualmente gli agenti maggiormente responsabili dell’insorgenza del croup sono di origine virale e i principali sono:
- virus parainfluenzali, responsabili del 75% dei casi,
- virus influenzali,
- adenovirus,
- virus respiratorio sinciziale,
- metapneumovirus.
Questi virus vengono trasmessi per via aerea e, come avviene per i comuni raffreddori, ci si infetta tramite il contatto con goccioline prodotte da parte dei soggetti contagiosi durante
- starnuti,
- colpi di tosse,
- fonazione (parlando).
Queste goccioline, che contengono i microorganismi patogeni, vengono espulse nell’aria per una distanza di 1-2 metri e possono depositarsi sulla congiuntiva dell’occhio o sulle mucose nasali e della bocca e provocare così la trasmissione della patologia. Il contagio è facilitato dalla permanenza in ambienti chiusi ed affollati.
Sintomi
La caratteristica fondamentale di questa patologia è la presenza di un edema (gonfiore) molto consistente che si sviluppa nelle strutture delle prime vie respiratorie: i tessuti che compongono la laringe si gonfiano a causa dell’aumentata quantità di liquidi che vengono richiamati dall’infiammazione e questo comporta un restringimento delle prime vie aeree che determina un ostocolo al passaggio dell’aria al loro interno, fino ad una vera e propria ostruzione.
Per vincere questo restringimento il piccolo paziente è costretto a produrre sforzi respiratori superiori alla norma e il passaggio dell’aria all’interno di uno spazio ristretto dà origine al rumore caratteristico (stridore laringeo) della patologia.
La difficoltà respiratoria si accompagna ad una tosse secca, molto fastidiosa e prevalentemente notturna, che per le sue caratteristiche e la sua intensità viene definita tosse abbaiante. Possono infine essere presenti altri sintomi di accompagnamento sistemici (febbre, congestione nasale e raucedine).
A causa della maggiore pressione che dev’essere sviluppata per far passare l’aria in uno spazio ristretto e permettere la sua entrata nei polmoni, è possibile osservare durante la respirazione delle alterazioni della parete toracica, in forma di retrazione degli spazi intercostali e del giugulo, con il risultato che la gabbia toracica e le coste appaio più evidenti all’osservazione esterna.
Ricapitolando, i sintomi principali del croup sono:
- difficoltà respiratorie,
- stridore laringeo,
- tosse secca, abbaiante, soprattutto notturna,
- febbre,
- congestione nasale,
- raucedine,
- retrazione degli spazi intercostali e del giugulo.
Nonostante la maggior parte dei bambini affetti da croup sviluppi una malattia in forma lieve e di breve durata, questa patologia causa generalmente non poca preoccupazione nei genitori. Le manifestazioni risultano essere infatti piuttosto eclatanti: il piccolo piange ed appare
- agitato,
- sofferente,
e il carattere della tosse, oltre che l’intensità dello stridore causato dall’aria al passaggio all’interno delle vie respiratorie ostruite, fa percepire l’importanza della difficoltà respiratoria.
Prognosi
Il croup di origine virale è solitamente una malattia autolimitante, ma può raggiungere anche livelli di gravità piuttosto elevati a causa dell’ostruzione respiratoria; è quindi importante, qualora si noti la presenza dei sintomi, rivolgersi al medico al fine di mettere in atto la terapia più opportuna. Se l’ostruzione delle vie aeree è grave e non viene trattata è infatti possibile che la malattia provochi addirittura la morte per insufficienza respiratoria.
Nonostante esista la possibilità che si verifichino queste conseguenza drammatiche, la maggior parte dei bambini affetti da croup sviluppa una forma lieve e la letalità di questa malattia risulta essere estremamente rara.
La sovrainfezione batterica è una possibile complicanza della laringite ipoglottica; in seguito all’infiammazione delle prime vie aeree il sistema respiratorio del bambino risulta essere compromesso e si possono sviluppare successivi o concomitanti quadri di tracheite e polmonite.
Diagnosi
La diagnosi di croup è eminentemente clinica, il che significa che il medico la formula basandosi sulla storia del bambino e sui segni osservati durante l’esame obiettivo, senza la necessità di test complessi nella maggior parte dei casi.
Valutazione dei segni clinici
Il pediatra valuta la triade classica: tosse abbaiante, stridore inspiratorio (un suono acuto e sussultante durante l’inspirazione) e raucedine. È fondamentale stabilire il grado di compromissione respiratoria osservando se sono presenti rientramenti della pelle sopra lo sterno o tra le costole (segni di fatica respiratoria).
Classificazione della gravità
Per guidare le decisioni terapeutiche, i medici utilizzano spesso scale di punteggio (come il Westley Score) che classificano il croup in:
- Lieve: tosse abbaiante occasionale, assenza di stridore a riposo.
- Moderato: tosse frequente, stridore facilmente udibile anche a riposo, lievi rientramenti toracici.
- Grave: stridore marcato, rientramenti toracici profondi, agitazione o affaticamento evidente.
- Insufficienza respiratoria imminente: il bambino appare letargico o cianotico (colorito bluastro), con una riduzione dei rumori respiratori.
Diagnosi differenziale
Il medico deve escludere altre condizioni che possono mimare il croup ma che richiedono interventi diversi, tra cui:
- L’epiglottite: una grave infezione batterica dell’epiglottide (ormai rara grazie ai vaccini) che si presenta con febbre alta, bava alla bocca e assenza di tosse abbaiante.
- L’inalazione di un corpo estraneo: sospettata se i sintomi compaiono improvvisamente durante il gioco o il pasto.
- L’ascesso retrofaringeo: caratterizzato da difficoltà a deglutire e dolore al collo.
Esami di approfondimento
Nella routine clinica, non sono necessari esami del sangue o radiografie. Tuttavia, se la diagnosi è incerta o il decorso atipico, può essere eseguita una radiografia del collo che potrebbe mostrare il caratteristico “segno del campanile” (un restringimento della trachea sotto la laringe). La pulsossimetria può essere utile per monitorare i livelli di ossigeno nei casi moderati o gravi.
Cura e terapia
L’obiettivo primario della terapia è ridurre l’edema delle vie aeree per facilitare la respirazione e prevenire l’insufficienza respiratoria. La gestione dipende strettamente dalla gravità dei sintomi.
Approccio terapeutico farmacologico
Il pilastro del trattamento moderno è rappresentato dai farmaci che agiscono rapidamente sull’infiammazione:
- Corticosteroidi: l’uso dei corticosteroidi (tipicamente il desametasone) è raccomandato per tutti i livelli di gravità, anche nei casi lievi. Una singola dose somministrata per via orale è generalmente efficace nel ridurre i sintomi entro poche ore, diminuendo la necessità di ricovero e il ricorso ad altre cure. In alcuni contesti può essere somministrato per via inalatoria (budesonide).
- Adrenalina nebulizzata: riservata ai casi moderati o gravi. Somministrata tramite aerosol, l’adrenalina provoca una rapida costrizione dei vasi sanguigni della mucosa laringea, riducendo il gonfiore quasi istantaneamente. Poiché l’effetto è temporaneo (circa 2 ore), il bambino deve essere monitorato attentamente per evitare l’effetto “rimbalzo” al termine dell’azione del farmaco.
- Supporto di ossigeno: l’ossigeno-terapia è necessaria solo se la saturazione di ossigeno scende sotto i livelli di sicurezza o se il bambino mostra segni di esaurimento respiratorio.
Gestione dei sintomi correlati
È fondamentale gestire la febbre e il malessere generale per ridurre lo stress del bambino, che potrebbe peggiorare la dinamica respiratoria:
- Il paracetamolo o l’ibuprofene sono indicati per abbassare la temperatura.
- È tassativamente vietato l’uso di aspirina nei bambini per il rischio di sviluppare la sindrome di Reye.
- Gli antibiotici sono inutili nel croup virale e vengono prescritti solo se si sospetta una sovrainfezione batterica o nel rarissimo caso di croup difterico.
Stile di vita e rimedi domestici
Nella maggior parte dei casi lievi, la gestione può avvenire a domicilio seguendo alcuni accorgimenti:
- Mantenere la calma: il pianto e l’agitazione aumentano la richiesta di ossigeno e restringono ulteriormente le vie aeree. Tranquillizzare il bambino, magari leggendo un libro o guardando un cartone animato, è una parte attiva della cura.
- Idratazione: offrire piccoli e frequenti sorsi di liquidi (acqua, latte, brodo) per evitare la disidratazione e mantenere fluide le secrezioni.
- Esposizione all’aria fresca: sebbene le prove scientifiche siano limitate, molti genitori riferiscono miglioramenti portando il bambino all’aria fresca della notte per pochi minuti (ben coperto); l’aria fredda può aiutare a ridurre il gonfiore delle mucose.
- Umidificazione: la classica pratica del vapore acqueo in bagno (vapore della doccia) è meno raccomandata oggi rispetto al passato, poiché non vi sono prove solide di efficacia superiore all’aria ambiente e comporta un rischio di ustioni accidentali.
Quando consultare il medico o recarsi in pronto soccorso
È necessario un intervento medico immediato se il bambino:
- Presenta stridore rumoroso anche quando è calmo e a riposo.
- Ha una evidente difficoltà a deglutire o perde bava dalla bocca.
- Manifesta rientramenti del torace molto profondi.
- Appare estremamente agitato, pallido, o al contrario molto abbattuto e difficile da svegliare.
Prevenzione
Come precedentemente accennato, la principale causa di croup nei secoli scorsi era rappresentata dalla difterite; questa malattia è stata quasi completamente eliminata nel mondo occidentale grazie alla vaccinazione obbligatoria che viene eseguita nella prima infanzia, solitamente insieme alle vaccinazioni antitetanica e antipertosse (vaccino trivalente).
La prima dose di vaccino viene somministrata a tre mesi di vita, a questa seguono poi dei richiami al quinto e all’undicesimo mese, a sei anni e nell’adolescenza. I successivi richiami in età adulta devono essere eseguiti ogni 10 anni.
L’incidenza mondiale della difterite ha subito un calo costante a partire dagli anni ottanta con un andamento che riflette la diffusione della copertura vaccinale. Purtroppo, negli ultimi anni, in Italia sono stati segnalati alcuni nuovi casi di difterite insorti in bambini non vaccinati.
La prevenzione del comune croup di origine virale consiste nell’osservazione delle normali norme di prevenzione delle sindromi parainfluenzali, come il cercare di tenere il bambino lontano da persone che si presentano raffreddate o con altri sintomi febbrili, e può agevolarsi della somministrazione del vaccino anti-influenzale.
Fonti e bibliografia
- Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison, Principi di Medicina Interna, IX edizione, Casa Editrice Ambrosiana, 2016.
- Moroni, Esposito, De Lalla. Malattie infettive, VII edizione, Masson, 2008.
- Calendario vaccinale del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale.
- G. Bartolozzi. Croup (parte prima) Medico e Bambino pagine elettroniche 2008; 11(4)
- Epicentro – Istituto Superiore di Sanità
