Stenosi uretrale: cause, sintomi e cura

Introduzione

La stenosi uretrale è una condizione caratterizzata da un restringimento dell’uretra, cioè del canale all’interno del pene che nel maschio è deputato a veicolare urina e sperma verso l’esterno.

Questa patologia, non particolarmente frequente, riconosce alla base diverse cause scatenanti (per la maggior parte infezioni batteriche o traumi) e risulta particolarmente invalidante per il paziente colpito; il sintomo più comune consiste in una difficoltà ad urinare che può, nel tempo, condurre a gravi complicanze.

La terapia è ad oggi basata sull’intervento chirurgico, che in assenza di complicazioni risulta generalmente risolutivo (nei pazienti più anziani non è purtroppo raro osservare recidive).

Richiami di anatomia

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L’uretra maschile è il canale attraverso cui sperma e urina sono veicolati verso l’esterno.

Questa struttura tubulare ha origine dalla vescica e termina, dopo aver attraversato la prostata, il perineo e il pene, in corrispondenza del meato uretrale situato sulla sommità del glande.

Si divide in due porzioni principali, che possono essere interessate da diversi tipi di stenosi e che richiederanno uno specifico trattamento chirurgico:

• l’uretra posteriore, anche detta “prostatica” perché attraversa la prostata;
• l’uretra anteriore, a sua volta suddivisibile nelle porzioni“bulbare” e “peniena”.

Cause

La stenosi uretrale si verifica quando l’uretra è interessata da un restringimento in un punto qualunque del suo percorso.

La conseguenza di questa alterazione è che il flusso di urina risulta ostacolato e chi ne è affetto lamenterà una difficoltà minzionale di grado variabile, ma direttamente proporone all’entità della massa (spesso costituita da tessuto cicatriziale) che occlude il canale uretrale.

Gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare il disturbo per ragioni essenzialmente anatomiche, legate alla maggior lunghezza dell’uretra; la condizione è possibile, ma rara in donne e neonati (dove si tratta essenzialmente di malformazioni congenite).

A determinare la stenosi dell’uretra è generalmente un processo infiammatorio cronico che sviluppare nel tempo una massa di tessuto cicatriziale.

Più in generale la stenosi uretrale può essere causata da:

• Traumi o infortuni in corrispondenza dell’uretra: per esempio cadute (principalmente da cicli, motocicli, cavalli) oppure operazioni chirurgiche effettuate sulle vie urinarie (vescica e prostata) o sui genitali; in questi casi si possono formare delle lesioni uretrali che successivamente si rimarginano, determinando la formazione di una massa di tessuto cicatriziale che può, nei casi più gravi, occludere completamente il canale.
• Infezioni: il tessuto cicatriziale può anche derivare da un’infezione patogena; ne sono un esempio la gonorrea e la clamidia (due malattie sessualmente trasmesse), ma anche infezioni determinate dall’uso prolungato di catetere urinario o stati infiammatori della prostata. Pur non causando sempre stenosi, in molti casi le infezioni possono aumentare notevolmente la suscettibilità per questa patologia.
• Difetti congeniti: anomalie del canale urinario presenti fin dalla nascita.
• Tumori: se localizzati all’uretra possono a loro volta diventare una (rara) causa di stenosi uretrale.

Nella maggior parte dei pazienti la causa rimane tuttavia conosciuta.

Sintomi

La stenosi uretrale si manifesta principalmente con:

• sensazione di ostacolo al passaggio delle urine durante la minzione,
• riduzione della portata e della forza del getto di urine,
• sensazione di incompleto svuotamento della vescica,
• necessità di urinare ripetutamente,
• gocciolamento al termine della minzione,
• bruciore durante la minzione,
• dolore nella regione soprapubica,
• sangue nelle urine.

Nei casi più gravi il paziente potrebbe presentare:

• improvvisa ritenzione urinaria con impossibilità a svuotare la vescica,
• reflusso vescica-uretere-rene,
• insufficienza renale.

Complicazioni

Se protratta, la stenosi uretrale potrebbe favorire la comparsa di:

• Attacchi di cistite e prostatiti: si manifestano con secrezioni dall’uretra, bruciore durante la minzione, dolore in corrispondenza della regione inguinale e soprapubica.
• Fistole: alcuni processi infettivi a partenza dall’uretra o dai tessuti periuretrali possono complicarsi e causare ascessi e fistole nella regione genitale; queste condizioni cliniche sono caratterizzate dalla presenza di tumefazioni ed edemi in regione scrotale o peniena, accompagnati spesso da dolore, fuoriuscita di pus e febbre. Si tratta di condizioni da trattare tempestivamente, in quanto potrebbero sfociare in pericolosi quadri di setticemia.
• Diverticoli uretrali: sono particolarmente frequenti in caso di malformazioni congenite dell’uretra o come conseguenza di interventi di chirurgia uretrale che abbiano comportato il cedimento della parete ricostruita; si manifestano con sgocciolamento di urina dopo la minzione, sintomi di falsa incontinenza urinaria e possono causare infezioni o determinare la formazione di calcoli uretrali.
• Calcoli in vescica o nell’uretra: si presentano come masse di consistenza dura che si formano nelle vie urinarie e provocano dolore, sanguinamento, infezioni, oppure ostacolano il flusso urinario.

Diagnosi

Il percorso diagnostico per la stenosi uretrale mira non solo a confermare la presenza del restringimento, ma soprattutto a definirne con precisione la lunghezza, la posizione esatta e il grado di coinvolgimento dei tessuti circostanti (spongiofibrosi). Una mappatura accurata è indispensabile per orientare il chirurgo verso la tecnica ricostruttiva più efficace.

L’iter clinico comprende generalmente i seguenti passaggi:

Valutazione clinica e screening iniziale

Il medico urologo raccoglie la storia clinica del paziente, indagando su traumi pregressi, manovre endoscopiche, cateterismi o infezioni sessualmente trasmissibili. L’esame obiettivo permette di valutare la presenza di cicatrici esterne o indurimenti lungo il decorso dell’uretra.

• Uroflussometria: è l’esame di screening iniziale più comune. Al paziente viene chiesto di urinare in un apposito strumento che misura la velocità del flusso. Un tracciato “piatto” o prolungato è fortemente indicativo di un’ostruzione, sebbene non permetta di distinguere tra stenosi uretrale e altre condizioni come l’ipertrofia prostatica.
• Valutazione del residuo post-minzionale: spesso eseguita tramite una rapida ecografia vescicale subito dopo la minzione, serve a verificare se la vescica si svuota completamente.

Imaging e mappatura della stenosi

Per pianificare l’intervento sono necessari esami radiologici specifici, considerati il “gold standard” diagnostico:

• Uretrografia retrograda e minzionale: rimane l’esame fondamentale. Prevede l’iniezione di un mezzo di contrasto radiopaco attraverso il meato urinario per visualizzare l’uretra anteriore, seguita da radiografie scattate durante la minzione per studiare l’uretra posteriore. Questo esame permette di definire la lunghezza e la sede del restringimento.
• Ecografia uretrale (Uretrosonografia): condotta con sonde ad alta risoluzione, è particolarmente utile per valutare l’entità della cicatrice (spongiofibrosi) che circonda l’uretra. Queste informazioni sono cruciali per decidere se procedere con una semplice incisione o con una ricostruzione più complessa.

Accertamenti endoscopici e di laboratorio

In alcuni casi, il quadro deve essere integrato da analisi dirette:

• Uretroscopia: consiste nell’introduzione di una sottile telecamera flessibile nell’uretra. Consente la visione diretta della stenosi e dello stato della mucosa. In caso di ostruzione completa, può essere necessario un accesso combinato (anche dalla vescica) per visualizzare entrambi i versanti della stenosi.
• Urinocoltura e tampone uretrale: fondamentali per escludere o trattare infezioni attive prima di procedere a qualsiasi manovra strumentale o chirurgica, riducendo il rischio di complicazioni post-operatorie.

Cura

L’obiettivo primario della terapia è il ripristino di un flusso urinario valido e duraturo, minimizzando il rischio di recidive. Poiché la stenosi uretrale è una condizione anatomica (una “cicatrice”), i farmaci hanno un ruolo limitato esclusivamente al controllo delle infezioni correlate. La risoluzione definitiva richiede quasi sempre un approccio chirurgico o endoscopico.

La scelta del trattamento dipende dalla lunghezza della stenosi, dalla sua localizzazione e dalla storia clinica del paziente (se si tratta di un primo episodio o di una recidiva).

Approcci mini-invasivi ed endoscopici

Queste tecniche sono spesso preferite come primo approccio per stenosi brevi (solitamente inferiori a 1-1,5 cm) e non complicate:

• Uretrotomia endoscopica: il chirurgo utilizza un endoscopio per raggiungere il restringimento e lo incide longitudinalmente con una lama (uretrotomia secondo Sachse) o con il laser. L’obiettivo è permettere alla ferita di guarire lasciando il canale più ampio. Sebbene sia un intervento rapido, il rischio di recidiva è significativo per stenosi lunghe o recidivanti.
• Dilatazione uretrale: consiste nell’allargamento progressivo del restringimento tramite l’inserimento di cateteri o sonde di calibro crescente. È una procedura che spesso richiede ripetizioni periodiche e viene oggi riservata a casi selezionati o come gestione palliativa in pazienti che non possono affrontare interventi maggiori.
• Palloncini medicati: una recente innovazione tecnologica prevede l’uso di palloncini da dilatazione rivestiti con farmaci (come il paclitaxel) che contrastano la proliferazione del tessuto cicatriziale, nel tentativo di ridurre le recidive dopo la dilatazione.

Chirurgia ricostruttiva (Uretroplastica)

L’uretroplastica rappresenta il trattamento definitivo con le più alte percentuali di successo a lungo termine (oltre l’80-90%). Viene eseguita in anestesia generale e si divide in due tipologie principali:

• Uretroplastica anastomotica: se la stenosi è molto breve, il tratto malato viene rimosso completamente e i due monconi di uretra sana vengono ricuciti tra loro.
• Uretroplastica di sostituzione: per stenosi più lunghe, l’uretra viene ampliata utilizzando un “innesto” di tessuto prelevato da altre parti del corpo. Il tessuto d’elezione oggi è la mucosa buccale (prelevata dall’interno della guancia), che presenta caratteristiche di resistenza e attecchimento ideali per l’ambiente urinario.

Stile di vita e gestione post-operatoria

Il successo della cura non dipende solo dall’intervento, ma anche da una corretta gestione post-operatoria:

• Idratazione: bere molta acqua aiuta a mantenere le urine diluite e a “lavare” naturalmente l’uretra.
• Gestione del catetere: dopo l’intervento è necessario mantenere un catetere vescicale per un periodo variabile (da pochi giorni a 3 settimane) per permettere ai tessuti di guarire senza il passaggio diretto dell’urina sulla sutura.
• Prevenzione: è fondamentale trattare tempestivamente eventuali infezioni urinare e adottare comportamenti responsabili per prevenire malattie sessualmente trasmesse, che rimangono tra le principali cause di nuove stenosi.

Fonti e bibliografia

• MSD
• Urology Care Foundation
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• Arch Esp Urol. 2016 Sep;69(7):416-22. [Diagnosis of urethral stenosis and follow-up after Urethroplasty]. Cogorno Wasylkowski L1, Ríos González E1, Martínez-Piñeiro Lorenzo L1.